Задачи для язвы желудка

1. ЯБЖ. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери.

2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.

3. У данного больного продолжающееся кровотечение из язвы. Показана экстренная операция. Больного из приемного отделения транспортировать в операционную. Установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение.

4. Больному показана экстренная операция: резекция желудка (пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и с длительным язвенным анамнезом).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больной И., 54 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа «кофейной гущи», черный жидкий стул. Считает себя больным в течение суток, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка, последние 2 года к врачам не обращался. Наследственность не отягощена. Объективно: Кожные покровы бледноватые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/65 мм рт ст, Ps 98/мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите заболевания, которые могут быть причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Какой метод исследования следует применить у больного для выявления источника кровотечения и состояния гемостаза?

4. Охарактеризуйте степени тяжести кровопотери.

5. Определите хирургическую тактику в зависимости от состояния гемостаза.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением?

2. Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.

3. Фиброгастродуоденоскопия.

4. — Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.

— Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.

— Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.

5. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В), рецидиве кровотечения – экстренная операция. В случае сосояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1IА,1IВ)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больной Р. 21 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Болен в течение 12 ч, когда после приема пищи возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. В прошлом году впервые выявлена язвенная болезнь ДПК. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по всему животу. Перистальтика отсутствует.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите виды перфорации.

3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить больному и в какой последовательности с учетом возможных вариантов перфорации язвы. Ожидаемые результаты.

4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный перитонит.

2. 1)В свободную брюшную полость; 2) прикрытая; 3)в местах, лишенных брюшинного покрова – малая и большая кривизна желудка, нисходящий отдел ДПК; 4) в сальниковую сумку – язва задней стенки ДПК.

3. -УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости- перитонит),

-Обзорная рентгенография органов брюшной полости (с целью выявления газа под куполом диафрагмы),

-ФГДС (позволяет определить наличие язвы, размер, локализацию, характер, перфоративное отверстие).

4. Больному показана экстренная операция – ушивание перфоративного отверстия. Санация и дренирование брюшной полости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной Р. 41 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту типа «кофейной гущи», слабость, головокружение. Болен в течение 8 ч, когда после приема пищи возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. Несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по правому боковому каналу. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты.

3. Назовите периоды клинического течения перфоративной язвы.

4. Назовите способы хирургического лечения перфоративной язвы.

5. Обоснуйте целесообразный объем операции у данного больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная перфорацией и кровотечением. Диффузный перитонит.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. ФГДС- язвенный дефект,перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы.

3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов.

4. Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии разлитого перитонита, у больных молодого возраста, или пожилого с наличием тяжелой сопутствующей патологии, резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с длительным язвенным анамнезом и частыми рецидивами, при сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, при повторной перфорации.

5. Больному показана резекция желудка, т.к. имеются два осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной О. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, тошноту, однократную рвоту. После ужина возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст, Ps 85/мин. Язык суховат, обложен налетом. Живот доскообразно напряжен, резко болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) положительные в эпигастрии.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Перечислите специальные методы исследования, которые необходимо провести данному больному.

4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного и укажите наиболее целесообразный объем операции.



Из представленных вариантов ответов выберите один.

1. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

а) боли натощак;
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли справа в эпигастрии;
д) изжога, кислая отрыжка.

2. У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились почти постоянные боли с иррадиацией в спину. Какое осложнение можно предположить:

а) стеноз привратника;
б) пенетрацию;
в) малигнизацию;
г) перфорацию;
д) демпинг-синдром.

3. Снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка наблюдается при:

а) хроническом антрум-гастрите;
б) хроническом атрофическом гастрите;
в) хроническом гипертрофическом гастрите;
г) синдроме Золлингера – Эллисона;
д) всех указанных формах.

4. Какой метод наиболее надежен для исключения малигнизации язвы желудка:

а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) кал на скрытую кровь;
г) желудочный сок с гистамином;
д) эндоскопия с биопсией.

5. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку тухлым яйцом, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного:

а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.

6. У больного жалобы на боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5–2 ч после еды и натощак. Этот симптом предположительно указывает на наличие:

а) хронического гастрита;
б) язвенной болезни желудка;
в) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
г) холецистита;
д) панкреатита.

7. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:

а) разрыва панкреатической кисты;
б) хронической застойной сердечной недостаточности;
в) внематочной беременности;
г) свинки;
д) острого панкреатита.

8. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:

а) лейкоцитоз;
б) уровень аминотрансфераз крови;
в) уровни амилазы крови и мочи;
г) уровень щелочной фосфатазы;
д) гипергликемия.

9. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена заставляют подозревать:

а) кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащие язвы желудка.

10. Синдром цитолиза выражен в наибольшей степени при:

а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) хроническом активном гепатите;
г) желчнокаменной болезни;
д) циррозе печени.

11. Только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия характерна для:

а) гемолитической желтухи;
б) печеночно-клеточной желтухи;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) нарушения захвата и связывания билирубина.

12. Повышение уровня прямого и непрямого билирубина наблюдается при:

а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) холедохолитиазе;
г) активном гепатите;
д) опухоли pancreas.

13. Наиболее характерным проявлением неспецифического язвенного колита является:

а) разлитая боль в животе;
б) жидкий стул;
в) частые кровянистые испражнения;
г) узловая эритема;
д) боли в суставах.

14. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:

а) язвенной болезни;
б) холелитиазе;
в) постгастрорезекционном синдроме;
г) хроническом колите;
д) лямблиозе.

15. Наиболее подверженными метастазированию при раке желудка являются:

а) регионарные лимфоузлы;
б) печень;
в) вирховская железа;
г) дугласово пространство;
д) легкие.

Ответы

1 – б. 2 – б. 3 – б. 4 – д. 5 – г. 6 – в. 7 – б. 8 – в. 9 – б. 10 – в. 11 – в. 12 – г. 13 – в. 14 – б. 15 – в.

ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больная С., 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером после потребления жирного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.

Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.

В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях, принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторном УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 нед.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела – 33 кг/м2), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского – Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты – 15100/мкл, п/я – 11%, с/я – 53%, лимфоциты – 19%, моноциты – 12%, эозинофилы – 5%, эритроциты – 4200 млн/мкл, гемоглобин – 121 г/л, тромбоциты – 290 000/мкл, СОЭ – 17 мм/ч. Билирубин общий – 2,6 мг/дл, прямой – 0,5 мг/дл. Фибриноген – 4,82 г/л. Общий белок – 82 г/л, альбумин – 5,6 г/л. АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 18 МЕ, g-ГТ – 160 МЕ, щелочная фосфатаза – 380 МЕ/л.

При эзофагогастродуоденоскопии – гастроэзофагеальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus – 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», ультразвуковой симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача № 2

Больной А., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20–30 мин после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30–40 мин после приема пищи, самостоятельно принимал дротаверин и алгелдрат/магния гидроксид с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия – в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза и лечения поступил в клинику.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эритроциты – 3750000, гемоглобин – 10,7 гр%, цв. пок. – 0,9, СОЭ – 15 мм/ч. При эзофагогастродуоденоскопии – пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. pН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.

Сформулируйте клинический диагноз.

Задача № 3

Больная И., 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыхания – 28/мин, пульс – 110 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура тела, возрос лейкоцитоз.

1. Ваш предварительный диагноз: а) острый очаговый панкреатит; б) острый катаральный холецистит; в) перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; г) острый флегмонозный холецистит; д) острый прободной холецистит.

2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: а) рвота желчью; б) боли в правом подреберье; в) пальпируемое дно желчного пузыря; г) мышечный дефанс в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является: а) компьютерная томография брюшной полости; б) ретроградная панкреатохолангиография; в) ультразвуковое исследование; г) в/в холецистохолангиография; д) лапароскопия.

4. Ваша тактика лечения: а) экстренная операция; б) массивная антибиотикотерапия; в) чрескожная санация желчного пузыря; г) комплексная инфузионная терапия; д) спазмолитическая терапия.

Ответы

Задача № 1. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения.

Задача № 2. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.

Задача № 3. 1 – г. 2 – б, г, д. 3 – в. 4 – а.