Противорецидивное лечение язвы желудка

Своеобразие и сложность этиологических факторов, обусловливающих развитие язвенной болезни, создает большие затруднения в составлении конкретной программы мероприятий, предупреждающих возникновение данного заболевания. Профилактика язвенной болезни должна проводиться по двум основным направлениям: организация оздоровительных мероприятий в области труда, быта, питания, психогигиены, физкультуры и спорта и организация системы лечебно-профилактических мероприятий по обслуживанию больных (А. А. Кривицкий, 1968). Наиболее качественно проводить диспансеризацию больных возможно лишь при наличии широкой сети специализированных гастроэнтерологических кабинетов в городских поликлиниках и центральных районных больницах. Первые такие кабинеты уже созданы в Ленинграде, на Украине (Черновцы, Донецк), в Эстонии.

Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием, и актуальной проблемой борьбы с ним служит профилактика рецидивов, которые наступают в 50—80% случаев. В части случаев ремиссия может быть длительной, но обычно даже в случаях полного заживления язвы и клинического выздоровления рецидивы возникают с промежутками от 3 месяцев до 1—2 лет (реже).

Среди причин рецидивов необходимо упомянуть физическое переутомление (подчас тяжелая работа или однократный подъем тяжестей), эмоциональные перегрузки, ночная работа, недостаточный сон, нарушения диеты, аллергические заболевания и интеркуррентные инфекции, прием ульцерогенных лекарств, употребление алкоголя, злостное курение. Определенное значение имеет и время года. Обычно действует несколько провоцирующих обострение факторов.

Какие же можно предложить мероприятия для профилактики рецидивов?

1.       Тщательное лечение первых проявлений язвенной болезни и обязательная диспансеризация с последующим активным наблюдением за больным.

Очевидно, большое значение имеют систематические (1 раз в 3—4 месяца) профилактические курсы одного из холинолитиков в сочетании с викалином или другими антацидами, на фоне строгой диеты в течение 2—3 недель. Эти курсы следует проводить даже при отсутствии болей и диспепсических расстройств. При возникновении обострения необходима госпитализация. У больных с четко выраженной сезонностью рецидивов за месяц до предполагаемой вспышки следует провести курс превентивной терапии. Эти курсы удлиняют сроки ремиссии, сокращают число дней нетрудоспособности, уменьшают тяжесть рецидивов.

Периодическая госпитализация, несомненно, удлиняет сроки последующей ремиссии.
2.       Создание спокойной обстановки вокруг больного, устранение отрицательных эмоций, травмирующих психику факторов.
3.       Следует добиваться перевода больных на более легкую работу, соблюдения нормального рабочего дня, с освобождением от дополнительных нагрузок, а также обеспечения 8-часового сна и одного дневного часа отдыха.
4.       Соблюдение режима питания с периодическими пищевыми «зигзагами», но строгим запрещением продуктов, раздражающих слизистую оболочку гастро-дуоденальной зоны (см. раздел о диете).
5.       Курение и алкоголь должны быть запрещены. Кофе и крепкий чай могут употребляться в ограниченных количествах.
6.       Ограничение ульцерогенных лекарств (бутадион, аспирин, резерпин, антикоагулянты).
7.       Необходимо активно бороться с аллергическими и интеркуррентными заболеваниями.
8.       Необходимо добиваться понимания со стороны больного в отношении природы, течения и характера «своего» заболевания и значения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

Показателями эффективности курсов профилактического лечения являются: общее число дней нетрудоспособности в год по язвенной болезни, количество обострений, их длительность и среднее количество дней нетрудоспособности одного человека.

Л. Ф. Кимлач и Р. И. Спазинецкая (1968) установили, что при отсутствии профилактических курсов обострения заболевания имели место у 38%, а после их широкого внедрения в амбулаторную практику — только у 22,4% больных. По их данным, заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди рабочих в расчете на 100 человек в 1962 г. (до профилактических курсов лечения) составила 2,5 наблюдения и 41 день нетрудоспособности, а в 1967 г. — 1,5 и 25,3 дня. В 1961 г. процент инвалидизации в связи с язвенной болезнью был равен 2,8, а в 1967 г. — 0,9.

Е. И. Самсон (1970) считает необходимым проводить профилактическое лечение больных язвенной болезнью в течение 5 лет, причем в первые 2 года лечение должно быть пролонгированным, подчас беспрерывным, а в последующие 3 года при отсутствии выраженных рецидивов профилактические курсы проводятся 2 раза в год в течение 1,5—2 месяцев, обычно весной и осенью. При тяжелых обострениях заболевания показана повторная госпитализация.

Приведенные материалы со всей очевидностью свидетельствуют о большой пользе профилактических курсов терапии как в лечебном, так и социальном аспекте.

Широкое проведение активных профилактических мероприятий может реально способствовать снижению заболеваемости и предупреждению ранней инвалидизации больших контингентов населения.

Рецидив язвенной болезни означает повторение болезни во всех
ее характерных клинических, рентгенологических, эндоскопических, лабораторных
проявлениях (боли в подложечной области, диспепсические явления, нарушенная
эвакуация, формирование язвенного дефекта слизистой оболочки и, наконец, сама
язва — «ниша» — в гастродуоденальной зоне). Причем в основе рецидива язвенной
болезни лежат те же механизмы, которые определяют сущность и клиническую картину
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. центральные (нервные
и гормональные) и местные (моторика, кислотно-пептический фактор желудочного
сока, состояние слизистого барьера, кровообращение желудка, пищеварительные
гормоны и т. д.).

Разница между первичным и повторным проявлением язвенной болезни состоит в
том, что при каждом новом рецидиве в патологический процесс вовлекается все
большая система органов и тканей, определяющих всю тяжесть течения заболевания,
т. е, осложнения, которые сопровождают язвенную болезнь и нередко обусловливают
плохой прогноз.

Таким образом, рецидив — это не просто повторение клинической картины
язвенной болезни, а проявление ее в новом качестве, не выгодном для больного
человека.

Причинами возникновения язвенной болезни, ее рецидивов являются конфликтные
ситуации как в семье, так и на работе; длительное проживание на магистралях с
интенсивным движением; профессии, связанные с интенсивным трудом, переезды из
других краев, областей и сел; частые и длительные командировки; травмы
центральной нервной системы; нарушение режима и ритма питания, поспешность в
еде; нарушение качественной стороны питания (речь идет об избыточном
употреблении углеводов, жиров, особенно животного происхождения); вредные
привычки (чрезмерное курение, злоупотребление алкогольными напитками и др.).
Понятно, что учет всех этих факторов имеет большое значение при разработке
планов лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению возникновения
язвенной болезни и ее рецидивов.

Когда речь идет о противорецидивном лечении язвенной
болезни, то имеется в виду не лечение язвенной болезни, а выполнение
всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных против
возможного возникновения рецидива заболевания. Если у больного имеется
проявление язвенной болезни (характерные боли, диспепсические расстройства,
характерные моторно-секреторные нарушения, образование дефекта слизистой
оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки), то ему назначают не
противорецидивное лечение, а специфический противоязвенный курс лечения в
стационарных условиях.

Сложным и спорным остается вопрос — когда лучше проводить противорецидивное
лечение: в период «угрожаемый» (весна или осень) или же в период, предшествующий
возможному рецидиву?

Противорецидивное лечение больных язвенной болезнью следует проводить как в
межприступный период, так и в период наиболее вероятного рецидива заболевания.
Руководствуясь только сезонностью обострения заболевания, можно опоздать с
противорецидивным лечением, так как начало заболевания порой месяц на месяц не
приходится, и тогда уже речь пойдет не о противорецидивном лечении. Если же
проводить противорецидивные мероприятия только в межприступный период, то они
могут оказаться недостаточно эффективными, для предотвращения возможного
рецидива заболевания в «угрожаемом» периоде. Больным язвенной болезнью проводят
длительное противорецидивное лечение (не менее 5 лет после последнего
обострения). Особенно это касается больных, у которых имеется склонность к
ежегодным обострениям. А объем проводимых противорецидивных мероприятии будет
разным в межприступном периоде и в «угрожаемом» (весна, осень).

При наступлении ремиссии язвенной болезни, когда отсутствуют все проявления
заболевания, нет необходимости в постельном режиме, диетических «первых столах»,
приеме седативных, снотворных средств, парентеральном введении витаминов. Это
было бы тягостным для больного, точнее практически здорового человека. В этот
период надо наряду с эпизодическим приемом успокаивающих средств (в зависимости
от ситуации), щелочей, спазмолитиков находиться на основном (рациональном)
режиме питания. Это может быть, как уже указывалось, общий стол с исключением
только тех продуктов и блюд, которые вызывают у больного обострение заболевания,
или диета
№ 5, особенно если имеются нарушения со стороны печени и желчевыделительной
системы, при сохранении принципа частых приемов пищи.

В период возможного рецидива заболевания рекомендуется:

• Сведение до минимума нервно-психической и физической травматизации как на
  работе, так и в условиях семьи; освобождение от работы в ночных сменах и от
  командировок.
• Строгое соблюдение полупостельного режима или пребывание больного в
  специализированных ночных профилакториях, обеспечивающих больному психический
  и физический покой в течение свободного от работы времени (это время
  увеличивается в связи с пятидневным режимом работы).
• Строгое соблюдение диеты
  № 1 по М. И. Певзнеру. Возможны отклонения с учетом переносимости
  продуктов, наличия сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит,
  энтероколит) и степени выраженности основного заболевания — язвенной
  болезни.

Примерное меню на 1 день 

Основным видом противорецидивной терапии при ЯБ: является прерывистое (курсовое) медикаментозное лечение. Оно включает применение в полной дозе одного антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин, гастроцепин), нередко в сочетании с антацидом (гастал, альмагель и др.). При наличии в слизистой оболочке HP в терапию включают минимум 3 антибактериальных препарата (де-нол, трихопол, оксациллин, тетрациклин).

Отсутствие в процессе 3-4 нед. лечения эффекта заживления рубцевания язвы обязывает лечащего врача исключить аденокарциноматозную, пенетрирующую язву, каллезную язву и внести соответствующие коррективы в тактику лечения с возможным использованием трансэндоскопических воздействий на патологический процесс.

Одновременно с этим необходимо проанализировать:

• 1) дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращение курения и т. д.)
• 2) рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, включая возможную полипрогмазию.

По истечении 4 нед. лечения, если к этому времени не отмечено существенной положительной динамики язвенного процесса, необходимо пересмотреть схему лечения с возможной заменой препарата.

Отсутствие эффекта лечения, как уже отмечалось, может быть связано с нераспознанным синдромом Золлингера—Эллисона и др. патологическим процессом. Но есть определенная группа больных, особенно при наличии «гигантских язв», у которых не удается обнаружить причины безрезультатности 4- и даже 6-недельного лечения. При резистентности к тому или иному антисекреторному препарату следует провести замену, или увеличить дозу, или добавить цитопротективный препарат (сукральфат, цитотек), присоединить немедикаментозную терапию, например ГБО, иглорефлексотерапию и др.

При длительно нерубцующейся язве желудка, несмотря на интенсивное лечение, целесообразно повторить прицельную множественную биопсию и при отсутствии признаков малигнизации продолжить лечение, заменив лекарство, а лучше перейти на лечение омепразолом, сукральфатом или де-нолом в сочетании с трихополом и оксациллином.

Иногда назначают сеансы ГБО, местное лечение через эндоскоп (заклеивание язвенного дефекта специальными клеями, облучение лучами лазера и др.). При резистентности язвы к протмвоязвенной терапии необходимо не только проанализировать рациональность последней, но и выявить возможные факторы, сдерживающие рубцевание язвы, прием лекарственных средств по поводу других заболеваний, курение, недиагностированные сопутствующие заболевания (холелитиаз, хронический активный гепатит и цирроз печени, дисбактериоз, функциональная дуоденальная непроходимость и др.), исследовать биоптат слизистой оболочки антрального отдела желудка на наличие HP. При мучительной рвоте назначают мотилиум парентерально по 10-20 мг 3 раза в сутки или эглонил (внутримышечно по 20-100 мг 2 раза в сутки), гемодез (внутривенно 400 мл ежедневно) до исчезновения синдрома; проводится коррекция кислотноосновного состояния с введением электролитных растворов (Рингера—Локка, трисоль и др.). В лечении длительно незаживающих гастродуоденальных язв имеет распространение местное лечебное воздействие, в том числе пленкобразующими аэрозольными препаратами через эндоскоп.

В качестве местного лечения язвы используют также прицельные обкалывания периульцерозной зоны раствором новокаина, солкосерила и других средств. По данным большинства авторов, местное лечение гастродуоденальных язв ускоряет их заживление, причем язвы в желудке обычно рубцуются быстрее, чем в двенадцатиперстной кишке. Накопленный нами опыт свидетельствует, что значение этого метода в терапии рецидива ЯБ невелико, хотя в отдельных случаях местное лечение язв целесообразно.

Физиотерапевтические методы успешно дополняют диетотерапию и медикаментозное лечение при неосложненной ЯБ.

Назначают местные тепловые процедуры на подложечную область и правовое подреберье: аппликации парафина или озокерита температурой 46-480С в течение 30-40 мин., грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь) температуры 42-440С в течение 10-20 мин., через день, 8-10 процедур на курс лечения. Мы являемся сторонниками применения тепловых процедур только в фазе затухающего обострения ЯБ, так как убедительных доказательств их положительного влияния на темпы заживления язв нет.

Минеральные воды в виде ванн могут использоваться в комплексном лечении больных ЯБ. Седативный эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, температуры 36-370С.

Ванны с минеральной водой показаны больным ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения и при отсутствии у них осложнений.

Токи низкой частоты иногда находят применение по методике электросна в комплексном лечении больных ЯБ в фазе затухающего обострения процесса.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) оказывают анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшают крово- и лимфообращение в тканях и в связи с этим используются в комплексном лечении при обострении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Микроволновая терапия, в том числе дециметровые волны (ДМВ), отпускаются аппаратами «Волна-2» или «Ромашка», с локализацией воздействия на область эпигастрия.

При рецидивирующей ЯБ, длительно нерубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, оправдано применение в комплексной терапии ГБО.

ЯБ характеризуется рецидивирующим течением на протяжении многих лет. Отказ от курения, соблюдение режима и ритма питания, ограничение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, — все это содействует уменьшению числа обострении ЯБ.

Продолжительное лечение при ЯБ можно также проводить:

• 1) гастроцепином по 50 мг (2 табл. после ужина);
• 2) омепразолом (20 мг после ужина);
• 3) сукральфатом (вентером) по 1,0 г за 30 мин. до завтрака и перед сном.

Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 нед. до нескольких месяцев и даже лет.

Большое значение в реабилитации больных ЯБ имеет психотерапия (внушение уверенности в полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности, борьба с вредными привычками, психологическая подготовка к трудовой деятельности и т. д.). Больной должен соблюдать режим дня и питания.