Толстой а д панкреатит
В. И. Филин, А. Д. Толстой
«Энциклопедия боли»
Острый панкреатит — очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.
В поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.
При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. К развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:
1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке — фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит — большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит — сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;
3) гастрогенный панкреатит — развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов — гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах; несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; наблюдается в пожилом и старческом возрасте;
5) инфекционный панкреатит — возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях — гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит);
6) токсико-аллергический панкреатит — вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;
7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе — заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;
8) травматический и послеоперационный панкреатит — связаны как с непосредственной механической травмой поджелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этой группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.
Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается однотипно. В самопереваривании железы участвует набор агрессивных ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале проявляется отеком, при котором ткань органа «распухает» — отечный панкреатит. При нетяжелых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без серьезных последствий. При более тяжелых формах прогрессирующий отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов и образованию очагов некроза — некротический панкреатит. Объем некроза может быть небольшим при среднетяжелой форме (мелкоочаговый некроз), значительным при тяжелой (крупноочаговый Некроз) и тотальным при так называемых «молниеносных», смертельных формах, когда омертвевает вся или почти вся поджелудочная железа.
Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза поджелудочной железы. При этом наиболее часто встречаются легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он встречается. Поэтому общая летальность при этом заболевании всего 4-5%, но число случаев тяжелых форм с течением времени не уменьшается, так как заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически все пациенты с некрозом поджелудочной железы; теперь, в конце века, умирают примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, применяется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не завершена.
Патологический процесс при остром панкреатите имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.
В связи с этим выделяют 4 периода болезни:
1) ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5-7 суток; процесс при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов — сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается именно в эти сроки;
2) реактивный период; если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс — панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом — лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения — со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков); период продолжается с 7-го по 10-14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;
3) период гнойных осложнений — с 10-14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом — гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая труднооста-новимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде наблюдается и общее заражение крови — сепсис;
4) если лечение прошло успешно, то наступает период исходов острого панкреатита; при легких формах восстановление происходит быстро (2-3 недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1-2 месяца); при этом в половине случаев исходом такого острого панкреатита является переход в хронический панкреатит; тяжелые формы при восстановлении проходят фазу истощения со снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей, легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжелого острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит никогда.
Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 456 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник
Рассмотрение острого деструктивного панкреатита (ОДП)
не только с точки зрения ферментативной теории, но, прежде всего, в круге
понятий иммунологии позволяет характеризовать иммунодефицит (ИД) в качестве
центрального звена патогенеза ОДП. Объём панкреонекроза оказывает
определяющее влияние как на тяжесть ОДП, так и выраженность ИД. При легкой
(отёчной) форме панкреатита ИД практически не наблюдается, но при ОДП
наличие ИД регистрируется практически у 100 % пациентов. Оба процесса
развиваются одновременно и параллельно: формирование панкреонекроза
и проявления ИД регистрируются в первые 48 часов от начала ОДП. Ранним
проявлением панкреатогенного ИД служит абсолютная лимфопения (ниже 1200
клеток в 1 мм3) за счёт снижения лимфоидных субпопуляций CD3+, CD4+ и CD8+
клеток (т. е. Т-хелперов 1 типа и цитотоксических лимфоцитов). Постоянство
этого признака позволило считать его ранним маркером тяжести ОДП [А.
Д. Толстой, 2002-2004]. По мере прогрессирования заболевания происходит
снижение выработки иммуноглобулинов, массовый апоптоз иммунных клеток
и катастрофическое снижение уровня регуляторного цитокина IL-2 [6].
Клинически последствия ИД выражаются в частом развитии
гнойных осложнений. В целом, летальность от острого деструктивного
панкреатита достигает 25 %. Однако летальные исходы по мере развития
заболевания распределяются неравномерно и графически выражаются в виде
трех «пиков» — максимумов летальности. Первый пик (22 % летальных исходов)
приходится на 1-ю неделю заболевания — так называемые «ранние смерти»,
связанные с развитием эндотоксинового шока. Второй пик — 60 % — приходится
на 4-ю неделю и обусловлен возникновением гнойных осложнений. Третий пик (18
%) отмечается на 7-8 неделе от начала и связан с развитием пакреатогенного
сепсиса у пациентов, перенесших множественные оперативные вмешательства
по поводу гнойных осложнений [А. Д. Толстой, 2000]. Высокий уровень
летальности (преимущественно от гнойных осложнений и сепсиса) обусловлен,
прежде всего, рано развивающейся при ОДП вторичной иммунной
недостаточностью. Это указывает на необходимость включения в комплексное
лечение ОДП иммуноориентированной терапии, цель которой состоит
в восполнении дефицита клеточных и гуморальных компонентов иммунного ответа
и реставрации собственной иммунореактивности (рис. 7) [А. Д. Толстой,
2002-2003].
Опыт клинического применения Ронколейкина® выявил
своеобразные ключевые «точки приложения» иммунотерапии:
— наиболее
демонстративным оказалось применение Ронколейкина® в стадии
перипанкреатичского инфильтрата, начало развития, которого проецируется на
6-7 сутки, когда пациенты особенно чувствительны к различным лечебным
воздействиям, направленным на достижение асептического течения заболевания,
т. е. к антибактериальной и иммунотропной терапии;
— второй точкой приложения
Ронколейкина® при ОДП являются уже развившиеся гнойные осложнения [А.
Д. Толстой, 2000].
Клиническая апробация препарата, а также разработка методики
лечения на основе «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией
иммунодефицита Ронколейкином® впервые были осуществлены в
Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе А. Д. Толстым с соавт.
(1999-2004), здесь же впервые была доказана эффективность применения
Ронколейкина® с целью профилактики позднего септического шока у больных ОДП.
К настоящему моменту эффективность ммунотерапии Ронколейкином® доказана
клиническими исследованиями различного формата, проведёнными в клинических
центрах Санкт-Петербурга (1999-2004 гг.) [7-20], Петрозаводска (2001-2009
гг.) [3], Владивостока (2006) [6], Ростова-на-Дону (2007-2010) [4]
и Чебоксар (2003-2006) [2] (таблица 5).
Клинический эффект включения Ронколейкина® в комплексную
терапию ОДП проявляется быстрым улучшением самочувствия, нормализацией
показателей воспаления, достоверным повышением вероятности рассасывания
перипанкреатического инфильтрата.
Терапия Ронколейкином® приводит к достоверному снижению
частоты гнойных осложнений, частоты сепсиса и связанной с ним летальности
(таблица 5). Клиническая эффективность Ронколейкина® подтверждается
и иммунологическими исследованиями. После лечения Ронколейкином® наблюдается
полная нормализация иммунограммы по исходно сниженным показателям CD3+,
CD4+, CD8+ (Р>0,05) [А. Д. Толстой, 1999, 2000]. Цитокинотерапия
Ронколейкином® при развившихся гнойных осложнениях ОДП и даже септического
шока также приводит к достоверному сокращению летальности (таблица 5).
По мнению А. Д. Толстого Ронколейкин® является обязательной
составляющей комплексной терапии ОДП: «Комплексное лечение панкреатогенными
антибиотиками, Ронколейкином® и олифеном в условиях гиперэнергетического
питания пациентов патогенетически наиболее обосновано, и в настоящее время
позволяет считать описанный комплекс медикаментозных воздействий «золотым
стандартом» терапии перипанкреатического инфильтрата» (А. Д. Толстой, 2001).
Очевидный клинический эффект применения Ронколейкина®
способствует также сокращению стоимости и длительности лечения больных ОДП
с благоприятным исходом.
Схема комплексного лечения острого деструктивного панкреатита
с применением Ронколейкина® включена в 2004 и 2007 гг. в Протоколы
диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости [1, 5].
Схема применения:
ферментативная фаза — однократное в / в введение
по 0,25-0,5 мг;
перипанкреатический инфильтрат — 2 в/ в или п / к
введения по 0,25 мг (при массе тела менее 70 кг) или по 0,5 мг (при массе
тела более 70 кг) на 6-7 и 8-9 сутки от начала ОП;
гнойные осложнения острого панкреатита — 2-5 в /
в введений по 0,25-1,0 мг каждые 24-48 часов; иммунотерапию проводят до
восстановления показателей клинического анализа крови и лейкоцитарной
формулы.
1. Багненко С. Ф. Острый панкреатит (Протоколы
диагностики и лечения), МКБ-10-К85. / С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В.
Ф. Сухарев и др. — СПб.: изд. «Знаменитые универсанты», 2004-12 с.
2. Волков А. Н. Комплексная многокомпонентная терапия и
профилактика инфицированного панкреонекроза и показания к операции при нём.
/ А. Н. Волков // Здравоохранение Чувашии. — 2006. — № 1. — С. 81-87.
3. Карашуров Е. С. Иммунокоррекция ронколейкином в
экстренной абдоминальной хирургии. / Е. С. Карашуров, Н. А. Ларина, А. Г.
Островский, А. В. Ванюков, К. А. Островский — СПб: Альтер Эго, 2009. — 256
с.
4. Кострюков В. К. Состояние перекисного окисления
липидов и антиоксидантной системы при комплексной интенсивной терапии
с включением иммунофармакотерапии ронколейкином у больных с
панкреонекрозом. / В. К. Кострюков, М. Ю. Каминский,
Н. Н. Денщикова, В. А. Зыков, И. А. Миронова, Н.
А. Петренко // Вестник интенсивной терапии. — 2010. — № 5. — С. 23-24.
5. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости./ Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.
И. Джанелидзе. — СПб.,
2007. — 58 с.
6. Салиенко С. В. Иммунологические аспекты патогенеза
острого деструктивного панкреатита и коррекция нарушений рекомбинантным
IL-2. / С. В. Салиенко, Е. В. Маркелова, Б. А. Сотниченко // Цитокины
и воспаление. — 2006. — Том 5, № 4. — С. 46-50.
7. Толстой А. Д. Применение Ронколейкина (рекомбинантного
интерлейкина-2) для профилактики гнойных осложнений острого деструктивного
панкреатита./ А. Д. Толстой, М. И. Андреев, В. Р. Гольцов, В. Н. Егорова,
М. Н. Смирнов // VI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». Москва, 1999.
Тезисы докладов. — С. 245.
8. Толстой А.Д . Результаты применения Ронколейкина при
остром деструктивном панкреатите./ А. Д. Толстой, М. Н. Смирнов, Л.
П. Пивоварова, М. А. Андреев, Р. Я. Сопия, А. В. Пирогов // Симп.
«Иммунотерапия в хирургической практике». СПб,
ВМА, 1999. Материалы. — С. 3-5.
9. Толстой А. Д. Ронколейкин в комплексном лечении
острого деструктивного панкреатита. / А. Д. Толстой, М. Н. Смирнов, Р. Я. Сопия,
М. А. Андреев, А. В. Пирогов // Конф. «Ронколейкин — новые аспекты
клинического применения». СПб, МАПО, 1999. Материалы. — С. 5-8.
10. Толстой А. Д. Место Ронколейкина® в лечении
тяжелого острого панкреатита. / А. Д. Толстой, М. Н. Смирнов, Л.
П. Пивоварова, М. А. Андреев, М. Ф. Лебедев, В. Н. Егорова, О. В. Летягина
// Научно-практ. конф. «Современная фармакотерапия: цитокины». Минск,
БелГИУВ, 2000. Материалы. — С. 20-25.
11. Толстой А. Д. Эффективность Ронколейкина® при остром
деструктивном пакреатите. / А. Д. Толстой, Р. Я. Сопия, М. А. Андреев, В.
П. Панов, Л. П. Пивоварова, О. Б. Арискина // Науч. конф. «Дни иммунологии
в Санкт-Петербурге 2000». СПб, 2000. Материалы симп. «Ронколейкин® —
рекомбинантный интерлекин-2 человека. Терапия вторичных иммунодефицитных
состояний». — С. 4-7.
12. Толстой А. Д. Лечение перипанкреатического
инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей. / А.
Д. Толстой, М. И. Андреев, С. Г. Супаташвили, В. К. Козлов, Ю. В. Медведев —
СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. — 32 с.
13. Толстой А. Д. «Обрыв» деструктивного процесса
при остром панкреатите. Пособие для врачей./ А. Д. Толстой, В. Б.
Красногоров, Р. В. Вашетко, В. П. Панов, В. Р. Гольцов, В. Г. Двойнов,
Д. С. Шеянов — СПб, 2002. — 23 с.
14. Толстой А. Д. Профилактика гнойных осложнений
острого деструктивного панкреатита. Уч. пособие. / А. Д. Толстой, В. Б. Красногоров,
В. Р. Гольцов, В. Г. Двойнов, М. И. Андреев, Д. С. Шеянов, В. П. Панов —
СПб, 2002. — 23 с.
15. Толстой А. Д. Применение олифена в комплексном
лечении острого панкреатита. Пособие для врачей. / А. Д. Толстой, Ю.
В. Медведев, В. Р. Гольцов и др. — СПб, 2002. — 19 с.
16. Толстой А. Д. Острый панкреатит как иммунологическая
проблема. / А. Д. Толстой, Д. С. Шеянов, Е. В. Захарова и др. // Цитокины
и воспаление. — 2002. — Том 1, № 2. — С. 51.
17. Толстой А. Д. Парапанкреатит. Этиология, патогенез,
диагностика, лечение. / А. Д. Толстой, В. П. Панов, В. Б. Краснорогов, Р.
В. Вашетко, А. В. Скородумов — СПб: Издательство «Ясный свет», 2003. — 256
с.
18. Толстой А. Д. Иммунные нарушения и методы
иммуноориентированной терапии при остром деструктивном панкреатите. / А.
Д. Толстой, А. М. Попович // Terra Medica. — 2003. — № 4. — С. 28-31.
19. Толстой А. Д. Шок при остром панкреатите./ А. Д.
Толстой, В. П. Панов, Е. В. Захарова, С. А. Бекбауов — СПб.: Изд-во «Скиф»,
2004. — 64 с.
20. Толстой А. Д. Клиническая эффективность цитокиновой
иммунотерапии панкреатогенного сепсиса./ А. Д. Толстой, В. П. Панов, В.
Г. Двойнов, Л. Н. Попенко, Е. В. Захарова // Объединённый иммунологический
форум. Екатеринбург, 2004. Тезисы докладов. — Russian J. Immunol., 2004: vol.
9, suppl. 1, p. 272.
Источник
