Жалобы при обострении панкреатита

Симптомы и признаки панкреатита Панкреатит, как воспаление поджелудочной железы, имеет множество причин. Главные из них: алкоголизм, переедание жирной пищи, хроническая желчекаменная и другие болезни системы пищеварения, травмы живота, наследственная патология.

Признаки панкреатита могут возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия (острый панкреатит) или развиваться постепенно, длительно, без симптомов (хронический).

Статистические данные говорят, что мужчины чаще страдают острыми формами, а женщины — хроническими. Отмечается максимальное поражение мужчин в более молодом возрасте.

Характерные жалобы пациентов

Боль в верхней части живота симптом пакреатита При остром панкреатите главная жалоба — боль. Она не дает покоя, довольно интенсивная, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки. В тяжелых случаях вызывает шоковое состояние. При хроническом панкреатите боли менее интенсивные, иногда тупые. Возникают после погрешности в диете, употребления алкоголя, крепкого кофе, шоколада. Боли при панкреатите не снимаются спазмолитиками. Часто отдают в левую половину грудной клетки и маскируются под инфаркт миокарда или стенокардию (без ЭКГ отличить невозможно).

Во время приступа болей возможны нарушения сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиения, головокружения, снижения артериального давления или резкого подъема.

Повышение температуры зависит от формы панкреатита. Она может достигать очень высоких цифр. Падение температуры с липким холодным потом не улучшает состояния, а говорит о дальнейшем снижении сопротивляемости организма и токсическом шоке.

Вздутие живота (метеоризм) обусловлено нарушенным процессом переваривания пищи в кишечнике, когда отсутствуют ферменты поджелудочной железы.

Жидкий зловонный стул или запор также связан с поражением кишечника.

Приступы икоты, отрыжки возникают при сопутствующем нарушении нервной регуляции органов пищеварения, раздражении блуждающего нерва, рефлюксном забросе пищи обратным путем в пищевод.

Тошнота, рвота на фоне усиления интоксикации не приносят облегчения пациенту.

Для хронического панкреатита характерный симптом — отсутствие аппетита, непереносимость запахов пищи, повышенное слюнообразование, похудение.

Со стороны нервной системы нарастает раздражительность, вспыльчивость, появляется бессонница.

При хроническом панкреатите по ведущим симптомам различают 4 клинических вида заболевания:

бессимптомный — первые признаки проявляются в далеко зашедшем случае;
болевой — требует четких отличий от других заболеваний, симптом Керте помогает выявить панкреатит;
диспепсический — рвота желчью, понос, отсутствие аппетита значительно ослабляют защитные силы организма;
похожий на опухоль — отличить от рака панкреатит можно при исследовании атипичных клеток пунктата, взятого при лапароскопии, часто окончательный диагноз ставится только во время операции.

Последний вид необходимо отличать от опухоли поджелудочной железы. Оба заболевания проявляются болями и желтушностью кожи из-за сдавления желчного протока и растяжения капсулы поджелудочной железы и желчного пузыря.

Объективные симптомы

Объективные признаки панкреатита не зависят от индивидуальной переносимости или чувствительности к болевому порогу. Это те симптомы, на которые обращает внимание врач при осмотре.

При остром панкреатите возможно пожелтение склер, при хроническом проявляется желтушность кожи. Это говорит о нарушении желчевыделения, повышенном содержании пигментов в крови.
Лицо больного острым панкреатитом сначала бледное, затем приобретает землистый оттенок, выражены глазные впадины.
На коже живота, на спине и в паху пятнистые кровоизлияния, они говорят о геморрагическом процессе. Кровь способна проникать из поджелудочной железы под кожу живота и поясницы.
Язык сухой, покрыт густым желтым налетом, неприятный ацетоновый запах изо рта.
Появляется одышка, частота дыхательных движений превышает 20 в минуту.
Пальпация живота резко болезненна. Напряжение мышц возникает только при панкреонекрозе с вовлечением брюшной стенки.

Опытные врачи проверяют обязательно характерные симптомы панкреатита Керте, Воскресенского.

Симптом Керте заключается в болезненности при пальпации в «точке поджелудочной железы», которая расположена по средней линии живота над пупком выше на 6–7 см.
Симптом Воскресенского определяется при попытке прочувствовать пульсацию брюшной аорты, результат отрицательный.

При прослушивании кишечных шумов обнаруживается полное молчание в связи с полной атонией кишечника (паралич).

Лабораторная симптоматика

Результаты дополнительных исследований помогают в диагностике.

В общем анализе крови лейкоцитоз с измененной формулой, ускоренная СОЭ, «сгущение» форменных элементов.
Биохимические пробы печени (трансаминазы) и амилаза, билирубин резко повышены.
В моче высокий уровень фермента диастазы.
При исследовании кала определяются непереваренные остатки пищи.
Нарушен электролитный состав крови.
УЗИ позволяет визуально увидеть увеличенную в размерах поджелудочную железу.
Лапароскопию (осмотр через брюшную стенку) проводят в трудных диагностических случаях.

Даже с учетом всех имеющихся признаков быстро установить правильный диагноз очень трудно. Есть много заболеваний с аналогичными симптомами. При наличии болей в животе необходимо не выжидать облегчения, а вызвать «Скорую помощь».

Загрузка…

Источник

Хронический панкреатит – распространенная патология, смысл которой заложен в воспалении поджелудочной железы, имеет множество поводов для развития. Длится болезнь не менее полугода, до установления диагноза.

Обострение панкреатита развивается при ведении нездорового образа жизни, употреблении алкоголя, несоблюдении правил в питании, болезни соседних органов и др.

Важно вовремя заподозрить обострение панкреатита, для того чтобы принять нужные меры.

Частые причины панкреатита

Крайне частыми причинами, провоцирующими обострение хронического панкреатита, признаны:

употребление алкоголя,
курение,
камни желчных протоков и пузыря,
холециститы,
дискинезии желчевыводящих путей,
паразитарные инфекции (сибирская двуустка, паразитирующая в желчных путях),
патология сфинктера Одди,
болезни и опухоли кишечника и другие.

Усугубляет ситуацию переедание, ранее перенесенный острый панкреатит, формирование осложнений на фоне перенесенного острого панкреатита.

Особые варианты хронического панкреатита: старческий, семейный (врожденный), при муковисцидозе, гемохроматозе, при наследственной гиперлипидемии по Фридериксону 1,4,5 типов, при ожирении, вторичный панкреатит (на фоне других состояний), «тропический», при долгой гиперкальциемии, лекарственный, посттравматический, вирусный, аутоиммунный.

Наиболее типичные жалобы при обострении панкреатита

Признаки обострившегося панкреатита напрямую зависят от сроков болезни, возраста человека, причин панкреатита, проведенного лечения, ведения правильного образа жизни, соблюдения советов по питанию.

Ключевыми жалобами обострения панкреатита признаются: боль, сбои пищеварения, понос, признаки нарушения выработки инсулина.

Боль. Первопричина возникновения боли – это воспаление железы. При обострении боль может возобновляться или усиливаться. Первые 5-6 лет боль при обострениях сильная, с течением времени интенсивность боли может уменьшаться.

При воспалении объем железы увеличивается и затрагивает нервные окончания, которые инициируют боль. Причины сильной боли заключаются в сдавлении отечной поджелудочной железой окружающих органов, тканей и нервов.

В определенном положении образовавшиеся псевдокисты могут сдавливать проток поджелудочной железы, соседние органы и сосудисто-нервные пучки. При нарушении оттока по главному протоку железы, стимулируется рост давления в нем, что способствует нарастанию боли.

Рост давления в желчном протоке, газообразование в кишечнике, также стимулирует усиление боли.

Варианты месторасположения боли при панкреатите

Анатомически поджелудочная железа имеет три части: голова, тело и хвост.

При воспалении одной из ее частей, может вызывать боль в различных зонах живота.
При поражении хвоста боль ощущается слева под ребрами. Поражение тела железы провоцирует боли в желудочной области слева.
При вовлечении головки, боль перемещается в правую сторону от середины, чуть выше пупка.
В ситуации массивного повреждения железы, боли приобретают опоясывающий характер. Боли могут иррадиировать (отдавать) в левую половину тела (грудную клетку, лопатку, поясницу, руку, нижнюю челюсть, область сердца).

Боли в раннем периоде панкреатита напоминают симптоматику при остром панкреатите. Их можно описать как жгучие, режущие, обжигающие, ноющие. На фоне выраженного болевого синдрома могут дебютировать психические отклонения. Боли позднего периода хронического панкреатита имеют меньшую выраженность и изменен их характер.

Пример: в начальном периоде, при алкогольном панкреатите, боли носят жгучий характер при обострении, но при продолжающемся приеме алкоголя формируются осложнения. Образовавшиеся псевдокисты и кальцинаты в железе, спустя несколько лет меняют характер боли на регулярный, опоясывающий.

Появление болей провоцирует прием еды, и возникают они спустя полчаса. С возрастанием стажа болезни, активность болевого синдрома может снижаться, за счет прогрессирования ее уплотнения.

Ноющие и жгучие боли сменяются на коликообразные, связь с едой заметна меньше (боль начинается спустя 2 часа), нет четкого места боли, не отдает в иные части тела.

Провоцирующие факторы, которые могут обострять панкреатит: прием алкоголя, отступление от диеты (жирная, жареная или острая пища, отдельные разновидности овощей и фруктов), переедание, стресс, физическое напряжение, инфекции, переохлаждение. У части людей боли могут не иметь связи с едой.

Группа жалоб при нарушении пищеварения и расстройстве образования панкреатических ферментов

Симптомы обострения хронического панкреатита складываются из общих симптомов, проявлений сбоев в переваривании пищи, расстройств всасывания полезных веществ.

Беспокоит частая, мучительная рвота, не доставляющая облегчения. Эпизоды тошноты, часто провоцируются едой. Беспокоят слюнотечение и отрыжка.
Ухудшение аппетита диагностируется у большей части людей. Появляется боязнь приема еды из-за плохой переносимости пищи и риска возобновления боли.
Неустойчивый стул (белее двух раз) с доминированием поносов. При снижении выделения панкреатических ферментов расстраивается пищеварение и всасывание питательных веществ в кишечнике, что ведет к потере веса и поносам. В начальной стадии поносы умеренные, в поздней стадии чаще 4 раз после еды. Характер кала: «зловонный» запах, объем кала увеличен (полифекалия), пенистый, блестящий, жирный, серого цвета, удаляется с унитаза с трудом.
Стеаторея или потеря жира с калом. Возникает при низкой выработке фермента – липазы, принимающей участие в расщеплении жиров. Легкая степень не обнаруживает себя жалобами. Только при прогрессировании недостаточности липазы свыше 90% появляются жалобы на обильный, жирный, блестящий, со «зловонным» запахом, несмываемый с унитаза стул. Стеаторея диагностируется и с поносами, и с запорами. Данное состояние ликвидируется, благодаря ограничению в питании жирных продуктов и приемом креона (панкреатина) с едой.
Основным итогом сниженной функции пищеварения и всасывания является потеря веса тела и витаминодефицит. Наиболее частый дефицит витаминов: А, Д, Е, К, В 12, Д. Компенсируется при помощи диетического питания, включающего продукты с содержанием данных витаминов или лечение витаминопрепаратами.
Метеоризм (газы в кишечнике), беспокойство в животе активирует процессы брожения в кишечнике и доставляет массу беспокойств.
Сопутствующий астеноневротический синдром проявляется слабостью, плохим настроением, вялостью, разбитостью, сбоем со сном, снижение физической активности.

Группа жалоб при нарушении выделения гормона – инсулина

Самый изученный гормон человека. Многогранное действие инсулина показывает его жизненную важность для организма человека. В обострение хронического панкреатита отмечаются следующие симптомы:

Гиперинсулинизм – высокая выработка инсулина.
Гипоинсулинизм — панкреатогенный сахарный диабет – низкая выработка инсулина.

Рост количества инсулина беспокоит эпизодами утренней гипогликемии. Гипогликемия – это ситуация, при которой снижается сахар (глюкоза) крови. Инсулина много и он расщепляет всю имеющуюся глюкозу, организм сигнализирует о потребности приема пищи, защищаясь от гипогликемии.

Определяется гипогликемия повышенным чувством голода, мышечной слабостью и дрожью, появлением холодного пота, раздражительностью и другими признаками. Это состояние прекращается после еды, но может повторяться через короткое время, при снижении сахара крови.

У трети людей проявляется развитием приступов эпилепсии.

Сниженное количество производимого инсулина, обратная ситуация. Инсулина мало, а уровень глюкозы растет в крови — формируется панкреатогенный сахарный диабет. У большей части людей диагностируется (НТУ) нарушенная толерантность к углеводам – это процесс длительного расщепления углеводов.

Данное состояние удается стабилизировать благодаря диете с ограничением употребления углеводов.

В стадии обострения хронического панкреатита, регистрируется подъем сахара в крови, как результат блокировки выработки инсулина ферментами. При стихании обострения уровень сахара самопроизвольно нормализуется. При имеющемся сахарном диабете уровень сахара не нормализуется до нормы, но отмечается его умеренная стабилизация.

Особенностью панкреатогенного сахарного диабета принято считать потребность в малых дозах инсулина, частые инфекции, кожные болезни, редкое формирование осложнений сахарного диабета.

Особое внимание уделяется сдавлению соседних органов отечной поджелудочной железой.

Диагностика обострения панкреатита

Для того чтобы уточнить обострение хронического панкреатита, требуется провести ряд манипуляций и обследований. Участие врача является обязательным условием в лечении и диагностике.

Лечение обострения панкреатита осуществляется в хирургическом отделении стационара.

Анамнез. На данном этапе уточняют наследственность, стаж панкреатита, вредные привычки, причины обострения, другие заболевания и объем предшествующего лечения.
Осмотр. Врачебный осмотр крайне важен для оценки общего состояния человека, уровня питания, физического состояния и регистрации отклонений. Типично выявление таких изменений: недостаток массы тела, сухость кожи, «рубиновые россыпи» (мелкие ярко-красные точки на теле), пигментация кожи в зоне поджелудочной железы. Сбои в работоспособности сердечно — сосудистой системы, нервной, пищеварительной, не диагностированные ранее. Язык, как правило, обложен налетом. При ощупывании выявляется локальная или распространенная болезненность в зоне поджелудочной железы, вздутие петель кишечника.
Лабораторное и инструментальное подтверждение. В анализе крови присутствует лейкоцитоз и рост СОЭ. Обнаружение и измерение уровня амилазы мочи, липазы и амилазы крови, типичен рост этих показателей. Выявление уровня сахара крови для исключения сахарного диабета. Обнаружение в копрограмме нейтрального жира и мышечных волокон. Биохимический анализ крови с подсчетом уровня билирубина с фракциями, АЛТ и АСТ, белка с фракциями, ЩФ, ГГТ и кальция крови. Дополнительно проводят оценку коагулограммы, тест с глюкозой, определение активности эластазы в кале. Обязательно проведение функциональных тестов (секретинпанкреозиминовый тест). Проводится УЗИ и КТ внутренних органов, с оценкой результатов. Рентгенография внутренних органов и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией и забором панкреатического сока. Проведение ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография), ангиография поджелудочной железы, УЗИ с доплером крупных сосудов. Измерение уровня онкомаркеров и консультации смежных специалистов. Диагностика основана на исключении патологии со стороны близко расположенных органов (печень, желудок, 12 перстная кишка, кишечник и др.), так как нет четкой и типичной картины течения обострения панкреатита.

Лечение при обострении панкреатита

Чем раньше начато правильное лечение, тем благоприятнее будет исход.

Лечение преследует ключевые цели: устранение или уменьшение боли, поноса и других симптомов обострения панкреатита, предотвращение осложнений, профилактика обострений.

Реализация целей осуществляется назначением режима, специальной диеты, медикаментозного лечения и, при необходимости, хирургического вмешательства.

Обострение хронического панкреатита приравнивается к острому панкреатиту, нуждается в экстренной помощи. Не стоит пренебрегать помощью врачей. На сегодня диагностика панкреатита стала качественнее, благодаря разнообразию диагностических методик.

Источник

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста.
При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета.
Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

исследование трофологического статуса;
определение содержания жира в кале;
анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
ферменты растительного происхождения, например папаин;
другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой