Острый панкреатит методическое пособие

Московская
медицинская академия им.И.М. Сеченова

Кафедра факультетской
хирургии № 2 лечебного факультета

Утверждено

УМС ММА им И.М. Сеченова

Экспертная группа

«Хирургические болезни и парахирургические
специальности»

МОСКВА 2010

Составители: доцент
В.Г. Агаджанов, доцент Э.Г. Османов,

доцент А.Г. Натрошвили

Под редакцией
профессора А.М. Шулутко, профессора В.И.
Семикова

Острый панкреатит

1.
Мотивация. Частота
заболеваемости острым панкреатитом
существенно вариирует составляя от
100-200 (Голландия, Англия) до 700-800 (Финляндия,
США) случаев заболевания на 1 миллион
населения в год; такой разброс связан
с разной распространенностью в популяциях
двух основных этиологических факторов
– желчекаменной болезни и злоупотребления
алкоголем, а также различиями в
интерпретации диагностических критериев.

С 60-х годов до
настоящего времени частота выявления
панкреатита увеличилась примерно в 1,5
раза, что объясняют как улучшением
диагностики (ферментная диагностика,
ультразвуковая и рентгеновская
компъютерная томография), так и абсолютным
ростом заболеваемости. Более того, в
связи с уменьшением частоты аутопсий
в последние десятилетия вполне вероятна
недооценка истинного роста заболеваемости
панкреатитом, особенно его тяжелых
форм: до 30-40% случаев панкреонекроза с
летальным течением не диагносцируется
прижизненно.

В госпитальной
практике частота панкреатита вариирует
от 2 до 9%, тяжелые формы наблюдаются в
5-10% случаев верифицированного панкреатита.
Осложнения развиваются со средней
частотой в 25%. Публикуемые современные
показатели летальности не превышают
5% для всех атак острого панкреатита и
20% для его тяжелых форм. Существенное
снижение летальности по сравнению с
70-80-ми годами (общая летальность 11-15%,
при тяжелых формах до 30-50%) есть главное
достижение двух последних десятилетий;
оно достигнуто созданием новой концепции
патогенеза острого панкреатита, точной
диагностикой инфицированного
панкреонекроза, достижениями
консервативного лечения, радикально
уменьшившими раннюю летальность, и
пересмотром стратегии оперативного
лечения – отказом от ранних операций
и агрессивным лечением инфицированного
панкреонекроза – существенно улучшившим
результаты хирургического лечения.

2. Цель
изучения темы. Обучиться
диагностике и знать принципы лечения
острого панкреатита.

3. Целевые
задачи:

а) правильно
оценивать данные анамнеза;

б) знать клиническую
симптоматологию острого панкреатита
и его осложнений;

в) знать и уметь
правильно трактовать значения лабораторных
методов исследования (клинический
анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови, определение стеркобилина
в кале и т.д.);

г) обучиться
диагностическим приемам и методам
лечения заболеваний, указанных в перечне
необходимых знаний и умений студентов.

4. Перечень
   необходимых знаний и умений студента

Студент должен
знать:

а) этиопатогенез
заболевания;

б) классификацию;

в) характерные
жалобы больных;

г) клиническую
симптоматологию;

д) возможности и
методы амбулаторного обследования и
лечения больных (общеклинические
анализы, трактовка данных специальных
инструментальных методов исследования);

е) возможности
специальных методов обследования
больных;

ж) научиться
проводить дифференциальную диагностику;

з) научиться
планировать лечение больных (консервативное
и оперативное);

и) знать принципы
консервативного лечения больных острым
панкреатитом и его осложнениями;

к) знать принципы
оперативных вмешательств при остром
панкреатите и его осложнениях;

л) знать принципы
послеоперационного ведения больных;

м) знать принципы
профилактики и лечения осложнений;

н) знать принципы
реабилитации больных и правильно
оценивать их трудоспособность.

Студент должен
уметь правильно
сформулировать диагноз, уметь оценить
состояние больного и выбрать необходимое
лечение.

5. Ориентировочная
основа действий студентов по диагностике
и лечению

1. прежде чем
приступить к изучению заболеваний
поджелудочной железы вам необходимо
вспомнить анатомо-физиологические
сведения о гепатобилиарной системе.

2. Знание этиологии
и патогенеза заболеваний этой области
поможет вам лучше ориентироваться в
вопросах тактики и лечения больных.

3. Вы принимаете и
осматриваете больного, который жалуется
на боли в левом верхнем квадранте живота.

Прочтите о методах
обследования больных.

4. Однако этого
недостаточно для установления клинического
диагноза. Прочтите о специальных методах
обследования больных острым панкреатитом
и его осложнениями.

5. Обратите внимание
на изменение лабораторных данных, а так
как у больного имеется желтушность
склер, проведите соответствующий
дифдиагноз.

6. Получив необходимую
информацию о больном, правильно
сформулируйте диагноз. За разъяснением
обратитесь к «Классификации часто
встречающихся хирургических заболеваний».

7. Теперь необходимо
обдумать план лечения.

8. Почитайте, какие
методы лечения рекомендуют различные
авторы.

9. Ваш больной
поправилась. Прежде чем дать ему совет
о режиме питания и труда, ознакомьтесь
с литературными сведениями.

5. Список
рекомендуемой литературы:

1) Учебник М.И.
Кузина.

2) «Некротизирующий
панкреатит» М.И. Прудков, А.М. Шулутко,
Ф.В. Галимзянов, С.А. Чернядьев. Екатеринбург
2005 г.

3) «Механическая
желтуха. Хронический панкреатит» Р.М.
Евтихов и соавт. Москва-Иваново-Киров
1999 г.

4) Руководство по
неотложной хирургии органов брюшной
полости под редакцией В.С. Савельева.
Москва 2004 г.

5) Патофизиология
органов пищеварения. Д.М. Хендерсон.
Москва 2001 г.

6) «Боль в животе».
Л.М. Найхус, Д.М. Вителло, Р.Э. Конден.
Москва 2000 г.

7) Острый панкреатит
и травмы поджелудочной железы. Р.В.
Вашетко и соавторы. Санкт-Петербург
2004 г.

7) Тесты и ситуационные
задачи для программированного обучения
по хирургическим болезням. В. С. Савельев
и соавторы. Москва-Пермь 2005 г.

6. План
занятий по теме «Острый панкреатит»:

а) Вводная беседа

б) Тестовый контроль
исходного уровня знаний

в) Самостоятельная
курация больных острым панкреатитом

г) Клинический
разбор больных с преподавателем

д) Разбор и
обоснование современных методов лечения
острого панкреатита

е) Выводы и домашнее
задание

Учебные элементы
по теме «Острый панкреатит»

1.Классификация

— легкий острый
панкреатит (острый отечный панкреатит,
интерстициальный панкреатит)

— тяжелый острый
панкреатит:

острые жидкостные
скопления

панкреонекроз

инфицированный
панкреонекроз

панкреатогенный
абсцесс

инфицированная
псевдокиста

полиорганная
недостаточность

2. Патолого-морфологические
изменения

3. Этиология

— алкоголь

— ЖКБ

— травма

4. Патогенез

5. Клинические
симптомы

— боли в верхнем
левом квадранте живота

— рвота

— температурная
реакция (необязательно)

— цианоз кожи живота
(симптом Холстеда)

— цианоз боковых
стенок живота (симптом Турнера)

— цианоз пупка
(симптом Грюневальда)

— желтушность в
области пупка (симптом Кулена)

— фиолетовые пятна
на туловище (симптом Мондора)

— болезненность и
резистентность на 6-7 см выше пупка
(симптом Керте)

— исчезновение
пульсации надчревного отдела аорты
(симптом Воскресенского)

— сердечно-сосудистые
проявления

— явления динамической
кишечной непроходимости

— перитонеальные
симптомы

— болезненная
резистентность в левом реберно-позвоночном
углу (симптом Мейо-Робсона)

— клиника острого
холецистита

6. Лабораторные и
инструментальные методы диагностики

— общий анализ
крови

— определение
ферментов поджелудочной железы в моче
и крови

— биохимия крови

— ОЦК, гематокрит
и ЦВД

— определение
сахара крови

— УЗИ брюшной
полости

— КТ

— МРТ

7. Осложнения

— перитонит

— абсцессы

— забрюшинная
флегмона

— плеврит

— перикардит

— кровотечение

— киста

— острый холецистит

— прободная
гастродуоденальная язва

— острая кишечная
непроходимость

— острое нарушение
мезентериального кровообращения

— острая почечная
недостаточность

— полиорганная
недостаточность

8. Дифдиагноз

— острый холецистит

— кишечная
непроходимость

— острый аппендицит

— осложненная
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки

9. Консервативное
лечение

— покой

— местная гипотермия

— снятие болей и
нормализация нейровегетативных функций

— борьба с нарушениями
гомеостаза

— поддержание
функций жизненно важных органов

— инактивация
ферментов поджелудочной железы

— антибиотикотерапия

— контроль диуреза

10. Показания к
оперативному лечению

11. Оперативная
тактика

— лапароскопия

— малоинвазивное
лечение

— дренирование под
УЗ- контролем

— лапаротомия,
вскрытии забрюшинной флегмоны,
дренирование забрюшинного пространства
и брюшной полости

12. Исходы

— выздоровление

— летальный исход.

ДЕПАРТАМЕНТ
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО
АВТОНОМНОГО ОКРУГА

СУРГУТСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской
хирургии

(учебно-методическое
пособие)

Сургут

2007

Учебно-методическое пособие для
ординаторов, интернов хирургического
профиля, студентов медицинского
факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Амирагян
Д.М., Парсаданян А.М. Сургут. Тип. РИИЦ
«НП», 2007г.

Рецензент: д.м.н., профессор Чесноков
А.А.

Учебно-методические
рекомендации посвящены одной из трудных
проблем хирургической гастроэнтерологии
— лечению острого панкреатита. Изложены
этиология, патогенез и патоморфология
острого панкреатита, современные методы
диагностики и хирургического лечения.
Освещены вопросы консервативного
лечения, протоколы диагностики и лечения.

Учебно-методические
рекомендации рассчитаны для самоподготов­ки
студентов 5-6 курсов медицинского
факультета, ординаторов, врачей-интернов,
хирургов, врачей общего профиля.

учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала
к программе

обучения курса факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено
на кафедре

факультетской хирургии и рекомендовано
в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского
совета

Сургутского государственного университета

Сургут, 2007

Оглавление

Введение…………………………………………………………..4

Целевая
установка……………………………………………………..4

Значение
изучения темы…………………………………………………4

Мотивационное
обоснование темы…………………………………..4

Этиология
и патогенез острого панкреатита………………..5

Классификация
острого панкреатита………………………………20

Клиническая
картина острого панкреатита………………..23

Инструментальная
диагностика острого панкреатита……………25

Выбор лечебной
тактики при остром панкреатите………………….32

Хирургическое
лечение острого панкреатита……………36

Протоколы диагностики
и лечения острого панкреатита………….41

Закючение……………………………………………………………..44

Введение

Целевая установка

1. Изучить
этиопатогенез, клиническую картину
острого панкреатита (ОП), патологические
изменения, развивающиеся в органах
панкреатодуоденальной зоны и определяющие
профилактические и лечебные мероприятия,
направленные на предупреждение
прогрессирования заболевания, снижение
частоты осложнений и уменьшение летальных
исходов.

2. Уметь провести
дифференциальную диагностику острого
панкреатита при поражении органов
гепатодуоденальной зоны, выработать
диагностическую и оптимальную лечебную
тактику, дать оценку существующим
методам консервативного и хирургического
лечения.

Значение изучения
темы

Достижение
поставленной цели поможет студентам,
врачам организовать профилактику,
раннюю диагностику и лечение ОП.
Несомненно, важную роль в успешном
решении проблемы осложнений ОП имеют
социально-экономические факторы, лечение
заболеваний органов гепатодуоденальной
зоны на ранних этапах их развития и
профилактика осложнений.

Мотивационное
обоснование темы (актуальность проблемы)

Эпидемиологическая ситуация
в отношении острого панкреатита на
протяжении последнего десятилетия
складывается неблагоприятно. Заболеваемость
острым панкреатитом (ОП) неуклонно
возрастает в структуре ургентных
хирургических заболеваний органов
брюшной полости: с 1,2 до 9,1% в 1950-х годах,
9-16% — 1980-х, а за последние двадцать лет
она повысилась в 40 раз и занимает третье
место (а в некоторых регионах РФ — второе
место) после острого аппендицита и
острого холецистита, а в некоторых
регионах нашей страны (Акжигитов Г.Н.
1968, 1974; Савельев В.С., 1983; Беляков Н.А. с
соавт. 1987; Костюченко А.П., Филин В.И.,
1994;Борисов А.Е. и соавт.,
1997; Винник Ю.С. и соавт., 2001; Ranson J.H.,
1990; Lankisch P.G., 1997).

У 15-30% пациентов с ОП течение
болезни осложняется некротизирующим
панкреатитом (НП), протекающим с поражением
значительной массы ПЖ, парапанкреатической
жировой клетчатки, развитием панкреатогенной
токсемии, шока, полиорганной недостаточности.
У 40-70% больных происходит инфицирование
очагов некроза. Не внушают оптимизма
результаты лечение панкреатита. Общая
летальность при ОП за последние 20 лет
не изменилась и колеблется в пределах
5-7%. Летальность без дифференциации
клинических форм панкреонекроза
достигает 23,6 – 26,0%. Доля гнойных осложнений
среди причин смерти больных НП составляет
57,3 — 80%. Послеоперационная летальность
при стерильном ПН составляет, в среднем,
21-25%, при инфицированном – 35-40% (Кубышкин
В.А., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Савельев В.С. и
соавт., 1999; Гальперин Э. И. и соавт., 2000;
Толстой А.Д. и соавт., 2001; Прудков М.И.,
Шулутко А.М., 2002; Гостищев В.К, и соавт.,
2003; Kriwanek
S.,1997;
Jonson C.H.,1999; Imrie C.W., Springer. 1999).

Большинство
авторов выбор лечебной тактики определяют
исходя из того, что это заболевание
имеет фазовое течение, причем каждой
фазе соответствует определенная
клиническая картина. Первая
фаза
– проявляется панкреатогенным шоком,
ферментной токсемией и дисфункцией
органов; вторая
– реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза паренхимы железы и
парапанкреатической клетчатки и третья
– расплавлением и секвестрацией очагов
некроза с последующим их инфицированием
и формированием гнойно-некротических
осложнений. Основным путем инфицирования
панкреонекроза считается поступление
микроорганизмов из двенадцатиперстной
кишки через большой дуоденальный сосок,
чему в немалой степени способствует,
существующая при панкреонекрозе
длительная динамическая кишечная,
которая усугубляется «ранними»
лапаротомиями непроходимость (Савельев
В.С., 1993; Ермолов А.С. и соавт., 1995; Ерамишанцев
А.К., Кадощук Ю.Т., 1995).

Отсутствие
в современной панкреатологии единой
хирургической тактики лечения
панкреонекроза, высокие показатели
летальности, частота развития
гнойно-септических и других фатальных
осложнений панкреонекроза, обусловленных
сложностью патогенеза заболевания,
определяют ЦЕЛЬ
исследования
— разработку диагностического-лечебного
алгоритма при панкреонекрозе.

Для достижения цели поставлены
следующие ЗАДАЧИ:

1. Создание диагностических критериев
панкреонекроза;

2. Выработка показаний к применению
малоинвазивных технологий лечения
больных с панкреонекрозом;

3. Дополнение малоинвазивных технологий
оперативными методами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА

По статистическим данным, этиология
острого панкреатита устанавливается
у 75-80% больных, 20-25% наблюдений приходится
на «идиопатический» панкреатит,
что определяется демографическими
особенностями и уровнем диагностического
поиска.

Согласно сводным данным имеется до 140
этиологических факторов развития ОП.
Известны около 8 этиологических причин
НП, вызывающие однотипные морфологические
изменения в ПЖ. Наиболее часто упоминаются
желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и алкоголь,
объясняя 80 — 91% случаев болезни. Наиболее
тяжелые формы развиваются при сочетании
трех факторов:

1) острой внутрипротоковой гипертензии;

2) гиперсекреции;

3) внутиканальцевой активации
панкреатических ферментов.

В настоящее время причинные факторы ОП
принято делить на две основные группы: