Учебное пособие острый панкреатит
Àíàòîìèÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå L1-L2.  íåé ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, õâîñò äîñòèãàåò ñåëåçåíêè. Ïåðåäíÿÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïîêðûòû áðþøèíîé. Æåëåçà èìååò òîíêóþ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííóþ êàïñóëó è ïëîõî âûðàæåííûå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå ïåðåãîðîäêè. Äëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 15-25 ñì, øèðèíà ãîëîâêè — 3-7.5 ñì, òåëà — 2-5 ñì, õâîñòà — 2 — 3.4 ñì. Ìàññà îðãàíà — 60-115ã.
Òîïîãðàôèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
1. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ êðþ÷êîâèäíûì îòðîñòêîì ëåæèò â ïîäêîâîîáðàçíîì èçãèáå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íà ãðàíèöå ñ òåëîì îáðàçóåòñÿ âûðåçêà, â êîòîðîé ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Ïîçàäè ãîëîâêè ðàñïîëîæåíû íèæíÿÿ ïîëàÿ è âîðîòíàÿ âåíû, ïðàâûå ïî÷å÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê.
2. Ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà ïðèëåæàò àîðòà è ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà, à ïîçàäè õâîñòà íàõîäÿòñÿ ëåâàÿ ïî÷êà ñ àðòåðèåé è âåíîé, ëåâûé íàäïî÷å÷íèê.
3. Øåéêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé è íèæíåé áðûæåå÷íîé âåí.
4. Ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò çàäíÿÿ ñòåíêà æåëóäêà. Îò ïåðåäíåãî êðàÿ òåëà æåëåç áåðåò íà÷àëî äóïëèêàòóðà êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.
5. Ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Âèðñóíãîâ ïðîòîê) ñëèâàåòñÿ ñ îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì, îáðàçóÿ àìïóëó Ôàòåðîâà ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  20% ñëó÷àåâ ïðîòîêè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó âïàäàþò ðàçäåëüíî.
6. Äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê) îòêðûâàåòñÿ íà ìàëîì ñîñî÷êå íà 2 ñì âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.
Êðîâîñíàáæåíèå:
1. êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — âåðõíèå è íèæíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå àðòåðèè è âåíû. Âåðõíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ — âåòâü æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîé àðòåðèè, íèæíÿÿ — âåòâü âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè.
2. Òåëî è õâîñò ïîëó÷àþò êðîâü èç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.
Ïàíêðåàòèò.
Êëàññèôèêàöèÿ.
1. îñòðûé ïàíêðåàòèò
2. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
— õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò
— õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò
— èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò
— ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò
— êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò
— ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò
Îñòðûé ïàíêðåàòèò.
Ýòèîëîãèÿ:
1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé
— õîëåäîõîëèòèàç
— ñòåíîç Ôàòåðîâà ñîñêà
— êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò (ìîæåò âûçâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè)
2. Îáèëüíàÿ æèðíàÿ ïèùà è ïðèåì àëêîãîëÿ. Àëêîãîëü ñòèìóëèðóåò æåëóäî÷íóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, âûçûâàåò îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèå ïàññàæà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Àëêîãîëü ìîæåò âûçûâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè.
3. Òðàâìû æèâîòà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ïðèëåãàþùèõ îðãàíàõ
5. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà ñîñóäà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ)
6. Òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè
7. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ïàðàïàïèëëÿðíûé äèâåðòèêóë, äóîäåíîñòàç).
Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ:
— îòå÷íàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà (îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)
— æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç
— ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç
Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:
— ëîêàëüíûé
— ñóáòîòàëüíûé
— òîòàëüíûé
Ïî òå÷åíèþ:
— àáîðòèâíûé
— ïðîãðåññèðóþùèé
Ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ:
— ïåðèîä ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé (1-3 ñóò)
— ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (5-7 ñóò)
— ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (3-4 íåä)
Ôàçû ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îòåê, íåêðîç è ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ:
— òîêñè÷åñêèå: ïàíêðåàòè÷åñêèé øîê, äåëèðèîçíûé ñèíäðîì, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— ïîñòíåêðîòè÷åñêèå: àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, ïåðèòîíèò, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèñòû è ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ðàçâèòèÿ ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ÷òî âåäåò ê ôåðìåíòàòèâíîìó íåêðîçó è àóòîëèçó ïàíêðåàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.
Ïàòîãåíåç:
 îñíîâå ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáñòâåííûìè ôåðìåíòàìè. Àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ âíóòðè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå âîçðàñòàíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õîëåäîõîëèòèàçà, ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ò.ä. Àêòèâèðîâàííûå ôåðìåíòû ðàçðóøàþò ñòåíêè àöèíóñà è ïîïàäàþò â èíòåðñòèöèé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíà÷àëà îòåêîì, à çàòåì íåêðîçîì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî æèðîâîé íåêðîç æåëåçû âûçûâàåò ôîñôîëèïàçà À, êîòîðàÿ, ïîïàäàÿ â êðîâü, ìîæåò âûçûâàòü ïîäîáíûå íåêðîçû íà áðþøèíå, ïëåâðå è ò.ä. Òðèïñèí ìîæåò âûçûâàòü ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ (ðàçðóøàåò ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà). Ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íàðàñòàòü âñëåäñòâèå òðîìáîçîâ ñîñóäîâ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ìàññèâíîìó íåêðîçó.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Æàëîáû:
1. Íà ïîñòîÿííûå, âíåçàïíî âîçíèêøèå, ñèëüíûå îïîÿñûâàþùèå áîëè è áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; èíòåíñèâíîñòü áîëåé íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ åñëè áîëüíîé ñàäèòñÿ, íàêëîíèâøèñü âïåðåä.
2. Òîøíîòà è ðâîòà. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Ñíà÷àëà æåëóäî÷íûì, çàòåì êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì.
3. Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, îçíîá, è ò.ä.
Îáúåêòèâíî:
1. Ïðè îñìîòðå:
— êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷àñòî áëåäíûå, èíîãäà öèàíîòè÷íûå èëè æåëòóøíûå
— öèàíîç ëèöà è òóëîâèùå (ñèìïòîì Ìîíäîðà)
— öèàíîç ëèöà è êîíå÷íîñòåé (ñèìïòîì Ëàãåðôåëüäà)
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ íà êîæå áîêîâûõ îòäåëîâ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ -Òåðíåðà)
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ âîêðóã ïóïêà — ñèìïòîì Êàëëåíà
— ïåòåõèè âîêðóã ïóïêà (ñèìïòîì Ãðþíâàëüäà)
— ïåòåõèè íà ÿãîäèöàõ (ñèìïòîì Äýâèñà)
Ïîñëåäíèå 4 ñèìïòîìà õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåîíåêðîçà.
2. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà:
— áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü â ýïèãñòðàëüíîé îáëàñòè, óìåðåííîå âçäóòèå
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî (èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû)
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó)
Ïàíêðåîíåêðîç: òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà. Òÿæåëîå âîñïàëåíèå è íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ñïîñîáíîå ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè è ñêîïëåíèþ êðîâè â ìÿãêèõ òêàíÿõ:
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ ìÿãêèõ òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîêîâûå îòäåëû æèâîòà, ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ — ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà;
— ðàñïðîñòðàíåíèå êðîâè ïî æèðîâîé êëåò÷àòêå ñåðïîâèäíîé ñâÿçêè ïå÷åíè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè — ñèìïòîì Êàëëåíà.
Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà è àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â âåðõíåé ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Äèàãíîñòèêà.
1. Àíàìíåç:
— ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðíîé è ìÿñíîé ïèùè â ñî÷åòàíèè ñ àëêîãîëåì çà 1-4 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ (áîëè â ýïèãàñòðèè).
2. Æàëîáû (ñì.âûøå)
3. Îáúåêòèâíûé îñìîòð (ñì.âûøå)
4. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
— àëüôà-àìèëàçà ñûâîðîòêè êðîâè — àêòèâíîñòü óâåëè÷åíà â 95% ñëó÷àåâ. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ïðîãðåññèðóþùåé äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò ïàäàòü; ïðè îñòðîì ïàðîòèòå òàêæå ìîæåò áûòü âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â êðîâè;
— êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû áîëåå èíôîðìàòèâíî ïðè ñðàâíåíèè êëèðåíñà àìèëàçû è ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà. Êîýôèöèåíò «êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà» âûøå 5 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà.
— Àìèëàçà ìî÷è
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
— îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:
— êàëüöèôèêàòû â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àùå îáíàðóæèâàåìûå ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì;
— ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà — ïðèçíàê îáðàçîâàíèÿ àáñöåññà èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;
— ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö (m. Psoas) ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âñëåäñòâèå ýêññóäàöèè è îòåêà ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ñïàçìèðîâàííûå ó÷àñòêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèå ê âîñïàëåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå; âûÿâëÿþò ãàç â ïðîñâåòå êèøêè.
6. Ðåíòãåíîêîíñòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ.
— âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðàäèóñà ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— ïðè ðåëàêñàöèîííîé äóîäåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü ñèìïòîì ïîäóøêè — ñãëàæèâàíèå èëè îáëèòåðàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìåäèàëüíîé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
7. ÓÇÈ. Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ ïðåæäå âñåãî îáðàòèòü âíèìàíèå íà àíàòîìèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ñîñóäèñòûå îðèåíòèðû.
— îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, åå óòîëùåíèå â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåçîíî÷íîé âåíîé — ïðèçíàêè îñòðîî ïàíêðåàòèòà;
— ïðè ÓÇÈ òàêæå ìîæíî âûÿâèòü è äðóãóþ ïàòîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, èçìåíåíèå äèàìåòðà ïðîòîêà);
— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ÷àñòî âûÿâëÿþò êàëüöèôèêàöèþ èëè ïñåâäîêèñòû, ñîäåðæàùèå æèäêîñòü;
— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå â áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ñêîïëåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, õîðîøî âûÿâëÿåìîé ïðè ÓÇÈ.
—  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åå ýõîãåííîñòü ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå îòåêà èëè âîñïàëåíèÿ. Îïóõîëè òîæå ïî÷òè âñåãäà ãèïîýõîãåííû.
— Ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè — ñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ãàçà èëè êàëüöèôèêàöèè æåëåçû.
— ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè èìååò îãðàíè÷åíèÿ — ïðè áîëüøîì ñêîïëåíèè ãàçà â êèøå÷íèêå (íàïðèìåð, ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè) âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðåííèå îðãàíû òðóäíî èëè íåâîçìîæíî.
8. ÊÒ èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ÷åì ÓÇÈ, íàëè÷èå ãàçà â êèøå÷íèêå íå âëèÿåò íà ðåçóëüòàò.
— êðèòåðèè îöåíêè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå òàêèå æå, êàê è ïðè ÓÇÈ.
— Ââåäåíèå â æåëóäîê ðàçâåäåííîé áàðèåâîé âçâåñè ïîìîãàåò ÷åò÷å âèçóàëèçèðîâàòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.
9. Ñåëåêòèâíàÿ öåëèàêîãðàôèÿ. Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿþò óñèëåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ñóæåíèå ïðîñâåòà ÷ðåâíîãî ñòâîëà, óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû ñ ó÷àñòêàìè âûêëþ÷åíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà.
10. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: îòñóòñòâèå ôèêñàöèè èçîòîïà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñíèæåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.
11. Ëàïàðîñêîïèÿ. Âûÿâëÿþò î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè, õàðàêòåð ýêññóäàòà (ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé), îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà ïðîâîäÿò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè.
1. Ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 2 ñóòîê, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà â îáúåìå 1.5 — 2 ë, ëèòè÷åñêîé ñìåñè (ïðîìåäîë, àòðîïèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí), èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ), 5-ÔÓ è óìåðåííûé ôîðñèðîâàííûé äèóðåç;
2. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè è ñîñóäîâ ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ïàðàâåðèíà ãèäðîõëîðèä, àòðîïèíà ñóëüôàò, ïëàòèôèëëèí, íî-øïà è ýóôèëëèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ.
3. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, äèìåäðîë) óìåíüøàþò ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, îáëàäàþò îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè.
4. Ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà è áëîêàäà ÷ðåâíûõ íåðâîâ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è áîëåâîé ðåàêöèè, óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñôèíêòåðà Îääè, óëó÷øåíèÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ýòè ìàíèïóëÿöèè ìîæíî çàìåíèòü âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0.5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.
5. Âûøåïåðå÷èñëåííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà. Êàê ïðàâèëî, íà 3-5 ñóòêè áîëüíûõ âûïèñûâàþò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ëå÷åíèå æèðîâîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðîâîäÿò â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè.
1. Äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÓ è íîðìàëèçàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîðû ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ëèòè÷åñêóþ ñìåñü, èíãèáèòîðû ïðîòåàç, öèòîñòàòèêè, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà, à çàòåì ïëàçìó, àëüáóìèí, ïðîòåèí ñ îäíîâðåìåííîé ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Ðåîïîëèãëþêèí ïîíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè è ïðåïÿòñòâóåò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÷òî âåäåò ê óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãåìîäåç ñâÿçûâàåò òîêñèíû è áûñòðî âûâîäèò èõ ñ ìî÷îé.
2. Öèòîñòàòèêè (5-ÔÓ, öèêëîôîñôàí) îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, äåñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå è — ãëàâíîå! — òîðìîçÿò ñèíòåç ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
3. Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) ïîäàâëÿþò àêòèâíîñòü òðèïñèíà, êàëëèêðåèíà, ïëàçìèíà, îáðàçóÿ ñ íèìè íåàêòèâíûå êîìïëåêñû. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî êàæäûå 3-4 ÷àñà óäàðíûìè äîçàìè (80-160-320 òûñ. ÅÄ — ñóòî÷íàÿ äîçà êîíòðèêàëà).
4. Äëÿ ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà ïðèìåíÿþò 15% ìàííèòîë (1-2 ã íà êã ìàññû òåëà) èëè 40 ìã ëàçèêñà.
5. Àíòèáèîòèêè øèðîêãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (êåôçîë, öåôàìåçèí è äð.) è òèåíàì (ãðóïïà êàðáàïåíåìîâ) ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
6. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîêàçàíû õîëîä íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, âíóòðèæåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ.
7. Óëüòðàôèîëåòîâîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè (15 ìèíóò, 2-10 ñåàíñîâ) êóïèðóåò áîëåâîé ñèíäðîì è âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.
8. Ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ëèìôîñîðáöèÿ) íàïðàâëåíû íà âûâåäåíåèå èç îðãàíèçìà ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàëëèêðåèíà, òîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ êëåòî÷íîãî ðàñïàäà.
9. Áëèçêîôîêóñíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ïðîâîäÿò 3-5 ñåàíñîâ.
10.  ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ ïåðèòîíèòà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è áðþøíîé ïîëîñòè (ìîæíî âûïîëíèòü êàê ïðè ïîìîùè ëàïàðîñêîïèè, òàê è ïóòåì ÷ðåâîñå÷åíèÿ).
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà.
Ïîêàçàíèÿ ê ðàííåìó ïðîâåäåíèþ îïåðàöèè (1-5 ñóòêè): ñèìïòîìû ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, íåâîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñî÷åòàíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.
Öåëü îïåðàöèè: óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïåðèòîíèò, óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîíêðåìåíòîâ èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, óñòðàíåíèå ïðåïÿòñòâèé äëÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è æåë÷è, äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, îòãðàíè÷åíèå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñàëüíèêîâîé ñóìêå, äðåíèðîâàíèå è ïðîòî÷íûé äèàëèç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñëîæíåííîì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûïîëíÿþò îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ (õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäîé, íåêðýêòîìèåé, äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè;
— Àáäîìèíèçàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïðè î÷àãîâîì æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ôåðìåíòîâ è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è îòãðàíè÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ñàëüíèêîâîé ñóìêå;
—  ðÿäå ñëó÷àåâ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æååçû ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü, èíòîêñèêàöèþ ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Åå ëó÷øå âûïëíÿòü íà 5-7 ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû íåêðîçà, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíîé íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ðåçåêöèþ ÷àñòè îðãàíà ïðèìåíÿþò ðåäêî èç-çà åå òðàâìàòè÷íîñòè è ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè. Óäàëÿþò ëèøü òêàíè ñ ïðèçíàêàìè ÿâíîãî íåêðîçà.
—  ôàçå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé (2-3 íåä çàáîëåâàíèÿ) ïîêàçàíû âñêðûòèå àáñöåññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óäàëåíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, âñêðûòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñåêâåñòðýêòîìèÿ è äðåíèðîâàíèå.
Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñ-ñèíäðîì, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ âûïîò. ×àùå âûïîò, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàùèé àëüôà-àìèëàçó, îáíàðóæèâàþò â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè è âûïîëíÿòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòà è ïíåâìîíèè.
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.
 îñíîâå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò óïëîòíåíèå ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (èíäóðàöèÿ) âñëåäñòâèå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîÿâëåíèÿ ôèáðîçíûõ ðóáöîâ, ïñåâäîêèñò è êàëüöèôèêàòîâ.
Ýòèîëîãèÿ.
1. Ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
2. Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè, äèâåðòèêóëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
3.  ýòèîëîãèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà èãðàþò ðîëü òðàâìû, àëëåðãèÿ, ñóæåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Êëàññèôèêàöèÿ.
Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:
1. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.
2. Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò.
3. Èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò.
4. Ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò.
5. Êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò.
6. Ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò.
Îñëîæíåíèÿ:
1. Êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
2. Ñòåíîç Âèðñóíãîâà ïðîòîêà.
3. Òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.
4. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
5. Ñàõàðíûé äèàáåò.
Источник
Pages: |
| 2 | 3 | 4 | 5 | … | 7 |
— [ Ñòðàíèöà 1 ] —
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ãîñóäàðñòâåííîå Îáðàçîâàòåëüíîå Ó÷ðåæäåíèå
Âûñøåãî Ïðîôåññèîíàëüíîãî Îáðàçîâàíèÿ
«Àìóðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ»
êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
ñ êóðñîì óðîëîãèè
ÎÑÒÐÛÉ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒ
Ãðåáåíþê Â.Â.
Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ
äëÿ ñòóäåíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ ïî ñïåöèàëüíîñòè 14.01.17 «ÕÈÐÓÐÃÈß»
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (pancreas)..
] Ï î / ð ò D à u ë c ü t í u s à ÿ c h ) o l ò e ð d è o à c ä h à u s l [ b i l i,;
a r i s ] V ~ ê ð à é ì à ë î ã î ñ à ë ü Áëàãîâåùåíñê — í è ê à G l a n d ÓÄÊ 616.151.5 038: 616.37 002(048.8) Ãðåáåíþê Â.Â. Îñòðûé ïàíêðåàòèò: ó÷åáíîå ïîñîáèå. Áëàãîâåùåíñê: Àìóðñê.
ãîñ. ìåä. àêàäåìèÿ, 2011. 48 ñ.
Ðàññìàòðèâàþòñÿ âîïðîñû ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, ìåòîäû êëèíè÷åñêîé è èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.  ïîñîáèè îñîáàÿ ðîëü óäåëåíà âîïðîñàì òàêòèêè, êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ ó÷åòîì ñîâðåìåííûõ ìèíèèíâàçèâíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïîäðîáíî ðàçîáðàíû îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà èõ äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå è ïðåäóïðåæäåíèå. Áîëüøîå âíèìàíèå â ïîñîáèè óäåëåíî òåñòîâûì çàäàíèÿì, ñàìîïîäãîòîâêå ñòóäåíòîâ ê çàíÿòèþ.
Ïîñîáèå èìååò ïðàêòè÷åñêóþ íàïðàâëåííîñòü è ïîçâîëÿåò ñòóäåíòàì íàó÷èòüñÿ ïðîâåðÿòü êîíêðåòíûå ñèìïòîìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, îöåíèòü çíà÷èìîñòü äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.
Ïîäãîòîâëåíî â ñîîòâåòñòâèè ñ Ãîñóäàðñòâåííûì ñòàíäàðòîì äëÿ ó÷åáíîé äèñöèïëèíû Õèðóðãèÿ è ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ ñòóäåíòîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ è àñïèðàíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ.
Òåìà ïðàêòè÷åñêîãî çàíÿòèÿ: «Îñòðûé ïàíêðåàòèò» . .. Ìîòèâàöèÿ, öåëü, çàäà÷è, . .. Àêòóàëüíîñòü òåìû .. Àíàòîìî ôèçèîëîãè÷åñèå äàííûå î ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå… .. Ñòðóêòóðà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû . Âíåøíÿÿ è âíóòðåííÿÿ ñåêðåöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû … Îñòðûé ïàíêðåàòèò. Ýòèîëîãèÿ Ïàòîãåíåç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà .. Êëàññèôèêàöèÿ çàáîëåâàíèÿ … Êëèíè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà .. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà . Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. … Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà . Îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà .. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà … Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ . Ëèòåðàòóðà äëÿ ñàìîïîäãîòîâêè Ìåòîäðåêîìåíäàöèè ïî êóðàöèè áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì .. Òåñòû ïðîãðàììèðîâàííîãî êîíòðîëÿ . Ýòàëîíû îòâåòîâ .. Ñèòóàöèîííûå çàäà÷è Ýòàëîíû îòâåòîâ …
ÒÅÌÀ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÇÀÍßÒÈß:
ÎÑÒÐÛÉ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒ
Ìîòèâàöèÿ òåìû:
Íåóêëîííûé ðîñò ÷àñòîòû çàáîëåâàíèé îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûñîêàÿ ÷àñòîòà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ îáóñëîâëåíà òÿæåñòüþ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, ñëîæíîñòüþ, ìíîãîêîìïîíåíòíîñòüþ è ìíîãîýòàïíîñòüþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ âûñîêèìè ýêîíîìè÷åñêèìè çàòðàòàìè. Ïðè ýòîì çà÷àñòóþ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ îò 40 äî 72%.
Öåëü.
Íàó÷èòü ñòóäåíòîâ ðàñïîçíàâàíèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, åãî îñíîâíûì êëàññè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì, äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ.
Çàäà÷è:
1. Íà îñíîâàíèè çíàíèé ïî àíàòîìèè, ôèçèîëîãèè, ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè è ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè ñôîðìèðîâàòü ó ñòóäåíòîâ çíàíèÿ îá ýòèîïàòîãåíåçå ðàçëè÷íûõ ôîðì ÎÏ è åãî îñëîæíåíèé.
2. Íàó÷èòü ñòóäåíòîâ ìåòîäàì îáñëåäîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÏ.
3. Îçíàêîìèòü ñòóäåíòîâ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, äèàãíîñòèêîé è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêîé ðàçëè÷íûõ ôîðì ÎÏ.
4. Ïîêàçàòü çíà÷åíèå òðàäèöèîííûõ è ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÎÏ.
Çíàòü:
1. îïðåäåëåíèå ÎÏ 2. àíàòîìèþ è òîïîãðàôèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 3. ôèçèîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 4. êëàññèôèêàöèÿ ÎÏ 5. ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÎÏ 6. êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ÎÏ 7. îñëîæíåíèÿ ÎÏ 8. äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ÎÏ 9. ëå÷åáíóþ òàêòèêó ïðè ÎÏ 10.ìåòîäû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÎÏ Óìåòü:
Îïðåäåëèòü ñïåöèàëüíûå ñèìïòîìû ÎÏ Îáúÿñíèòü ïîÿâëåíèå ôåðìåíòîâ â êðîâè è ìî÷å îáúÿñíèòü ïîðàæåíèå äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïðè ÎÏ àíàëèçèðîâàòü äàííûå êëèíè÷åñêîãî è áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâè.
ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÀß ×ÀÑÒÜ ÏÎÑÎÁÈß
Àêòóàëüíîñòü òåìû.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò — ôåðìåíòàòèâíîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ýòîò ïðîöåññ íîñèò àâòîêàòàëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è çà÷àñòóþ çàêàí÷èâàåòñÿ ñàìîïåðåâàðèâàíèåì îðãàíà. Ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê ñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ êëèíè÷åñêè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îò íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåâûõ îùóùåíèé äî òÿæåëåéøåãî ôåðìåíòàòèâíîãî øîêà.
Ñðåäè áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò æåíùèíû: ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àåìîñòè ó íèõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è íàðóøåíèé æèðîâîãî îáìåíà. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ — ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.  íà÷àëå 80-õ ãîäîâ óìèðàëî îêîëî 20% áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, ê êîíöó 90-õ äî 10%.  ïîñëåäíèå 10-15 ëåò êîëè÷åñòâî áîëüíûõ óâåëè÷èëîñü â 2-3 ðàçà. Ýòî ñâÿçàíî ñ ðîñòîì ïîòðåáëåíèÿ íàñåëåíèåì àëêîãîëÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.  áîëüøèíñòâå ñòðàí íà îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíîé ïðèðîäû ïðèõîäèòñÿ 40% áîëüíûõ.
Âòîðîé ïî ÷àñòîòå ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ áîëåçíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü). Îñòàëüíûå 20% ñîñòàâëÿþò äðóãèå ïðè÷èíû: òðàâìû æèâîòà, ïðèåì âðåäíûõ äëÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ëåêàðñòâ, ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ.
Àíàòîìî òîïîãðàôè÷åñêèå äàííûå î ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå Àíàòîìè÷åñêèå îòäåëû. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (ÏÆ) íåæíîå ïî ñòðóêòóðå îáðàçîâàíèå. Îíà ðàñïîëîæåíà ïîçàäè æåëóäêà è ïðîåöèðóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè âûøå ïóïêà íà 3 6 ñì. Íà ïîçâîíî÷íèêå ýòîò óðîâåíü âàðüèðóåò: ÕI ãðóäíîé ïîçâîíîê II ïîÿñíè÷íûé ïîçâîíîê.
 ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå âûäåëÿþò òðè îñíîâíûå ÷àñòè: ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. ÏÆ áûâàåò â ôîðìå ìîëîòêà, ÿçûêà, ïîäêîâû èëè èçîãíóòîé. Äèíà åå 23 ñì, øèðèíà 3-9 ñì, ìàññà 70 90 ã, òîëùèíà íå ïðåâûøàåò 3 ñì.
Ãîëîâêà íàèáîëåå ìàññèâíàÿ ÷àñòü æåëåçû, ðàñïîëàãàåòñÿ â äóãå 12ïåðñòíîé êèøêè è ïîêðûòà çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà è ïåòëÿìè òîùåé êèøêè (ðèñ. 1) Ðèñ. 1 Àíàòîìè÷åñêèå îòäåëû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ñçàäè ê ãîëîâêå ïðèëåãàþò íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà, ïðàâàÿ ïå÷åíî÷íàÿ à òàêæå íà÷àëüíàÿ ÷àñòü âîðîòíîé âåíû.  íèæíåì îòäåëå îò ãîëîâêè îòõîäèò êðþ÷êîâèäíûé îòðîñòîê. Ïîñëåäíèé îòäåëåí îò ãîëîâêè âûðåçêîé, â êîòîðîé ðàñïîëîæåíû âåðõíèå áðûæåå÷íûå ñîñóäû, èäóùèå ñþäà ÷åðåç ùåëü íà ãðàíèöå ìåæäó íèæíèì ãîðèçîíòàëüíûì è âîñõîäÿùèì êîëåíàìè 12-ïåðñòíîé êèøêè; çäåñü æå ëåæèò àíàñòîìîç âåðõíåé è íèæíåé ïîäæåëóäî÷íîäâåíàäöàòèïåðñòíûõ àðòåðèé, îáðàçóþùèé ñîñóäèñòóþ äóãó, âåòâè êîòîðîé ïèòàþò ãîëîâêó æåëåçû è 12-ïåðñòíóþ êèøêó.
Øåéêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåñòî ïåðåõîäà ãîëîâêè â òåëî æåëåçû, ýòî ìåñòî íåñêîëüêî ñóæåíî. Çà øåéêîé ñëåäóåò òåëî ÏÆ, ïåðåõîäÿùåå â õâîñò.
Ñïåðåäè ÏÆ â îáëàñòè òåëà è õâîñòà ïîêðûòà áðþøèíîé çàäíåé ñòåíêîé ñàëüíèêîâîé ñóìêè (â ïîëîñòè êîòîðîé íàõîäèòñÿ ÏÆ) è ïðèëåæèò ê çàäíåé ñòåíêè æåëóäêà (ðèñ. 2, 3).
Ñàëüíèêîâàÿ ñóìêà (bursa omentalis) Ðèñ. 2 Àíàòîìèÿ ñàëüíèêîâîé ñóìêè.
Çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü æåëåçû ïðèëåæèò êî II ïîÿñíè÷íîìó ïîçâîíêó, îãèáàÿ åãî òåëî. Ê íèæíåé óçêîé ïîâåðõíîñòè òåëà ÏÆ, òàêæå ïîêðûòîé ïðèñòåíî÷íîé áðþøèíîé, ïðèëåãàþò 12-ïåðñòíî-òîíêîêèøå÷íàÿ ñâÿçêà, áðûæåéêà îáîäî÷íîé êèøêè è íà÷àëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè (ðèñ. 1, 2). Õâîñò ÏÆ ñîïðèêàñàåòñÿ ñ äíîì æåëóäêà è ëåâûì èçãèáîì îáîäî÷íîé êèøêè, ïîäõîäèò ê ñåëåçåíêå è ïðèëåãàåò ê åå ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè íèæå âîðîò.
Ñâÿçî÷íûé àïïàðàò. ÏÆ íàõîäèòñÿ êàê áû â æèðîâîì ôóòëÿðå. Îí óêðåïëåí è ñâÿçî÷íûì àïïàðàòîì, êîòîðûé ñîçäàåò íåïîäâèæíîñòü îðãàíà. 1) Æåëóäî÷íî-ïîäæåëóäî÷íàÿ ñâÿçêà íà÷èíàåòñÿ îò êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà÷àëà ìàëîé êðèâèçíû. Ýòà ñâÿçêà ìîùíàÿ è ñîäåðæèò ëåâóþ æåëóäî÷íóþ àðòåðèþ è íà÷àëüíûé îòäåë îáùåé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè.  ÷æåëóäî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé ñâÿçêå, íåñêîëüêî ïðàâåå ðàñïîëîæåí ÷ðåâíûé ñòâîë (ðèñ. 1).
Ñàëüíèêîâàÿ ñóìêà (bursa omentalis), ïîïåðå÷íûé ñðåç Ðèñ. 3 Âçàèìîîòíîøåíèå îðãàíîâ ñàëüíèêîâîé ñóìêè 2) Ïîäæåëóäî÷íî-ñåëåçåíî÷íàÿ ñâÿçêà ôèêñèðóåò õâîñò ÏÆ ê ñåëåçåíêå.  ýòîé ñâÿçêå ïðîõîäÿò ñåëåçåíî÷íàÿ àðòåðèÿ è âåíà. Ñâÿçêà äîâîëüíî íåæíàÿ è ëåãêî ðâåòñÿ ïðè ïîòÿãèâàíèè.
3) Ïî êðàþ ïåðåäíåçàäíåé ïîâåðõíîñòè ÏÆ ïðèêðåïëÿåòñÿ áðûæåéêà îáîäî÷íîé êèøêè, êîòîðàÿ ïîäêðåïëÿåò íåïîäâèæíîñòü æåëåçû 4) Ñîáñòâåííàÿ ñâÿçêà êðþ÷êîâèäíîãî îòðîñòêà äåëèò ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêîå ïðîñòðàíñòâî íà ëåâîå è ïðàâîå. Èìåííî â ýòîé ñâÿçêå ïðîõîäÿò æèçíåííî âàæíûå êðîâåíîñíûå ñîñóäû: âåíà, àîðòà, âåðõíåáðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, âåòâè óêàçàííûõ àðòåðèé.
5) ÏÆ èíòèìíî ñâÿçàíà ñî ñòåíêîé 12-ïåðñòíîé êèøêè åå âåðòèêàëüíîé ÷àñòüþ è èìååò îáùåå êðîâîñíàáæåíèå. Îòäåëèòü ñòåíêó 12-ïåðñòíîé êèøêè îò òêàíè ÏÆ ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî.
6) Ïðèâðàòíèêî-ïîäæåëóäî÷íàÿ ñâÿçêà äîâîëüíî ðûõëàÿ.  íåé ïðîõîäèò ðÿä ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ê ïðèâðàòíèêó.
Áëèçêîå ïðåäëåæàíèå ê ÏÆ ïîëûõ îðãàíîâ â ñëó÷àÿõ îáðàçîâàíèÿ ãíîéíûõ çàòåêîâ â ñàëüíèêîâîé ñóìêå ìîæåò ïðèâåñò ê íåêðîçó ñòåíêè, âîçíèêíîâåíèþ îáîäî÷íîãî è æåëóäî÷íîãî ñâèùåé 7) Êàïñóëà ÏÆ íåæíàÿ, òîíêàÿ, èíòèìíî ñâÿçàíà ñ òêàíüþ æåëåçû.
Êðîâåíîñíûå ñîñóäû. Ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ ÏÆ èç òðåõ îñíîâíûõ èñòî÷íèêîâ: âåòâåé ïå÷åíî÷íîé, ñåëåçåíî÷íîé è âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèé (ðèñ. 4).
a. Pancreaticoduodenalis superior posterior Ðèñ. 4 Êðîâîñíàáæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 1) Ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ ñíàáæàåò êðîâüþ â îñíîâíîì ãîëîâêó æåëåçû, áîëüøå ïîâåðõíîñòíóþ ÷àñòü òåëà. Îò ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè îòõîäèò êðóïíûé ñòâîë a. gastroduodenalis, êîòîðàÿ äåëèòñÿ íà ïðàâóþ æåëóäî÷íóþ (a. gastrica dextra) è âåðõíþþ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíóþ ( à.pancreatoduodenalis superior).
Ïîñëåäíÿÿ àðòåðèÿ ïðîõîäèò âíèç ìåæäó ñðåäíåé ÷àñòüþ 12-ïåðñòíîé êèør êè è ãîëîâêè ÏÆ, îòäàâàÿ âåòâè ê ãîðèçîíòàëüíîìó âåðõíåìó è âåðòèêàëüíîìó ó÷àñòêàì 12-ïåðñòíîé êèøêè.Îíè äåëÿòñÿ íà ïåðåäíèå è çàäíèå, õîòÿ ïèòàþò â îñíîâíîì çàäíþþ ÷àñòü ÏÆ. Áëèçêîå èõ ïðåäëåæàíèå ê 12ïåðñòíîé êèøêå ñëóæèò ïðè÷èíîé ëèãèðîâàíèÿ èõ âî âðåìÿ ðåçåêöèè ïðè ïåíåòðàöèè ÿçâû â ñòåíêó ÏÆ. È ïåðåäíèå è çàäíèå âåòâè à.pancreatoduodenalis superior àíàñòîìîçèðóþò ñ òàêèìè æå âåòâÿìè íèæíåéïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè, îáðàçóÿ íåñêîëüêî àðòåðèàëüíûõ äóã, ïðîõîäÿùèõ ïîçàäè è ñïåðåäè ãîëîâêè æåëåçû;
2) Îò ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè æåëåçû îòõîäèò äîâîëüíî êðóïíàÿ âåòâü (à. pancreatica dorsalis), êîòîðàÿ àíàñòîìîçèðóåò ñî âñåìè áàññåéíàìè àðòåðèé è áîëüøå ñ íèæíåé ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé;
3) Íèæíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ îòõîäèò îò âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè íåñêîëüêî âûøå òðåéòöåâîé ñâÿçêè. Ïåðåñå÷åíèå òðåéòöåâîé ñâÿçêè ïðè ñèíäðîìå äóîäåíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ðåçåêöèè æåëóäêà ìîæåò ïîâðåäèòü ýòó àðòåðèþ è íàñòóïèò ïàíêðåîíåêðîç èëè íåêðîç íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòè 12 ïåðñòíîé êèøêè ( ïî íàøèì äàííûì â 1 ñëó÷àå ðåçåêöèè æåëóäêà ñî ñìåðòåëüíûì èñõîäîì â ï/î ïåðèîäå ïðåäïîëàãàåòñÿ òàêîå îñëîæíåíèé);
4) Îò âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ïî íèæíåìó êðàþ ÏÆ ê òåëó è õâîñòó îòõîäèò êðóïíàÿ àðòåðèÿ (à. pancreatica inferior), êîòîðàÿ àíàñòîìîçèðóåò ñ áîëüøîé è õâîñòîâûìè àðòåðèÿìè ñåëåçåíî÷íîé ñèñòåìû;
5) Ñèñòåìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè îòäàåò â òêàíü æåëåçû îêîëî 9 âåòâåé.
Íàèáîëåå êðóïíàÿ èç íèõ áîëüøàÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ (a. pancreatica magna).
Pages: |
| 2 | 3 | 4 | 5 | … | 7 |
Источник
