Туберкулез легких и язва желудка

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №2 1999 Nota Bene! В.В. Данцев к.м.н., кафедра фтизиатрии ВМедА

Заболеваемость туберкулезом легких среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у лиц, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Наиболее часто сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких встречается у мужчин молодого и среднего возраста, т.е. у наиболее трудоспособной части населения.

В настоящее время туберкулез в России приобрел значение глобальной проблемы, создающей угрозу национальной безопасности. Как и ранее, основными причинами роста заболеваемости туберкулезом остаются социальные факторы: снижение уровня жизни, миграция больших групп населения, алкоголизм и различные виды наркомании.

В настоящей статье мы хотим обсудить еще одну из причин, повышающих риск заболевания туберкулезом — тяжелую хроническую патологию внутренних органов и, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Научно доказано, что лица с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, врожденными и приобретенными иммунодефицитами, сахарным диабетом, патологией желудочно-кишечного тракта — являются одной из основных групп риска заболевания туберкулезом. Отмечено, что у больных туберкулезом легких пожилого возраста преобладает сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет, а в молодом возрасте более актуальны патология желудочно-кишечного тракта и хронический алкоголизм.

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди всех сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких и, по данным исследований, составляют до 30% случаев. Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изучение состояния желудка у больных туберкулезом легких имеет длительную историю. Еще в конце XIX в. появилось понятие «претуберкулезной диспепсии». Это было связано с тем, что у части больных с неясным диагнозом, предъявлявших жалобы на стойкое отсутствие аппетита, похудание, неприятные ощущения в эпигастральной области, годами посещавших врачей, впоследствии выявлялся туберкулез легких. Уже в то время было сделано предположение, что диспептические явления у больных туберкулезом связаны с функциональными нарушениями желудка. Однако основные достижения в изучении данной проблемы относятся к более позднему периоду, когда появившиеся новые технические средства позволили проводить прижизненную диагностику язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом.

Почему больные язвенной болезнью чаще страдают туберкулезом легких? Предполагается, что длительное использование малокалорийной противоязвенной диеты, дисбаланс в работе нервной системы организма, частые обострения с расстройствами пищеварения снижают сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, в том числе к туберкулезу. У больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, нарушается всасывание жиров, белков, углеводов, минеральных солей, витаминов, что еще в большей мере повышает риск развития туберкулеза легких. Туберкулез легких обычно развивается в первые 5 лет после заболевания язвенной болезнью или резекции желудка.

Туберкулез легких при сопутствующей язвенной болезни характеризуется неблагоприятным течением, чаще выявляются формы с большим объемом поражения и распадом легочной ткани. Нередко обострение язвенной болезни ведет к прогрессированию туберкулезного процесса. Характерны высокая частота рецидивов и низкая эффективность лечения, реже удается добиться прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких характеризуется длительной потерей трудоспособности, частой инвалидизацией. Еще хуже результаты лечения больных туберкулезом, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. У повторно поступающих в стационар больных с сочетанной патологией в половине случаев отмечается лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий туберкулеза.

Предотвратить обострение язвенной болезни и хронического гастрита на фоне приема противотуберкулезных препаратов можно только учитывая современные представления о причинах и механизмах развития этих заболеваний.

Повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. К основным факторам агрессии относятся повышение выработки соляной кислоты и пепсина, сбои в регуляции желудочной секреции, нарушение механизмов обновления клеток слизистой оболочки, повышение выработки стимуляторов желудочной секреции, повреждающее действие некоторых лекарственных препаратов. При туберкулезе легких, кроме выше перечисленных факторов, актуальны воздействие специфической интоксикации и длительный прием противотуберкулезных препаратов.

Открытый в 1983 году жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в толще слизистой оболочки желудка, названный позже Helicobacter pylori, пополнил список известных факторов риска развития гастродуоденальной патологии. Более того, некоторые исследователи считают Helicobacter pylori главной причиной развития хронического гастрита и главным фактором патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В клинике фтизиатрии Военно-Медицинской академии было проведено исследование, посвященное изучению морфологического и функционального состояния желудка у больных туберкулезом легких молодого возраста.

Исследование показало, что 90% больных, поступающих в противотуберкулезные стационары, имеют различной степени выраженности воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка, частота и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori у больных туберкулезом достоверно выше, чем у здоровых лиц такого же возраста. На фоне длительного приема противотуберкулезных препаратов отмечено нарастание интенсивности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и связанной с этим выраженности гастритических изменений.

Для профилактики и раннего выявления сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар необходимо проводить опрос, целью которого является обнаружение факторов риска развития гастрита и язвенной болезни. При появлении жалоб на пищеварительные расстройства больного необходимо углубленно обследовать.

Для лечения обострений язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом мы используем преимущественно препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин. Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и язвенной болезнью помогает де-нол, обладающий выраженной активностью в отношении Helicobacter pylori.

В заключение мы хотим обратить внимание на тот факт, что нередко больные язвенной болезнью при малосимптомном начале туберкулеза принимают общие симптомы интоксикации (слабость, похудание, потерю аппетита) за проявления основного заболевания и длительное время не обращаются к врачу, что приводит к развитию распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. Врачи-гастроэнтерологи, наблюдающие больных язвенной болезнью, должны рекомендовать им регулярно проходить флюорографическое обследование легких, а при появлении симптомов туберкулезной интоксикации и поражения органов дыхания направлять на микроскопическое исследование мокроты и консультацию фтизиатра.

Для врачей-фтизиатров основные проблемы лечения больных с сочетанием язвенной болезни и туберкулеза легких связаны с часто возникающими обострениями язвы на фоне терапии, что существенно ухудшает переносимость лекарственных препаратов, а в ряде случаев является причиной их отмены. В условиях все большего распространения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза отмена резервных препаратов вследствие их непереносимости может сыграть трагическую роль в судьбе больного! Вот почему так важно прогнозировать и своевременно выявлять обострение гастродуоденальной патологии на фоне туберкулостатической терапии.

Среди сочетанных форм заболевания туберкулез легких и язвенная болезнь занимает особое место в связи с частотой выявления в последние годы. Частота выявления язвенной болезни у больных туберкулезом легких, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 12%, что в 2—4 раза превышает заболеваемость здорового населения. Варьирует и частота диагностики туберкулеза среди больных язвенной болезнью. По данным Э. С. Михайловой, она не превышает 0,6%, что автор объясняет значительным снижением заболеваемости туберкулезом в настоящее время, ростом и действенностью профилактических мероприятий.

Подчеркивается частота заболеваемости туберкулезом легких лиц, перенесших оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни. Считается, что язвенная болезнь предшествует развитию туберкулезного процесса, а сочетанное заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 30—50 лет.

По поводу причин установленных закономерностей высказываются различные точки зрения, большинство из которых сводятся к признанию патогенетической роли язвенной болезни в развитии туберкулеза легких. Отмечается, в частности, что частые обострения и расстройства пищеварения при язвенной болезни снижают сопротивляемость организма, способствуя тем самым заболеванию туберкулезом. Определенную роль в этом отношении, по мнению других, играют нарушения функционального состояния головного мозга, вегетативной нервной системы, как правило, сопутствующие язвенной болезни. Что касается влияния туберкулеза легких на развитие язвенной болезни, то ряд авторов большое значение придают структурным изменениям в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающимся под влиянием туберкулезной интоксикации и приводящим к нарушениям секреторной функции. Приводятся данные о частоте вегетативных расстройств у больных туберкулезом легких, связанных с вовлечением в процесс блуждающего нерва, которые могут обусловить развитие язвенной болезни. При хронических формах туберкулеза легких, осложненных эмфиземой и легочным сердцем, можно думать и о гипоксии слизистой оболочки желудка как возможной причине развития язвенной болезни.

При сочетанной форме заболевания — туберкулезе легких и язвенной болезни — наблюдаются различные формы туберкулеза, однако, по наблюдениям Э. С. Михайловой, чаще это очаговый (48%) и инфильтративный (20%) туберкулез, по наблюдениям Д. Д. Яблокова и А. И. Галибиной — фиброзно-кавернозный. В. Д. Гольдштейн и соавт. чаще наблюдали инфильтративный (23,6%) и диссеминированный (14,8%) процессы. Подчеркивается влияние на удельный вес форм туберкулеза последовательности в развитии обоих заболеваний: так, если первым заболеванием является язвенная болезнь, инфильтративный туберкулез диагностируется в 19,2%, а диссеминированный — в 8,1% случаев; если же первым заболеванием является туберкулез легких, инфильтративная форма диагностируется в 23,4%, а диссеминированная — в 30,7% случаев. Клинические наблюдения свидетельствуют о своеобразии проявлений и течения данного сочетанного заболевания. Наличие одновременно обоих заболеваний неблагоприятно влияет на их течение, часто развиваются осложнения язвенной болезни, возникают массивные желудочные кровотечения.

Проблема туберкулеза легких и сахарного диабета

Целый ряд особенностей клинических проявлений определяются последовательностью развития обоих заболеваний. Так, если туберкулез легких развивается на фоне язвенной болезни, последняя протекает тяжело, с выраженностью болевого синдрома, диспепсических расстройств; если же язвенная болезнь развивается на фоне туберкулеза легких, клинические проявления язвенной болезни незначительны, иногда бессимптомны. Что касается туберкулезного процесса, то отмечено, что при развитии его на фоне язвенной болезни чаще наблюдаются ограниченные очаговые и инфильтративные формы с благоприятным течением; при обратном соотношении, т. е. присоединении язвенной болезни к туберкулезу, наблюдается прогрессирующее его течение, особенно неблагоприятно течение туберкулеза при развитии язвенной болезни у больных пожилого возраста.

Ряд авторов отмечают отрицательное влияние язвенной болезни на течение туберкулеза легких независимо от последовательности их развития и связывают это с ростом нервно-вегегативных расстройств, трудностью лечения. Исследованиями последних лет установлено неблагоприятное течение туберкулеза у больных с язвенной болезнью при локализации язвы в желудке, длительном существовании обоих заболеваний, наличии других сопутствующих заболеваний, при нарушении основных принципов комплексного лечения обоих заболеваний.

Лечение больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью представляет определенные трудности. Требуется использование комплекса мероприятий, направленных на нормализацию функций различных органов и систем, а также тщательный выбор туберкулостатических препаратов и метода их введения в целях предупреждения неблагоприятного их влияния на организм.

Основой лечения больных сочетанной формой заболевания является противоязвенная терапия, предполагающая широкое использование гигиено-диетического режима, противоязвенной диеты (с учетом в то же время характера и фазы туберкулезного процесса в легких), а также медикаментозных средств (седативные, холинолитики, спазмолитики, антациды, ганглиолитики, щелочи), витаминов, гемотрансфузии по показаниям. Проведение противотуберкулезной терапии требует большой осторожности, однако оценка переносимости отдельных химио-препаратов показывает, что такие препараты, как стрептомицин, препараты группы ГИНК, хорошо переносятся больными туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью. Подчеркивается, однако, частота снижения концентрации активного-ГИНК в организме указанных больных, особенно в фазе обострения язвенной болезни за счет сильной инактивации препарата и нарушения всасывания, в связи с чем таким больным рекомендуются повышенные дозы ГИНК —0,9 г. Побочные реакции М. Г. Нечаев наблюдал при лечении стрептомицином в 5%, при лечении ГИНК — в 5,8% случаев. При приеме ПАСК побочные реакции (боль, изжога, тошнота, рвота, понос) наблюдались автором в 49,5% случаев, причем’ чаще при язвенной болезни желудка. Непереносимость ПАСК можно устранить внутривенным введением препарата. Имеются указания на эффективность использования у данной категории больных таких сочетаний препаратов, как изониазид+стрептомицин+этамбутол; изониазид+канамицин+рифампицин; метазид+стрептомицин+этионамид.

При обострении язвенной болезни у больных активным туберкулезом легких В. С. Самцовым и соавт. (1973) с успехом применялись суппозитории и ректальные мази с изониазидом и ПАСК на жировых основах, содержащих 0,6—0,9 г изониазида (прием по одной свече 1 раз после дефекации) и 1,5 г ПАСК (по 2 свечи утром, днем и вечером). Курс лечения от 2 до 4 мес и более. Хорошо переносятся больными с сочетанной формой заболевания циклосерин, пиразинамид, протионамид,^ этамбу-тол. Применение этионамида противопоказано, в крайних случаях возможно внутривенное вливание этионамида гидрохлорида. Отмечено, что в фазе ремиссии язвенной болезни переносимость химиопрепаратов удовлетворительная и ухудшается в фазе обострения.

Опыт, накопленный в отношении лечения больных пожилого возраста с данной сочетанной формой заболевания, свидетельствует о том, что назначение рациональной диеты и лечебных препаратов у большинства из них улучшало течение болезни, однако приходилось применять способ введения или полностью исключать из арсенала специфической терапии препараты, вызывающие побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта (ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид, этионамид, рифампицин).

В комплексном лечении больных туберкулезом легких и язвенной болезнью рекомендуется с осторожностью относиться к назначению тепловых процедур (парафин, грязь, озокерит и т. д.) ввиду возможного обострения туберкулезного процесса, противопоказано назначение кортикостероидных гормонов, поскольку они могут спровоцировать развитие таких тяжелых осложнений, как желудочные кровотечения, перфорация язвы.

Источник

Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Частое сочетание этих двух заболеваний, разных по этиологии и патогенезу, требует выяснения причинных связей. Известно, что больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки заболевают туберкулезом легких в 4–6 раз чаще, чем остальное население. Оба страдания имеют преимущественно весенне-осенний период заболевания и обострений. Установлено также, что эти нозологические единицы достаточно широко распространены: заболеваемость туберкулезом легких в России составляет 83,2 на 100 тыс. населения (по статотчетности 2007 г.) и в среднем 10% населения страдает язвенной болезнью, при этом язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в 4–5 раз чаще, чем язва желудка. Язвенные дефекты могут быть одиночными и множественными, разных размеров и локализации.

Клиническая структура развившегося туберкулеза легких не имеет какой-либо определенности, но чаще отмечаются инфильтративная, диссеминированная и фиброзно-кавернозная формы туберкулеза.

Имеются данные о том, что у 2/3 больных туберкулез легких развивается на фоне язвенной болезни, а у остальных – наоборот или одновременно (10%). Сочетанная патология чаще наблюдается у мужчин в возрасте 30–55 лет, хотя максимум заболеваемости туберкулезом (159,5 на 100 тыс. населения, 2004 г.) приходится на возраст 25–34 года.

Еще в начале прошлого столетия было высказано мнение, что явление синтропии рассматриваемых заболеваний обусловлено общим источником развития органов дыхания и желудочно-кишечного тракта в эмбриогенезе. Данное явление обозначили как «закон парных случаев», выражаясь современным медицинским языком, – это висцеро-пульмональный синдром. К сожалению, данное положение не нашло дальнейшей разработки. Многие исследователи полагают, что у пациентов с язвенной болезнью возникают вегетативные дисфункции, которые могут служить связующим звеном в развитии туберкулеза. Кроме того, определенную роль играют ограничительные противоязвенные диеты, различные расстройства пищеварения. У больных язвенной болезнью чаще регистрировались распространенные тяжелые формы туберкулеза с бактериовыделением.

В патогенезе туберкулеза помимо самого возбудителя – Mycobacterium tuberculosis – большое значение имеют состояние общей и специфической реактивности инфицированного организма, сенсибилизация его МБТ, характер контакта (тесный и длительный семейный или производственный контакт), массивность бактериовыделения, социальный статус больного, наличие сопутствующей патологии, характер питания и др.

В этиологии и патогенезе язвенной болезни важную роль играют микроорганизмы Helicobacter pylori, а также факторы кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого, в частности повышенная выработка соляной кислоты, механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Особое значение придается составу микробной флоры, в частности дисбактериозу желудочно-кишечного тракта, который имеется у 90% населения РФ. Немногочисленными исследованиями установлено, что при воспалительных заболеваниях легких (неспецифических) выявлено снижение количества бифидобактерий и чрезмерное увеличение содержания условно-патогенной флоры. При туберкулезе дисфункция кишечника установлена в 73% случаях. О прямой зависимости нарушений микробной флоры от длительности антибактериальной терапии, о количественном дефиците и функциональной неполноценности Т-лимфоцитов, ухудшении переносимости противотуберкулезных препаратов не сообщалось.

В жизнедеятельности макроорганизма роль бифидобактерий важна и многопланова. С помощью данных бактерий происходит улучшение процессов всасывания, бифидобактерии участвуют в белковом, липидном и минеральном обменах, усвоении Fe, Ca, витамина D. При их участии происходит синтез аминокислот и белков, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, витамина К, цианокобаламина, а также никотиновой, пантотеновой и фолиевой кислот, которые всасываются в кишечнике и используются макроорганизмом в метаболических процессах. Микрофлора кишечника участвует в поддержании неспецифической резистентности организма, стимуляции противоинфекционного иммунного ответа в кишечнике посредством индукции выработки секреторных иммуноглобулинов, интерферона и лизоцима.

Учитывая эти защитные механизмы, можно предположить, что дисбиоз может негативно отразиться на развитии болезненных процессов макроорганизма. Возможно, что в связи с этим наблюдается столь частое сочетание рассматриваемых заболеваний и взаимоотягощающее их влияние.

Фтизиатрической практике хорошо известно неблагоприятное прогрессирующее течение туберкулезного процесса на фоне язвенной болезни: нередко развиваются деструктивные изменения с бактериовыделением, респираторными и ярко выраженным интоксикационным синдромами. Особенно неблагоприятно протекает туберкулез в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах по поводу язвенной болезни, проводимых по жизненным показаниям в связи с желудочно-кишечным кровотечением, прободением язвы и т. п. Не исключено, что прогрессирующее течение туберкулеза легких обусловлено невозможностью проведения не только полноценной комплексной противотуберкулезной терапии с массивной лекарственной нагрузкой противомикробной направленности, но и десенсибилизирующей (прежде всего антигистаминной), симптоматической, корригирующей терапии. Естественно, что предпочтение отдается введению противотуберкулезных препаратов парентеральными методами: внутримышечно, внутривенно, внутрибронхиально, аэрозольно, лимфогенно, внутрикавернозно и др.

Можно предположить, что длительно проводимая противотуберкулезная терапия существенно влияет на микробный фон макроорганизма и увеличивает побочные эффекты от ее проведения. В зависимости от фазы туберкулезного процесса и язвенной болезни нужно определить возможную последовательность противотуберкулезной и противоязвенной терапии.

Проблема сочетанной патологии туберкулеза легких и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки далеко не решена и требует совместных усилий врачей разных специальностей.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Туберкулез легких и язва желудка

Комментарии

Похожие главы из других книг