Ибс и язва желудка

Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г.
ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва.

Цель исследования состоит в изучении клинического течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Обследованы 290 пациентов с ИБС в сочетании с ЯБЖ и ЯБДК. Проведены клинико-лабораторные исследования, гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДПК).

Результаты: у лиц с ИБС чаще встречались язвы желудка (56%), чем язвы двенадцатиперстной кишки. При этом обычно поражались малая кривизна и пилорический отдел желудка. У мужчин язвы встречались в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Отмечена тенденция к безболевому течению язвенной болезни (ЯБ), отсутствовала сезонность обострений. У 52% больных первыми проявлениями заболевания были желудочные кровотечения. Течение ЯБ отличалось рецидивами и длительными обострениями (76% больных), которые совпали с обострениями ИБС. У 68% пациентов обострения ЯБ отмечались в первые 10 дней после перенесенного инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. Роль Helicobacter pylori как разрешающего фактора в возникновении ЯБ выявлена у 26% больных. У 62% обострение ЯБ произошло из-за микроциркуляторных нарушений, снижения скорости кровотока в СОЖ или СОДПК, синдрома гипокоагуляции, дислипидемии.

В биоптатах СОЖ и СОДПК имелись выраженные дистрофические изменения в слизистой оболочке, ее соединительно-тканной основе, в кровеносных сосудах при нерезко выраженной воспалительной реакции в области язвы.

Образование язв и эрозий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных с ИБС, вероятно, связаны с нарушением кровообращения в СОЖ, а основными факторами агрессии являются гипоксия, связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК и изменения в сосудистой системе.

Среди сочетанных заболеваний внутренних органов у пожилых лиц по данным ЦНИИГ около 52% приходится на сочетание ишемической болезни сердца и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Несмотря на предложенные программы по профилактике упомянутых заболеваний, появление новых лекарственных средств и методов лечения, в последние годы отмечается рост заболеваемости как ИБС, так и ЯБ. Растет частота безболевой ИБС, которая стала основной причиной внезапной смерти взрослого населения.

Нами обследовано 290 больных с ИБС в сочетании с ЯБЖ или ЯБДК в возрасте от 54 до 73 лет (136 мужчин и 154 женщины). Диагноз ИБС был поставлен в различных кардиологических стационарах до госпитализации в ЦНИИГ с применением современных методов исследования, включая коронарографию. У 156 пациентов ИБС осложнилась острым ИМ. У 98 человек  имелась недостаточность кровообращения (НК) I-IIб стадии. 74 пациентам была проведена операция АКШ в связи с развившимся стенозирующим атеросклерозом венечных артерий, у 23 человек в послеоперационном периоде возникла необходимость в эндоскопическом исследовании с целью исключения желудочно-кишечного кровотечения, из них у 14 больных были обнаружены признаки состоявшегося желудочного кровотечения, а четверым произведено ушивание язвы желудка в связи с массивным желудочным кровотечением, не поддающимся консервативной терапии.

Кроме тщательного клинического обследования всем была сделана гастродуоденоскопия с биопсией СОЖ и СОДПК. Оценивалась степень обсеменения HP (+; ++; +++), проводились быстрый уреазный тест и определение HP в биоптатах СОЖ и СОДПК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Биопсийный материал брали из дна, краев язвы и различных отделов СОЖ.

Цифры желудочной секреции изучались методом внутрижелудочной рН-метрии при помощи системы Гастроскан-5 (НПО «Исток-Система», Фрязино). Эвакуаторную функцию желудка оценивали рентгенологическим методом. Изучались показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) методом спектрофотометрии в сыворотке крови по конечному продукту пероксидации — малоновому диальдегиду (МДА) [1]. Определялись показатели свертывающей системы крови методом тромбоэластографии, а также вязкость венозной и артериальной крови [7,10-12], агрегационная способность тромбоцитов [9], показатели липидного спектра крови биохимическим методом. Изучалось общее содержание липидов крови (ОЛ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), холестерин липоп-ротеидов высокой плотности (ХЛПВП), триглицериды (ТГ) в мг% [8].

Синдром НЯД у пожилых встречается в 61% случаев. Явления НЯД у этих больных, по-видимому, объясняются снижением цифр желудочной секреции, нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. У 51% больных с ЯБЖ и ЯБДК выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс, из них у 32% — рефлюкс-эзофагит I-II ст.

У 79% пациентов методом внутрижелудочной рН-метрии выявлено снижение кислотообразующей функции желудка до 2,5±0,3 (N — 1,21-2,0) (табл. 3).
 

Наличие HP у пожилых людей с ИБС и ЯБ представлено на рис. 3. Как следует из данных, HP у них при обострении ЯБЖ выявлялся в 22% случаев (I степень обсемененности). У 58% больных в период обострения ЯБЖ HP не выявлен (это подтверждалось проведением гистологического исследования СОЖ, уреазным тестом и методом ПЦР в биопсийном материале СОЖ и СОДПК). Обострение язвенной болезни желудка у этой категории пациентов не всегда совпадало с наличием НР-инфекции. У 20% больных HP выявлен вне обострения ЯБЖ и ЯБДК.

При изучении процессов ПОЛ отмечалось значительное повышение свободно-радикального окисления липидов (СРОЛ).

Примечание: в скобках указана скорость сдвига
 
У 38% больных отмечено увеличение агрегационной способности тромбоцитов от 56,4% до 79,3%. Показатели липидного спектра крови свидетельствовали о выраженной дислипидемии у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС.

В большинстве случаев отмечалось 2-3-кратное повышение общего содержания липидов, а ЛПНП — более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой.

Допплеровское ультрасонографическое исследование брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей свидетельствовало о количественных и качественных нарушениях висцерального кровотока (табл. 5).
 

Учитывая указанные особенности ЯБ у лиц старшей возрастной категории с сопутствующей ИБС, лекарственная терапия должна быть построена с учетом основных патогенетических механизмов язвообразования у данной категории больных.

Придерживаясь Маастрихтских соглашений в случаях выявления HP, мы проводили терапию ЯБ у пожилых лиц согласно предложенным рекомендациям. Кроме того, в комплексную терапию ЯБ с ИБС целесообразно включение:

1) ангиопротекторов — одним из популярных ангиопротекторов является добезилат кальция (доксиум) — 250 мг в сутки; буфедил — 250-400 мг в сутки. Препараты улучшают микроциркуляцию, повышают резистентность капилляров;

2) антиоксидантов: предуктал — 20 мг х 3 раза в сутки; цитохром С — 20 мг х 3 раза/сут.; эйконол — 0,45 х 2 раза/сут.; неотон (1-2 гв/капельно № 5-10);

3) цитопротекторы: солкосерил 2,0 в/в № 10-15, актовегин 5,0 в/в — № 10-15.

Их действие заключается в стимуляции физиологического транспорта кислорода, стимуляции внутриклеточного энергетического метаболизма, улучшении микроциркуляции и ускорении процессов эпителизации ЯБЖ и ЯБДК;

4) дезагрегантов: бруфен — (0,6-1,2 г в сутки, приводит к улучшению реологических свойств крови; трентал — 400 мг в сутки 10-15 дн.; тиклид — 125 мг в сутки прерывистыми курсами или индобуфен (ибустрин).

Применение дезагрегантов способствует улучшению процессов микроциркуляции. Пожилые лица с ИБС и ЯБ хорошо переносят курантил в дозе 25-50 мг в сутки;

5) гиполипидемических препаратов применяются только при отсутствии эффективности диетической терапии в течение 3-6 мес. с учетом функционального состояния печени.

Пациентам с выраженной дислипидемией с учетом показателей липидного спектра целесообразно назначение препаратов никотиновой кислоты в/м (по схеме, начиная с малых доз до 5 мл), а при исходном уровне холестерина более 8 ммоль/л следует назначать статины — симвостатин (10-20 мг в сутки). Назначение гиполипидемических препаратов должно основываться на типе дислипидемии, оно направлено на снижение уровня общего холестерина, а не отдельных показателей липидного спектра крови, требует динамического исследования функционального состояния печени.  

1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кликун А.Ф. // Лабораторное дело. 1988. № 11. С. 41-46.

2. Балуда В.П., Гольберг Е.Д. Лабораторные методы исследования системы гомеостаза. Томск, 1980. С. 222-230.

3. Кузнецов М.Р., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. // Сердечнососудистая хирургия. 1999. № 4. С. 35-38.

4. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Тер. архив. 1998. № 2. С. 9-13.

5. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. // Росс. гастроэнтеролог. журн. 1995. № 3. С. 1-7.

6. Погромов А.П., Маленевич А.В. // Росс. гастроэнтеролог. журн. 1995. № 1. С. 3-5.

7. Савельев B.C., Петухов В.А., Кузнецов М.Р. Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов кровообращения и дислипидемии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. № 4. С. 40-45.

8. Томпсон Г.Б. Руководство по гиперлипидемии. М, 1991. С. 105-115.

9. Циммерман Я.С. // Клиническая медицина. 1992. № 3. С. 65-67.

10. Gamett W. // Din. Cardiol. 1994. V. 17. P. 3-10.

11. Gotto AM. // Circulation. 1995. V. 92. P. 646-652.

12. Smith H.T., Okubaitis L.A., Troendle A.J. et al. // Hypertension. 1993. V. 6. P. 375-382.