Шишки при язве желудка

Воспалительная опухоль при язве желудка встречается нередко, это дальнейшая стадия развития каллезной язвы, обычно называемая клиницистами ulcus-tumor. Воспалительный инфильтрат связан с язвой. Кроме того, у этих больных всегда имеются обширные фибринозные наложения и на самой брюшине. Воспалительной опухоли всегда сопутствует лимфангоит и нередко увеличенные, плотные на ощупь лимфатические узлы, по внешнему виду напоминающие метастазы рака.

Гастроэнтерологи серьёзно изучают проблему язвы желудка.

Сама воспалительная опухоль очень массивная; она медленно увеличивается в размерах и чаще встречается у больных старше 50 лет. В анамнезе таких больных нередко устанавливается длительный период наличия каллезной язвы, поэтому, если опухоль прощупывается, то у клинициста создается уверенность, что у больного развился рак из язвы. У этих больных часто наблюдается ахилия или понижение кислотности, что вместе с типичной рентгеновской картиной и малой подвижностью опухоли, при отсутствии на этом участке перистальтики желудка, создает полную уверенность, что у больного карцинома желудка; таких ошибок сообщено в литературе большое количество.

Следовательно, распознать воспалительную опухоль на почве язвы желудка как таковую, основываясь на данных клиники, рентгенологического и лабораторного исследования, не только трудно, но часто и невозможно.

Диагноз воспалительной опухоли обычно ставится в момент самой операции, если опухоль округлой формы, не бугристая и со стороны брюшины явно преобладают воспалительные явления. Однако нередко установить природу такой опухоли не удается и при операции; поэтому окончательный диагноз можно поставить только на основании микроскопического исследования.

Многие хирурги, сообщая о воспалительных опухолях, подчеркивают, что на операции они признавали их за неоперабельный рак. Например, А. 3. Коздоба у 4 больных при пробной лапаротомии установил явный неоперабельный рак желудка; в дальнейшем же он наблюдал этих больных здоровыми на протяжении 4 лет, т. е. у больных была воспалительная опухоль. Я. В. Зильберберг сообщает о больной, которой при не операбельном раке было наложено соустье желудка с тощей кишкой, а через 9 лет при повторной лапаротомии был найден лишь рубец около привратника; от опухоли не осталось и следа. И. М. Флекель описывает больную, которая спустя 7 лет после пробной лапаротомии по поводу рака чувствовала себя вполне удовлетворительно.

Оценивая эти наблюдения, ясно, что хирурги при лапаротомии часто принимают воспалительную опухоль за не операбельный рак; эта опухоль, как оказывается, может полностью рассосаться, и больной после операции считает себя здоровым. Такие больные, согласно литературным данным, составляют до 7—8% всех больных, подвергнутых пробной лапаротомии по породу не операбельного рака. Следовательно, этот вопрос имеет исключительно большое практическое значение.

Однако возникает и другой вопрос, нельзя ли рассматривать таких больных как излечившихся от не операбельного рака под влиянием произведенной им обзорной лапаротомии, положительный эффект которой, например, так часто наблюдается при туберкулезном перитоните.

Для окончательного суждения необходим гистологический анализ кусочка опухоли, взятого при лапаротомии, и только при наличии доказанной микроскопически карциномы можно было бы считать, что действительно наступило выздоровление больного от рака. 

При воспалительных опухолях всегда имеется хронический гастрит, иногда занимающий большую площадь желудка; язва слизистой оболочки при такой опухоли не столь больших размеров, хотя иногда она имеет характер распадающейся язвы.

Воспалительные опухоли желудка на почве язвы представляют для хирургической клиники исключительный интерес, но ряд особенностей их, к сожалению, еще мало изучен.

Микроскопически такие опухоли имеют следующую картину: по окружности ее определяется хроническое воспаление; в основном опухоль состоит из гиалинизированной соединительной ткани, частью диффузно инфильтрированной лимфоцитами, плазмоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, эозинофилами и эпителиоидными клетками; местами имеются утолщения гомогенизированных пучков соединительной ткани; эластических волокон нет; кровеносные сосуды нередко тромбированы, просвет их резко сужен; иногда по ходу их имеются инфильтраты мелкими клетками; местами отмечаются очаги кровоизлияний; на месте дна пептической язвы обычная картина рубцово измененных тканей; в толще самой опухоли нет эпителия ни желудка, ни тонкой кишки.

Стало быть, при распознавании не операбельного рака желудка не так уже редко диагностика его оказывается избыточной. Этот факт говорит за то, что клиницисты должны шире ставить показания к обзорной лапаротомии при раке желудка даже у больных раком IV стадии, причем обязательно должны брать кусочек из опухоли или метастаз для микроскопического исследования. 

Лечение воспалительной опухоли может быть только хирургическим; если опухоль нельзя удалить, необходимо взять кусочек ее для микроскопического исследования уже в момент лапаротомии. Этот прием следует шире применять при любой обзорной лапаротомии.

При воспалительной опухоли вполне показана резекция желудка, если последняя технически возможна. Если оставить такую опухоль, в дальнейшем нельзя гарантировать от возможного развития рака из язвы.

Ряд терапевтов высказывается за консервативное лечение воспалительной опухоли. Это явно ошибочная позиция, так как без операции и биопсии диагноз такого заболевания всегда будет сомнительным.

Откуда вдруг?

Язвенная болезнь — не случайное «приобретение». По данным исследований, в 75 % случаев дефект в слизистой оболочке желудка формируется в результате инфицирования Helicobacter pylori. Эта спиралевидная бактерия прекрасно себя чувствует в кислой среде желудка и провоцирует воспалительные процессы. Ею заражена почти половина человечества, но подавляющему большинству инфекция не причиняет неприятностей. Лишь 20 % из них прочувствуют на своем организме все коварство хеликобактерии.

Еще одна распространенная причина язвенной болезни — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они нарушают проницаемость барьера слизистой оболочки желудка, которая становится беззащитна перед повреждающим действием соляной кислоты. По статистике, почти 30 % людей, вынужденных длительно принимать аспирин, ибупрофен, нимесулид, диклофенак и другие НПВП, становятся жертвами язвенной болезни желудка.

Определенную роль в развитии болезни играют курение, стресс или депрессия, анемия и некоторые другие, менее значительные факторы.

Эрадикация от слова «искоренение»

Гораздо проще спросить в ближайшей аптеке лекарство от боли в желудке, но оно вряд ли вам поможет, если у вас язва. Поэтому первым делом надо идти к врачу. Тем более, что схема лечения язвенной болезни непосредственно зависит от ее первопричин. Сразу после установки диагноза или во время гастроскопии, живописующей картину язвенного поражения желудка, проводится тест на Helicobacter pylori. Если результаты подтверждают инфицирование — а скорее всего, таки подтверждают, — пациенту показана эрадикационная терапия. В противном случае лечение язвы заключается лишь в блокировании выработки соляной кислоты.

Само название «эрадикация» дает исчерпывающую характеристику метода: с английского языка eradication переводится как «искоренение». Первую, самую простую схему эрадикационной терапии предложили еще первооткрыватели Helicobacter pylori австралийцы Джон Уоррен и Барри Маршалл в 80-х годах прошлого века. Она включала всего два лекарства: соль висмута и метронидазол. Чуть позже появилась тройная, а потом и четверная терапия язвенной болезни. Они-то и стали «золотым стандартом» в ее лечении.

Лекарства при лечении язвы желудка: что и зачем?

Схема эрадикационной терапии содержит препараты двух или трех фармакологических групп.

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они быстро и очень эффективно подавляют секрецию соляной кислоты. В течение 12 часов после приема лекарства pH в желудке гарантированно не упадет ниже 4. Этого вполне достаточно для создания благоприятных условий, позволяющих слизистой начать восстановительные работы.
   
   К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум). Несмотря на ощутимую разницу в цене между некоторыми представителями группы, считается, что все они одинаково эффективны.
2. Антибиотики. Антибактериальные препараты — основа эрадикационной терапии. На хитроумную бактерию, способную выживать в активно-кислотных условиях, действуют всего несколько лекарств. Среди них амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид).
   
   В связи с широким применением эрадикационной терапии врачи в последние годы начали отмечать рост штаммов хеликобактерной инфекции, устойчивых к кларитромицину. Если инфекция относится к разряду особо «злостных» и не поддается стандартной терапии, в схему лечения могут вводить левофлоксацин.
3. Противомикробные препараты. Лекарства с противомикробными свойствами, в отличие от антибиотиков, активны в отношении не только бактерий, но и некоторых других микроорганизмов, в частности простейших. В качестве противомикробных средств используются два препарата: метронидазол и орнидазол. Они разрушают спиралевидную структуру ДНК бактерии, и та погибает.
4. Препараты висмута. Висмут оказывает бактерицидное действие, нарушая целостность клеточной стенки Helicobacter pylori. Традиционный препарат висмута, которому уже на протяжении нескольких десятилетий нет альтернативы, — висмута трикалия дицитрат (Де-Нол).

Сила — в комбинации

Несмотря на эффективность каждого препарата в борьбе с хеликобактерией, поодиночке положительного результата не добиться. Чтобы побороть микроб, нужно нанести точный целенаправленный удар сразу с нескольких сторон. В современной гастроэнтерологии применяются несколько схем эрадикационной терапии.

1. Терапия первой линии (т.е. назначаемая в первую очередь) включает ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин и рассчитана на 7–10 дней лечения. Эффективность этой комбинации не превышает 75 %.
2. Терапия второй линии назначается, если первый курс не увенчался успехом. В таком случае кларитромицин меняют на тетрациклин. Четверная терапия состоит из ИПП, метронидазола или амоксициллина, тетрациклина и препарата висмута, которые нужно принимать 2 недели. После таких лекарственных нагрузок хеликобактерия погибает уже у 93 % больных.

Тем немногим пациентам, у которых микробы выживают и на этот раз, придется подвергнуться действию «терапии спасения», чаще всего содержащей левофлоксацин. Когда хеликобактерии погибают, язвенное поражение в слизистой желудка быстро заживает, часто не оставляя и следа.

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении язвенной болезни, — замена одного препарата из схемы другим, пусть даже из той же группы. Единственное исключение составляют ингибиторы протонной помпы.

Жизнь после язвы

Спустя несколько недель после окончания курса лечения проводится повторная гастроскопия и анализ на хеликобактерную инфекцию. Если выматывающее душу, а заодно и желудочно-кишечный тракт исследование подтверждает исцеление, можно почти забыть о своей язвенной болезни. Почему почти?

Потому что людям, которые победили язву желудка, на протяжении всей жизни нужно с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты. В идеале их применяют только «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы — они дополнительно защищают желудок. К счастью, это все ограничения, которые могут напомнить о болезни, еще каких-то тридцать лет назад считавшейся трудноизлечимой.

Марина Поздеева

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум), амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол), метронидазол, орнидазол, левофлоксацин