Вынужденное положение больного при язве желудка
Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, сезонность, уменьшение после рвоты, приема пищи и щелочей, применения тепла, холинолитических средств. По времени появления после еды различают боли ранние (через 1/2—1 час), поздние (2—5 час), ночные и «голодные». Последние уменьшаются или исчезают после приема пищи (иногда любой); они типичны для язвы двенадцатиперстной кишки. Сезонность болей (весна, осень) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить ее от других заболеваний. Периоды обострения болей даже без лечения сменяются периодами ремиссии.
Рис. 1. Вынужденное положение больного при сильных болях во время обострения язвенной болезни.
Боли при язвенной болезни чаще наблюдаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. Они могут иррадиировать в грудину, левую лопатку, в грудной отдел позвоночника. Иногда во время обострения язвенной болезни (при сильных болях) больной принимает вынужденное положение (рис. 1). Боли при язвенной болезни обычно не требуют применения наркотических средств.
Механизм болей при язвенной болезни связывают со спазмом мускулатуры, увеличением внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции, кислотным фактором, усиливающим двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вторым по частоте симптомом язвенной болезни является рвота, обычно возникающая без предшествующей тошноты на высоте болей и приносящая облегчение. Аппетит при язвенной болезни сохранен и зачастую усилен. В период обострения заболевания наблюдаются запоры.
Объективное исследование дает мало данных при неосложненной язвенной болезни. В период обострения в ряде случаев при пальпации можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы живота, болезненность в подложечной области, положительный симптом Менделя (боль при поколачивании на ограниченном участке брюшной стенки), «шум плеска» справа (симптом Василенко), свидетельствующий о гиперсекреции желудочного сока либо о нарушении эвакуаторной функции желудка.
Секреторная функция желудка значительно повышена при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. При ее локализации в желудке секреторная деятельность желудка может быть нормальной или даже сниженной.
Двигательная функция желудка при обеих локализациях язвы повышена, чем объясняются такие симптомы заболевания, как тошнота, рвота, изжога. Скрытые кровотечения обнаруживаются у 50% больных в период обострения.
Изменения крови при неосложненной язвенной болезни не встречаются. Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов бывает обусловлено язвенным кровотечением.
В периоды обострения язвенной болезни могут быть обнаружены обратимые изменения функции печени. Длительное существование язвы в двенадцатиперстной кишке может привести к развитию дискинезии желчных путей, а в дальнейшем к развитию холецистита (см.).
В периоды обострений язвенной болезни может нарушаться функция поджелудочной железы.
Общие невротические жалобы — повышенная раздражительность, неустойчивое настроение, бессонница — нередко занимают ведущее место у больных язвенной болезнью.
По клиническому течению различают язвенные болезни острые, хронические и атипичные формы. Язвенная болезнь может протекать остро и заканчиваться рубцеванием язвы либо развитием осложнений (перфорация, кровотечение).
Типичная хроническая форма язвенной болезни характеризуется постепенным началом, нарастанием симптомов и рецидивирующим течением. Период ремиссии продолжается от нескольких месяцев до многих лет, период обострения — 6—8 недель.
Ремиссия может наступить и без лечения. Атипичное течение язвенной болезни обусловлено рядом факторов: изменением условий внешней среды (язвы военного времени), некоторыми возрастными особенностями (юношеские и старческие язвы), особенностями пола (своеобразное течение язвенной болезни у женщин), локализацией язвы (язва пилорического канала и др.).
Клиническая картина и течение
Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи (в случае «голодных» болей), щелочей, применения тепла, холинолитических средств.
По времени их появления после еды различают боли ранние (через 1/2—1,5 час.), поздние (через 2—5 час.), ночные и «голодные». Последние уменьшаются или исчезают после приема пищи (иногда любой). Появление болей через различные сроки после еды многие авторы связывают с местом расположения язвы; чем позднее возникают боли, тем ближе к привратнику или даже за ним располагается язва. «Голодные» боли типичны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако этот признак весьма условен. Локализацию язвы достоверно устанавливают лишь при рентгенологическом исследовании. Постоянные боли не типичны для язвенной болезни и обычно связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация).
Отмечается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.
Периодичность, сезонность болей (весна, осень) настолько типичны для язвенной болезни, что позволяют отличить ее от других заболеваний. Периоды обострения болей даже без лечения сменяются периодами ремиссии. В начальной стадии болезни периодичность болей выражена недостаточно четко. Затем происходит нарастание болей. Причина цикличности течения язвенной болезни неясна; по-видимому, она связана с сезонными изменениями общей реактивности организма, барометрическими колебаниями, а весной в какой-то степени может играть роль и развитие гиповитаминоза.
За исключением «голодных» болей, которые успокаиваются после еды, боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения. Они значительно облегчаются, а иногда и совсем прекращаются после рвоты, которую больные нередко вызывают искусственно. Не менее характерно уменьшение и прекращение болей после кровотечения, приема щелочей.
Боли при язвенной болезни чаще наблюдаются по средней линии между мечевидным отростком и пупком. По их локализации не всегда можно судить о местоположении язвы. Однако при язвенной болезни желудка боли чаще всего отмечаются в подложечной области выше пупка, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — правее средней линии в подложечной области, а при язвах кардиального отдела — у мечевидного отростка. Иррадиация болей различна и не зависит от локализации язвы. Они могут иррадиировать в левый сосок, грудину, левую лопатку, в грудной отдел позвоночника. У 1/4 больных наблюдается иррадиация болей в поясницу, крестец, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Иррадиация болей в левую половину грудной клетки может быть ошибочно принята за приступ стенокардии. Боли при язвенной болезни обычно не требуют применения наркотических средств и уменьшаются от применения тепла и антиспастических средств.
Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кожные покровы, не вызывают боли при воздействии на стенку желудка и кишечника. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная их мышечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления (внутридуоденальное и желудочное), которые обусловлены нарушением нервных регуляций. Такое объяснение механизма болей делает понятным быстроту их исчезновения при изменении условий, вызывавших напряжение нервной системы. В происхождении болей при язвенной болезни следует учесть и значение кислотного фактора, воздействующего на двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на измененную слизистую оболочку этих органов.
Вторым по частоте симптомом язвенной болезни является рвота, возникающая без предшествующей тошноты на высоте болей, после чего наступает облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах; если рвота возникла вскоре после приема еды, то в них содержатся остатки принятой пищи. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Утренние рвоты остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствуют о нарушении эвакуаторной функции желудка. Рвота при неосложненной форме язвенной болезни возникает спорадически. При ежедневно возникающей рвоте следует думать о пилороспазме с гиперсекрецией, органическом сужении привратника или о пенетрации язвы.
Третьим кардинальным признаком язвенной болезни прежде считали кровотечение — «без кровотечения нет язвы» [Дьелафуа (G. Dieulafoy)]. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой (haematemesis) или черным стулом (melaena), считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, определяемые при лабораторном исследовании испражнений, почти, как правило, сопровождают периоды обострения болезни, а в периоды ремиссии отсутствуют.
Помимо рвоты, из диспептических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается изжога. Наблюдается она не только в период обострения болей, но может им предшествовать в течение ряда лет и иметь те же типичные черты, что и язвенные боли (периодичность, сезонность). Изжога связана, по-видимому, с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не секреторной, как считали ранее.
Отрыжка встречается нередко и связана с наблюдаемой у части больных язвенной болезнью аэрофагией. Отрыжка может быть пустой или кислой, сопровождаясь иногда срыгиванием больших количеств желудочного сока. Срыгивание чаще наблюдается по ночам у больных с обильной гиперсекрецией и саливацией.
Аппетит при язвенной болезни сохранен, иногда даже резко усилен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой (sitophobia).
У большинства больных в период обострений бывают запоры. Обусловлены они характером питания, постельным режимом и главным образом дискинезией тонкой и толстой кишки.
- Объективное исследование
- Клиническое течение
- Особые формы язвенной болезни
- Осложнения
Источник
При образовании язвы в области желудка или двенадцатиперстной кишки на первый план выступают болевые ощущения. Наряду с болями у пациентов появляются такие признаки нарушения пищеварительной функции, как тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры. Для больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки характерны тревожность, депрессия, раздражительность, чувствительность к переменам погоды.
Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.
Боли
Временной интервал между едой и появлением боли зависит от того, где расположена язва: чем выше расположен язвенный дефект слизистой оболочки, тем этот интервал короче.
Возникновение боли в зависимости от расположения язвы
Положение больного при обострении язвы желудка
Характерное положение больного при обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с интенсивными болями в животе
При язве желудка появляются так называемые «ранние боли», которые начинаются через 15-30 минут после приема пищи. Такие пациенты предпочитают голодать, чтобы не провоцировать новые болевые приступы. В большинстве случаев боль утихает после рвоты. Поэтому, если рвота не наступила, ее вызывают искусственно с помощью надавливания пальцем на корень языка.
При язве, расположенной в районе перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, развиваются «поздние боли». Они появляются через один или два часа после еды. А для язвы двенадцатиперстной кишки характерны «голодные боли», которые возникают в утренние часы натощак или через три-четыре часа после последнего приема пищи. Одним из вариантов «голодных болей» являются «ночные боли», при которых болезненное чувство голода заставляет пациента просыпаться по ночам.
Читайте также: лечение язвы желудка.
Расположение боли в зависимости от уровня локализации язвы
Локализация боли при язве желудка
Локализация боли при язве желудка и двенадцатиперстной кишки: 1 пищевод, 2 субкардиальный отдел желудка, 3 тело желудка, 4 пилорический отдел желудка, 5 двенадцатиперстная кишка, 6 тонкий кишечник, 7 ободочная кишка, 8 прямая кишка
Для язвенной болезни характерна четко ограниченная болевая зона, которая занимает, как правило, 1-2 см. Пациент прямо пальцем может показать, где у него болит. Однако при интенсивных болях эта зона может увеличиваться. При язве желудка боль находится несколько левее и ниже мечевидного отростка грудины. При язве двенадцатиперстной кишки боль располагается прямо под мечевидным отростком или немного правее по отношению к срединной линии живота.
При развитии осложнений, когда язвенный дефект либо переходит на соседние органы, припаивая к ним желудок или двенадцатиперстную кишку, либо проникает через все оболочки, нарушая целостность органа, боли перестают носить локальный характер. В этом случае боли могут «отдавать» в правое или левое подреберье, в спину на уровне нижнего грудного отдела и поясница, за грудину или в ключицу.
Характер боли
Болевой приступ имеет цикличное проявление: сначала боль постепенно нарастает, достигает максимальной выраженности, а потом медленно угасает до полного исчезновения. Длительность такого приступа может достигать двух и даже трех часов.
Интенсивность боли может быть разной и зависит от глубины проникновения изъязвления в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, а также болевым порогом, то есть способностью терпеть болевые ощущения самого пациента.
Боли слабой интенсивности чаще всего воспринимаются больным как ноющие, в виде мучительного чувства голода, распирания, переполнения или дискомфорта в подложечной области. При интенсивных болях больной ощущает их как жгучие, сверлящие, щемящие, давящие, режущие и даже разрывающие.
Во время болевого приступа пациент принимает вынужденное положение: лежа на спине или на боку плотно подтягивает колени к животу или сидит на корточках и прижимает к груди сжатую в кулак руку.
Для язвенной болезни характерно сезонное обострение осенью и весной. Длительность периода обострения находится в пределах 3-5 недель. У некоторых пациентов боли могут проходить самостоятельно, без применения препаратов.
Нарушения пищеварения
Образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке сопровождают нарушения пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта, которые проявляются изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита.
Изжога
Механизм возникновения изжоги
Изжогой являются неприятные ощущения или жжение за грудиной, которые распространяются в подложечную область или в полость рта. Изжога может быть выраженной, невыносимой, постоянной, вызывать ощущение жгучих болей. Чаще всего она встречается у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки.
Читайте также: диета при язве желудка.
Отрыжка
Отрыжка может быть воздухом, горьким, кислым и сопровождать изжогу, что характерно для язвы двенадцатиперстной кишки. Отрыжка съеденной пищей или «тухлым яйцом» характерна для язвы в зоне перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
Рвота
Рвота является классическим проявлением язвенной болезни. Вместе с болевыми ощущениями появляется тошнота. Боль нарастает, и на пике ощущений возникает спонтанная рвота. Состояние пациента облегчается вплоть до полного исчезновения боли.
Аппетит
Изменение аппетита по большей части связано с болевыми ощущениями. У больных с язвой в области желудка аппетит снижен или полностью отсутствует, поскольку после приема пищи у них появляются боли. Некоторые пациенты из-за этого даже боятся кушать. При язве двенадцатиперстной кишки аппетит наоборот повышен, так как чувство голода вызывает у них болезненные приступы, а прием пищи способен избавить от боли.
Нарушение пищеварительной функции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки также проявляются запорами и вздутием живота.
Неврастения
Для пациентов с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки характерны такие особенности поведения, как стремление обратить на себя внимание, повышенная тревожность, зацикливание на собственной персоне, завышенные запросы к окружающим. У них часто бывают депрессии, ипохондрия (когда человек чрезмерно беспокоится о своем здоровье и превращает свою жизнь в болезнь), истерические реакции, быстрая утомляемость, высокая чувствительность к изменениям погоды.
Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.
Задайте свой вопрос доктору.
* — обязательные поля.
Источник
Перфорация
язвы- возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или кишки с выходом
содержимого в свободную брюшную полость.
Классификация
клинических форм перфорации язвы:
-перфорация в свободную брюшную полость,
-прикрытая
перфорация.
Перфорация
язвы в свободную брюшную полость:
Клинические
проявления
обусловлены реакцией организма на
внезапное раздражение брюшины излившимся
гастродуоденальным содержимым и
последующим развитием перитонита.
В
клиническом течении осложнения условно
выделяют три периода:
1
первичного шока (длится 3—6 ч)
Его
продолжительность зависит от величины
образовавшегося отверстия, степени
наполнения желудка содержимым к моменту
перфорации язвы
—
боль, чрезвычайно резкая, постоянная,
«кинжальная» возникает внезапно
в эпигастральной области, «удар
ножом», «ожог кипятком». Боль
настолько сильна, что больной остается
прикованным к тому месту, где его застала
перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый
абдоминальный шок.
Первоначально
возникнув в эпигастральной области или
в правом подреберье, боль распространяется
на правую половину живота и быстро
захватывает весь живот, следуя
распространению излившейся жидкости
и экссудата из подпеченочного пространства
по правому боковому каналу брюшины в
правую подвздошную ямку и другие отделы
брюшной полости.
При
перфорации язв, локализующихся на
передней стенке тела желудка, вытекающее
из желудка содержимое скапливается под
левым куполом диафрагмы и распространяется
вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих
случаях из эпигастральной области
распространяется на левую половину
живота, а затем на весь живот.
Иррадиация
боли под правую или левую лопатку, в
надключичные области возникает в
результате раздражения окончаний
диафрагмального нерва. Рвота или позывы
на рвоту — непостоянный симптом. Рвота
может предшествовать перфорации язвы.
—
Внешний вид больного в первые часы
после перфорации язвы характерен: лицо
бледное, выражает испуг, покрыто холодным
потом.
—
Положение больного вынужденное на спине
или чаще на правом боку с приведенными
бедрами к резко напряженному животу.
При малейшем движении больного боль в
животе усиливается.
—
Температура тела понижена или нормальная.
—
Пульс вначале хорошего наполнения,
замедлен до 50—60 в минуту (вагусный пульс)
или умеренно учащен (80 в минуту),
артериальное давление снижено.
—
Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное,
учащено.
—
Язык и слизистые оболочки полости рта
влажные.
—
Живот втянут, имеет ладьевидную форму
из-за резкого напряжения мышц брюшной
стенки У молодых худощавых людей прямые
мышцы живота хорошо контурируются в
виде продольных валов, разделенных в
поперечном направлении сухожильными
перемычками.
—
Постоянное тоническое напряжение мышц
брюшной стенки характеризуют образным
выражением — «живот как доска».
Такого напряжения мышц живота, как
бывает при прободении язвы, не наблюдается
ни при каком другом остром заболевании
органов брюшной полости.
Защитное
напряжение мышц возникает в результате
висцеромоторного рефлекса -передачи
раздражения с брюшины по иннервирующим
ее чувствительным волокнам межреберных
нервов через спинной мозг на соответствующие
межреберные двигательные нервы.
—
Пальпация живота резко болезненна.
Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.
—
Свободный газ в брюшной полости
(пневмоперитонеум) — характерный признак
перфорации органа, содержащего газ.
Выходя через перфорационное отверстие
в язве, газ скапливается под печенью,
под диафрагмой.
Для
выявления свободного газа в правом
поддиафрагмальном пространстве надо
в положении больного на левом боку
произвести перкуссию по правой средней
подмышечной линии. Вместо обычно
выявляемого притупления над областью
печени перкуторный звук будет тимпаническим
— положительный симптом Спижарного.
Наличие газа в брюшной полости зависит
от величины и локализации образовавшегося
отверстия в стенке органа, времени,
прошедшего с момента перфорации язвы.
Сохранение притупления перкуторного
звука над областью печени не исключает
наличия перфорации язвы. Исчезновение
«печеночной тупости» можно обнаружить
и при отсутствии перфорации, когда
вследствие вздутия кишечника поперечная
ободочная кишка расположена перед
печенью. Свободная жидкость в брюшной
полости может быть определена при
перкуссии (притупление перкуторного
звука в боковых отделах живота).
—
Перистальтические шумы выслушиваются,
могут быть ослаблены.
—
Пальцевое ректальное и вагинальное
исследования могут выявить болезненность
тазовой брюшины в случае затекания в
малый таз жидкости, излившейся в брюшную
полость, и экссудата.
—
При рентгенологическом исследовании
наблюдается ограничение подвижности
диафрагмы и свободный газ в брюшной.
—
При исследовании больного в положении
стоя свободный газ определяют под
диафрагмой в виде серповидной полоски
просветления.
—
При исследовании больного на латероскопе
положении на спине видно скопление газа
в виде полосы под печенью или впереди
от печени, в положении больного на левом
боку — полоса просветления расположена
сбоку от печени.
—
Показатели красной и белой крови могут
быть нормальными.
2
второй период «мнимого благополучия»(через
6 ч).
—
В результате адаптации к агрессии,
разведения соляной кислоты в брюшной
полости экссудатом, действия эндорфинов
резко выраженные симптомы сглаживаются,
самочувствие больного улучшается,
уменьшаются боли в животе
—
Коварство периода «мнимого благополучия»
заключается в том, что улучшение состояния
больного может ввести в заблуждение
как самого больного, так и врача.
—
нарастание признаков развивающегося
перитонита (учащение пульса, повышение
температуры тела, парез кишечника,
лейкоцитоз).
—
Лицо больного приобретает нормальную
окраску.
—
Дыхание свободное, но учащено.
—
Температура тела нормальная или
субфебрильная эйфоричен.
—
Тошнота, рвота, сухость в полости рта,
газы не отходят.
—
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие.
—
Живот вздут, напряжение мышц брюшной
стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика
вялая.
— Пальпация живота болезненна,
положительный симптом Блюмберга-Щеткина.
—
Частота выявления свободного газа в
брюшной полости возрастает.
—
Определяется свободная жидкость в
брюшной полости.
—
При исследовании через прямую кишку
выявляется болезненность тазовой
брюшины.
—
Данные рентгенологического исследования
такие же, как и в первом периоде
клинического течения осложнения,
появляется пневмотоз кишечника.
—
Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг
формулы белой крови влево.
3
период neритонита (наступает после 6 ч,
длится 12 ч и более).
—
Состояние больного тяжелое.
—
Самостоятельная боль в животе умеренная.
Многократная рвота.
—
Температура тела понижена или высокая
(38—40°С).
—
Пульс значительно учащен (110—120 в минуту),
слабого наполнения. — Артериальное
давление понижено, коллапс.
—
Вследствие обезвоживания и интоксикации
черты лица заострены, глаза теряют
блеск, становятся тусклыми.
—
Дыхание поверхностное, частое.
—
Кожные покровы сухие.
—
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие.
—
Живот вздут вследствие пареза кишечника,
брюшная стенка растянута и напряжена
(эластическое напряжение), болезненна
при пальпации и перкуссии. Симптом
Блюмберга-Щеткина резко положительный.
—
Перистальтика отсутствует. Имеется
свободная жидкость в брюшной полости.
—
Скопление в малом тазе большого количества
экссудата можно обнаружить при пальцевом
исследовании прямой кишки (нависание
и болезненность передней стенки кишки),
при исследовании через влагалище
(уплощение и болезненность сводов
влагалища).
—
Снижается диурез вследствие обезвоживания,
наступающего в результате рвоты,
депонирования жидкости в кишечнике и
в брюшной полости.
—
Данные лабораторных исследований:
высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы
белой крови влево, повышение показателей
гемоглобина и гематокрита (результат
обезвоживания), гиперкалиемия,
метаболический ацидоз.
—
При рентгенологическом исследовании
обнаруживают высокое стояние диафрагмы
и ограничение ее подвижности, свободный
газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой
и толстой кишки.
Дифференциальный
диагноз:
Перфорация
опухоли желудка.
Возраст
больных обычно старше 50 лет. В анамнезе
симптомы, характерные для опухоли
желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахилический
гастрит. Клинические проявления
перфорации опухоли аналогичны симптомам
прободения язвы. Предположение о
перфорации опухоли подтверждается,
если у больного пальпируется опухоль
в эпигастральной области.
Острый
холецистит
Чаще
наблюдается у тучных женщин. Боль
наступает после приема жирной жареной
пищи, локализуется в правом подреберье,
иррадиирует под правую лопатку, в правое
надплечье. Боль постоянная, сопровождается
многократной рвотой, не приносящей
облегчения. В анамнезе повторные приступы
пече ночной колики или острого холецистита
с повышением температуры тела, иногда
с желтухой. Для приступа острого
холецистита с самого начала характерно
учащение пульса, высокая температура
тела, лейкоцитоз. При пальпации живота
обнаруживают напряжение мышц в пра вом
верхнем квадранте живота, которое
никогда не достигает такой выраженности,
как при прободении язвы. Можно прощупать
увели ченный болезненный желчный пузырь,
выявить положительный симптом
Ортнера-Грекова (болезненность при
легком поколачивании ребром ладони
правой реберной дуги), положительный
френикус-симптом (болезненность при
надавливании в правой надключичной
области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Печеночная
колика.
Чаще
наблюдается у тучных больных, среди
которых преобладают женщины. Боль
острая, схваткообразная в эпигастральной
области или в правом подреберье, быстро
купируется спазмолитическими препаратами.
Не сопровождается повышением температуры
тела. При обследовании живота не выявляют
признаков острого воспаления.
Острый
панкреатит
начинается
с резкой постоянной боли в эпигастральной
области, принимающей опоясывающий
характер. Возникновению боли предшествует
употребление обильной жирной пищи,
алкоголя. Характерна многократная рвота
желудочным содержимым, затем дуоденальным
содержимым, не приносящая облегчения.
Нет «доскообразного» напряжения
мышц брюшной стенки, имеется вздутие
живота вследствие пареза кишечника.
Пальпация болезненна в зоне проекции
поджелудочной железы на брюшную стенку,
при этом можно выявить ослабление
пульсации брюшной аорты вследствие
отека поджелудочной железы (симптом
Воскресенского). Болезненна пальпация
в области левого реберно позвоночного
угла (симптом Мейо—Робсона).
Острый
аппендицит.
Дифференцировать
перфорацию язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых
в момент перфорации язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко,
а гастродуоденальное содержимое, затекая
по правому боковому каналу в правую
подвздошную ямку, вызывает боль и
напряжение мышц брюшной стенки в правом
нижнем квадранте живота. Острый аппендицит
часто начинается с боли в эпигастральной
области, которая затем перемещается в
правую подвздошную область Следует
учесть, что при перфорации язвы наибольшая
выраженность болезненности и напряжения
мышц брюшной стенки будет в верхней
половине живота, где воспалительный
процесс начался раньше, чем в правой
подвздошной области. Исчезновение
«печеночной тупости» и выявляемый
рентгенологически свободный газ в
брюшной полости типичны для перфорации
язвы. При рентгенологическом исследовании
во время перфорации язвы наблюдается
также ограничение подвижности правого
купола диафрагмы. При остром аппендиците
максимальная выраженность симптомов
определяется в правой подвздошной
области и не бывает резкого напряжения
мышц в эпигастральной области. При
рентгенологическом исследовании
выявляется пневмотоз слепой кишки и
терминального отдела подвздошной кишки.
Прикрытая
перфорация язвы
— вариант клинического течения перфорации
язвы в свободную брюшную полость, при
котором образовавшееся отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желудке
через некоторое время после перфорации
прикрывается пленками фибрина, соседним
органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрывается изнутри кусочком
пищи или складкой слизи стой оболочки.
—
внезапно возникает острейшая боль в
эпигастральной области, «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки
живота. Затем острые явления стихают в
связи с отграничением воспалительного
процесса. Диагноз: основывают на наличии
незначительного напряжения мышц в
правом верхнем квадранте живота,
предшествовавшего этому приступа острой
боли в эпигастральной области у людей
с анамнезом язвенной болезни.
Диагноз
подтверждается при рентгенологическом
исследовании, при котором можно обнаружить
небольшое количество газа под диафрагмой.
Если с момента прободения прошло менее
2 сут, больному для подтверждения диагноза
дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состояние больного
удовлетворительное и с момента прободения
прошло более 2 сут, от дачи контрастного
вещества следует воздержаться.
Перфорация
язвы в свободную брюшную полость является
абсолютным показанием к экстренной
операции.
Категорически
противопоказано введение наркотических
препаратов.
Ваготомия
с иссечением перфоративной язвы и
пилоропластикой показана при локализации
перфоративной язвы на передней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки или
пилорического отдела желудка, не
сопровождающихся большим инфильтратом,
резкой рубцовой деформацией выходного
отдела желудка.
Из
методов ваготомии в условиях экстренной
операции предпочтение следует отдавать
самому простому — стволовой ваготомии.
Иссечение язвы производят вместе с
передней полуокружностью привратника.
Применяют
два основных метода пилоропластики —
метод Гейнеке — Микулича и метод Финнея.
Ваготомия
с дренирующей операцией на желудке —
малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную секрецию.
Пилороантрумэктомия
с ваготомией может быть выполнена у
больных без выраженной степени
операционного риска при наличии признаков
дуоденостаза (резко расширенная и
атоничная двенадцатиперстная кишка)
или при сочетанной форме язвенной
болезни, когда обнаруживают перфорацию
язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую язву желудка. Экономная
резекция желудка показана при прободении
хронической язвы желудка .
Заключительным
этапом операций по поводу перфоративной
язвы должен быть тщательный туалет
брюшной полости (аспирация остатков
экссудата и гастродуоденального
содержимого, промывание растворами
антисептиков). Лечебная тактика при
прикрытой перфорации
язвы различна в зависимости от времени,
прошедшего с момента прикрытия, состояния
больного. При поступлении больного в
стационар в первые 2 сут с момента после
прикрытия язвы показана срочная операция
независимо от состояния больного и
выраженности клинических проявлений.
Если после 2 сут с момента прикрытия
язвы состояние больного удовлетворительное
и местные явления идут на убыль, можно
рассчитывать на хорошее отграничение
от свободной брюшной полости и надежное
прикрытие места перфорации. Непосредственная
угроза для жизни больного миновала,
поэтому целесообразнее от операции
воздержаться и лечить больного
консервативно. Если в этот период
предпринимают операцию, обнаруживают
в гастродуоденальной области плотный
массивный инфильтрат, обильно кровоточащий
при разделении сращений. Во время
операции возможно повреждение впаянных
в инфильтрат органов -двенадцатиперстной
кишки, толстой кишки, желчного пузыря
и др. Консервативное лечение проводят
в крайних случаях, когда нет условий
для выполнения операции. Лечение включает
постоянную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию
желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действия
(7-10 дней), проведение противошоковых
мероприятий, коррекцию водно-электролитного
баланса, парентеральное питание. Перед
удалением зонда больному дают
водорастворимый контраст и рентгенологически
определяют, имеется ли затекание
контраста за контуры желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб7klin_farma_tom1.pdf
Источник
