Тактика врача при остром панкреатите

Острый панкреатит- острая токсическая энзимопатия, сопровождающаяся некробиозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатки. Тактика врача при остром панкреатите напрямую зависит от формы панкреатита.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (ОП)

Острый отек (острый интерстициальный отек) поджелудочной железы (ПЖ).
Геморрагический панкреонекроз (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).
Жировой панкреонекроз (некроз парапанкреатической жировой
Гнойный панкреатит (абсцесс ПЖ, флегмона парапанкреатической клетчатки).

Клиника

Клиническое проявление ОП зависит от степени морфологических изменений ПЖ и стадии течения заболевания.

Клинические стадии острого панкреатита

Шоковая -6-8 часов.
Непроходимости – 8 – 48 часов.
Перитонита (ферментативного, а позднее гнойного) – позже 48 часов.

В шоковую стадию главными проявлениями ОП являются боль и рвота.

Болезнь начинается внезапно острыми постоянными болями в животе без определенной локализации. Боли бурно нарастают, становятся настолько интенсивными, жесткими, что больные нередко стонут, кричат от боли, мечутся в постели, введение морфина часто не купирует болевые ощущения. Одновременно с болями появляется повторная рвота малыми количествами желудочного содержимого,не приносящая облегчения. В ряде случаев рвота предшествует боли и является самым ранним и единственным симптомом ОП в этот период. Спустя 2-4часа боли концентрируются в эпигастрапьной области, появляется иррадиация в спину, левое подреберье, левое плечо, в область сердца. Весьма часто к этому моменту боль приобретает опоясывающий характер.

Эндогенный болевой шок

В связи с чрезвычайно сильными болями у большинства пациентов развивается эндогенный болевой шок: частое поверхностное дыхание, липкий холодный пот, похолодание конечностей, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, синюшность ногтевых лож, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, олигурия. АД вначале нормальное, но через 3-4 часа имеет наклонность к гипотонии. Температура нормальная или субнормальная. Поведение больного беспокойное, отмечается эктеричность склер.

Живот несколько вздут в эпигастрапьной области. При опорожнении желудка через назогастральный зонд вздутие живота исчезает или существенно уменьшается. Имеет место некоторое ограничение подвижности брюшной стенки придыхании. При пальпации определяется умеренная ригидность мышц в эпигастрии.

Симптомы при остром панкреатите

Наряду с описанной клиникой, у больных ОП весьма часто имеются следующие характерные симптомы.

С-м Кулена – цианоз или коричневая окраска кожи вокруг пупка.
С-м Турнера – цианоз или коричневая окраска кожи в области боковых стенок живота.
С-м Холстеда – цианоз отдельных участков живота.
С-м Гобье – вздутие живота без чаш Клойберга.
С-м Керте – интенсивная, иногда непереносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастральной области, сочетающаяся с умеренной ригидностью брюшной стенки (“резиновый живот”).
С-м Малле-Ги – при пальпации левого подреберья в положении на правом боку определяется увеличенная, резко болезненная ПЖ или интенсивная болезненность и ригидность брюшной стенки.
С-м Мейо-Робсона – в положении больного на правом боку пальпация (надавливание) в области реберно-позвоночного угла слева вызывает резкую болезненность.
С-м Ниднера – пульсация, определяемая при пальпации в левом подреберье.

Ранняя смерть при ОП, как правило, обусловлена прогрессирующим болевым шоком.

Стадия непроходимости

В стадию непроходимости весьма часто характерным является частая, мучительная рвота желудочным соком с примесью свежей или разложившейся (темной) желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту. Задержка стула и отхождения газов. Интенсивность болей в эпигастрии несколько уменьшается, однако при рвоте они вновь резко усиливаются.

Общее состояние тяжелое. Признаки эксикоза: сухость во рту, жажда, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен, глазные яблоки мягко- эластической консистенции (“ватные”), олигурия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а у ряда больных до 38 – 38,5°С. Выраженная одышка и тахикардия. Стойкая гипотония, имеется реальная опасность развития коллапса и внезапной смерти. Живот вздут в эпи-, мезагастральной области.

Опорожнение желудка через назогастральный зонд не уменьшает вздутия живота. Подвижность брюшной стенки при акте дыхания резко ограничена. При пальпации определяется ригидность мышц в эпигастрии. Перкуторно в верхней части живота определяется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов может появиться притупление перкуторного звука, изменяющееся в зависимости от положения больного (наличие свободной жидкости в брюшной полости – с-м Кобыляцкого (острое развитие асцита). Другие, описанные выше, симптомы ОП отчетливо выражены, весьма часто пальпируется резко болезненный инфильтрат в эпигастральной области.

Стадия перитонита

В стадию перитонита интенсивность болей уменьшается, они приобретают постоянный характер. Рвота частая, иногда неукротимая. Рвотные массы грязно- оранжевого цвета с каловым запахом.

Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная иктеричность склер и кожных покровов. Черты лица заострены. Высокая лихорадка. Задержка стула и отхождения газов. Появляются все другие характерные симптомы перитонита (см. раздел “Острый перитонит”).

Особенностью ферментативного перитонита является то, что при этом выраженного напряжения мышц брюшной стенки не бывает. Наряду с ферментативным перитонитом у больных ОП нередко развивается ферментативный плеврит (чаще слева) и/или перикардит.

Диагностика

Острый приступ болей, связанный с приемом алкоголя, жареной и/или жирной пищи.
Повторная частая рвота, появляющаяся одновременно с болями или предшествует им, которая не приносит облегчения.
Несоответствие между тяжестью субъективных ощущений и данными пальпаторного исследования живота.
Прогрессирующий эндотоксикоз.
Характерные симптомы.
Повторная ЭКГ – острые диффузные поражения сердечной мышцы.
Обзорная рентгенография живота – вздутие правой половины и поперечно- ободочной толстой кишки без чаш Клойбера.
Лабораторная диагностика: амилаза крови и мочи (диастаза), липаза
Исследование панкреатических ферментов в перитонеальной жидкости или экссудате из плевральной полости.
УЗИ – соответствующие изменения поджелудочной железы.
Лапароскопия: наличие серозного или серозно-геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезоколон, изменения поджелудочной железы.

Тактика врача при остром панкреатите

В первую и вторую стадии: строгий постельный режим и интенсивная консервативная терапия, обеспечивающая покой и угнетение функции ПЖ, печение шока и эндотоксикоза, профилактику коллапса и гнойно-септических осложнений.

В третью стадию: при ферментативном перитоните продолжается весь комплекс интенсивной терапии плюс дренирование брюшной полости трубчатыми (в том числе двухпросветными) дренажами с помощью лапароскопии; при обширных некрозах поджелудочной железы и гнойном перитоните, наряду с общей терапией, выполняется лапаростомия.

Источник

Патогенез

Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитического эффекта способствует освобождение тканевой липазы.

Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению ряда авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового.

Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.

Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.

Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.

Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Источник

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем, каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным представлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться дифференцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Фазы клинического течения острого некротического панкреатита (БГ – билиарная гипертензия; ОЖ – обтурационная желтуха; ФХ – ферментативный холецистит; ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала).

5.6.1.Острый отечный панкреатит – показано проведение комплексной консервативной терапии, оперативные вмешательства не показаны. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывает достаточно редко, следует воздержаться от применения даже миниинвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

5.6.2. Экстренное оперативное вмешательство показано при разлитом перитоните. У данной категории пациентов экстренное хирургическое вмешательство выполняют после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Кроме того, в обязательном порядке (особенно при лапароцентезе!) должна быть выполнена диагностическая проба И.И.Неймарка. К 2-3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4-5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как правило, через 3-4 суток.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора является срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняются. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализации или неадекватном лечении.

5.6.3.Острый асептический некротический панкреатит без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. парапанкреатический инфильтрат)– комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия).

5.6.4. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия). При неэффективности проводимого лечения в течение 3-4 суток и увеличении размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии показано дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука.

5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:

— в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) – пункция и дренирования абсцесса под контролем ультразвука.

— в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) – дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.

5.6.6. Панкреатическая всевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы)– при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

5.6.7. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При инфицированных секвестрах достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5.6.8. Билиарная гипертензия – комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение 2-3 суток показано выполнение ЧЧМХС под контролем ультразвука.

5.6.9. Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 24-48 часов с момента госпитализации больного. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопическая операция должна завершаться назобилиарным дренированием.

5.6.10. Аррозивное кровотечение – показана экстренная лапаротомия. Если позволяет состояние больного предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам (резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект. При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение Тахокомба.

5.6.11. Внутренние и наружные дегистивные свищи – консервативное лечение с применением Октрестатина или Сандостатина (острые наружные свищи). При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дистального отдела главного панкреатического протока показано наложение панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или резекция поджелудочной железы.

Таким образом, все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите можно разделить на три группы в зависимости от времени их выполнения:

— экстренные операции,

— ранние отсроченные,

— поздние отсроченные.

Экстренные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит -ферментативный или гнойный.

Ранние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания. Показанием к ним являются:

— билиарный панкреатит (вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз и др.); операции целесообразно выполнять в ближайшие 24-48 часов с момента поступления больного;

— сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке; операции выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания.

Поздние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются через две недели от начала заболевания. Показанием к ним являются:

— постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки),

— отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры),

— внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения,

— панкреатические псевдокисты,

— другие осложнения панкреонекроза.

5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:

— обезболивающие средства (вводятся в/в и/или в/м) – Дексалгин, Династат, Кеторол, Анальгин, Баралгин, Спазган и др.;

— спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) — Платифиллина гидротартрат, Папаверина гидрохлорид, Но-шпа, Дуспаталин;

— препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы –Октрестатин или Сандостатин — 300-600 мкг/сут (показаны в ближайшие часы от начала приступа острого панкреатита);

— препараты, подавляющие желудочную секрецию:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 40 мг/сут (табл.)

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки

(у социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин — в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения, а также Альмагель — по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день)

— инфузионная терапия (раствор Рингера, физиологический раствор и т.д.) из расчета 10-20 мл на кг массы тела больного;

— нутритивная поддержка — комбинированные и полностью сбалансированные питательные смеси (Берламин модуляр).

5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:

5.8.1. Главной задачей интенсивной терапии является поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции. Основными ее компонентами при остром панкреатите являются:

— * адекватное обезболивание;

— *подавление секреторной функции поджелудочной железы;

— * гемодинамическая поддержка;

— * антимикробная терапия;

— *профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

— *нутритивная поддержка;

— *купирование эндогенной интоксикации;

— респираторная поддержка;

— иммунозаместительная терапия;

— коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.

* — первоочередные задачи лечения.

5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

— катетеризировать центральную вену;

— определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

— подключить ЭКГ- монитор;

— катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

— ЭКГ с подсчетом ЧСС;

— пульсоксиметрию;

— определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

— определение ЦВД;

— капнографию;

— определение частоты дыхания;

— термометрию;

— почасовый диурез.

5.8.4. Адекватное обезболивание:

— Дексалгин по 2,0 мл (50 мг) 3 раза в сутки в/в или в/м.

— Династат по 2,0 мл (40 мг) 2-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кеторол по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кетанов по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м.

— Баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

— У больных с тяжелым панкреатитом, сочетающимся с парезом кишечника, целесообразно применение продленной перидуральной анестезии, особенно в сочетании с Династатом.

5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:

— Октрестатин/Сандостатин — 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 — 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

С этой же целью могут быть использованы и антиметаболиты (5-фторурацил) в дозе 10 мкг/кг массы тела больного однократно, реже двукратно, однако его эффективность до настоящего времени не доказана.

Для лечения острого панкреатита также может быть использован Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) – в/в капельно в дозе 300 МЕ (3,0 мл – 60 мкг) в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 24 ч до 6 суток подряд. Препарат снижает панкреатическую и желудочную секрецию, а также способствует уменьшению болевого синдрома.

5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 25-40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания и компенсаторных возможностей организма. Обычно соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет — 1:4.

5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

— ЦВД — 5-12 см вод.ст;

— систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

— АДср — более 70 мм рт.ст;

— диурез — 0,5 мл/кг/ч;

— гематокрит — более 30%;

— насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

— сатурация крови в верхней полой вене — не менее 70%.

5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:

1. кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. коллоиды:

— препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) — 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) (Юрія Фарм, Украина) — 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) — 500,0мл; Стабизол(ГЭК/450/0,7) (Berlin-Chemie, ФРГ) — 500,0мл),

— производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт).

Гелофузин!!!

3. В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств кровииспользуют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

5.9. Антимикробная терапия (группы препаратов указаны по мере снижения эффективности):

5.9.1. Карбапенемы:

— Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

— Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

5.9.2. Цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.3. Цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Сульперазон(цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Сульбактомакс (цефтриаксон+сульбактам) – 3,0-6,0 г/сутки в/в или 1,5-3,0 г в/в через 12 ч (50-100 мг/кг/сут) + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Фортум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Цефобид(цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Терцеф(цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— ципрофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин – 0,4 г в/в через 24 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

У больных с тяжелым (некротическим) панкреатитом целесообразно назначение Дуфалака.

При длительном применении антибиотиков должны обязательно назначаться пробиотики (Хилак, Бифиформ, Лактовит, Линекс) и противогрибковые препараты: Дифлюкан (флуконазол) и др.

5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).

Источник