Стенозирующая язва желудка лечение

КРОВОТЧЕЧНИЕ-это
тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.

Кровотечение чаще
наблюдается у больных с хр. калезными
язвами, нередко сочетающимися с
пенетрацией и стенозом привратника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.
Локализация
источников кровотечения:
1.Язва желудка; 2.Язва 12п кишки; 3.рецидивная
язва после различных оперативных
вмешательств на желудке. Степень тяжести
кровотечения: 1.лёгкая; 2.средняя;
3.тяжелая. Характер язвенного кровотечения:
1.продолжающееся; 2.остановившееся.

Э. П. Основная
причина ГДЯК
— прогрессирование
деструктивно-воспалительного процесса
в язве и окружающих тканях. Обострение
пат. процесса м. б. связано с воздействиями
различных эндо- и экзогенных факторов
(псих. травма, расстройство нервно-гуморальной
регуляции гастродуоденальной системы,
инфекционно-токсические моменты и др.),
ведущих к расстройствам трофики тканей
в непосредственной близости от язвы,
усиление восп. процеса в язве,
распространяющегося на стенку сосудов,
а также пептического действия жел. сока.
Все это приводит к активизации
деструктивных процессов в области язвы,
увелич. ее размеров, повреждению
кровеносных сосудов.

Предрасполагающие
факторы ГДЯК:
травмы живота;физическое перенапряжение
;хим. и мех. повреждения слизистой
оболочки;тромбоэмболические и
аллергические состояния;гиповитаминоз
С и К;воздействие лекарственных
препаратов.

Типичные признаки
ГДЯК:

• кровавая рвота —
  встречается часто. Однократная или 2-х
  кратная, часто повторяющаяся,
  незначительная или обильная. Чаще типа
  кофейной гущи, реже — алой кровью со
  сгустками. Наиболее типичная кровавая
  рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она
  наблюдается в случаях забрасывания
  крови в жел. через зияющий привратникПри
  медленном наполнении кровью рвота
  может отсутствовать, т. к. кровь успевает
  эвакуироваться.

• рвота алой кровью
  (со густками) — при массивном кровотечении.
  Проявление рвоты через короткие
  промежутки времени — признак продолжающего
  кровотечения, а сгустки длительный
  период — его возобновление.

• кровавый
  дегтеобразный стул — появившийся через
  несколько часов и суток от начала
  кровотечения. Для массивной кровопотери
  — наличие кровавого стула (связано с
  быстрым продвижением крови по кишечнику).

Общие признаки
ГДЯК
(симптомы кровопотери):
слабость, головокружение, бледность
кожных покровов и видимых слизистых,
холодный пот, цианоз губ, мелькание
мушек перед глазами, нарушение зрения,
слуха, псих. расстройства, боли в области
сердца.

Д. Задачи
диагностики ГДЯК: установить его наличие,
определить причины, определить источник,
определить степень тяжести.

Схема диагностики:
жалобы, данные анамнеза, данные
обьективного осмотра (оценка общего
состояния, состояния гемодинамики:
пульс, АД, ЭКГ), гематологические
показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка
почасового диуреза, ведение толстого
зонда с диагнгстической и лечебн. целями,
ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное
исслед.

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе метода
необходимо оценить и учесть данные
эндоскопического исследования,
интенсивность кровотечения, его
длительность, рецидивы, общее состояние
и возраст пациента.

Больные с ГДЯК
подлежат экстренной госпитализации в
хир. стационар, а при возможности, в
реанимационное отд., где же одновременно
проводятся реанимационные мероприятия
и консервативное лечение. Последнее
может рассматриваться, как подготовка
к операции.

Медикаментозное
лечение:

комплексная
гемостатическая терапия:

• инфузионная
  (эпсилон-аминокапроновая кислота,
  дицион, хлорид или глюканат кальция,
  викасол,фибриноген на физ. р-ре)

• местная — строгий
  пост. режим,холод на подложечную область,
  промывание жел. ледяной водой, жел.
  гипотермия, введение зонда
  Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении
  из варикозных вен пищевода и трещин
  кардии и т. д.

• лечебная эндоскопия

• эндоваскулярная
  эмболизация кровоточащего сосуда

коррекция
волемических нарушений:

восполнение
ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация
метаболического ацидоза, восстановление
МЦР

Оперативное
лечение:

Показания:

1. экстренная операция
   — продалжающееся кровотечение, рецидив
   кровотечения

2. отсроченные
   операции — рецидив кровотечений,
   нестабильный гемостаз

3. плановые операции
   — выполлняются при стабилизации
   гемостаза, небольших язвах при наличии
   в них тромбов и кровопотери легкой
   степени

Противопоказания:

агональное
состояние, клиническая смерть

Цель операции:

• выполнение
  надежного гемостаза путем удал. язвы

• выполнение
  патогенетически обоснованного
  радикального вида операций

При ГДЯК рекомендуются
следующие операции: резекция жел. по
с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением
язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при
тяжелом общем состоянии — гастротомия
с прошиванием кровоточащего сосуда или
иссечение язвы с последующим наложением
шва.

Послеоперационное
ведение:

постельный режим
(до 4-5) дн., инфузионная терапия, диета,АБ-
терапия, Реабилитация

ПЕРФОРАЦИЯ

— возникновение
сквозного дефекта в ст. жел. или кишки
с выходом содержимого в свободную бр.
пол.

Классификация
перфораций:

1. в свободную бр.
   пол.

2. прикрытая перфорация

3. атипичная перфорация

Этиология:
1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация
острой язвы.

Перфорации в
свободную бр. пол.:Выделяют
три периода.

1.период шока —
внезапные, интенсивные (по типу кижальных),
постоянные боли в эпигастрии или в прав.
подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку,
надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота
и рефлекторная рвота, ухудшение общ.
состояния (возбуждение, бледность кожных
покровов и видимых слиз., холодный пот,
выражение лица страдальческое испуганное,
положение вынужденное, изменение
положения тела приводит к усилению
болей, дыхание частое, поверхностное,
темп. нормальная или субфибрильная,
пульс учащен, АД снижено, язык влажный,
живот втянут, имеет ладьевидную форму,
не участвует в акте дыхания, напряжен,
пальпация живота болезнена)

Сочетание трех
основных признаков заболевания —
кинжальные боли, язвенный анамнез,
защитное мышечное напряжения живота =
триада Мондора.

Симптомы: Спижарного,
Жобера, Брунера — положительны.

2.период мнимого
благополучия
( 8-12 часов) — адаптация организма к
стрессу, действие эндоморфинов, умен.
конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие
разбавления экссудата , парез нервных
окончаний брюшины.

Самочувствие
больного улучшается, ослабевает
напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы
обычного цв., дыхание свободн., но частое,
темп. нормальная или субфибрильная, АД
в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут,
мышцы передн. бр. ст. напряжены.
Перистальтика вялая. Газы не отходят.
С-м Щеткина-Блюмберга положит.

3. прогрессирование
перитонита
— 10-12 часов с момента перфорации и
обусловлен развитием гнойного процесса
в бр. пол.

Общее состояние
больного тяжелое, черты заострены, кожн.
покровы, язык, слиз. — сухие, дыхание
поверхностное частое, темпер. до 40, пульс
учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается
АД, боли приобретают разлитой характер,
их интенсивность сниж., напряжение мышц
бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич.,
бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга
резко полож., киш. шумы не прослушив.,
газы не отходят, диурез снижен, СОЭ
увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево,
увел. Нв и Нст.

Диагностика.

1.жалобы; 2. язвенный
анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка
общего состояния, перкуссия, пальпация,
аускультация живота; 4.пальпаторное
исслед. прямой кишки (в случае скопления
в малом тазу большого кол-ва экссудата
— провисание передн. ст. прямой кишки);
5.влагалищное исслед. — своды влагалища
утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.;
7.инструм. м-ды исслед. — ретген,
пневмогастрография (в случае отсутствия
на обзорной рентгенограме признаков
наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС,
лапароскопия, диагн. лапаротомия

Д. Д.Следует
дифференцировать с о. панкреатитом, о.
холециститом, о. аппендицитом, прободным
раком жел., расслаивающейся аневризмой
аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой
пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)

Прикрытая
перфорация
— это вариант
клинического течения прободной язвы в
своб. бр. пол., при котором образовавшееся
отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается
ст. прилежащего органа, пленкой фибрина,
складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.

К.
Имеет две фазы:

1. перфорация —
   клиника типичной прободной язвы

2. угасание симптомов
   — начинается после прекрытия перфорационного
   отверстия (чаще через 30-60 мин после
   прободения)

• снижение напряжения
  мышц живота

• снижение выраженности
  и специфических симптомов

• снижение
  интенсивности болей

Достаточно часто
прикрытие язвы разрушается и клиническая
картина прободной язвы прогрессирует
(двухфазное пробадение)

Атипичная
перфорация
— вариант
прободения ГДЯ, при котором жел. — киш.
содержимое изливается в ограниченное
пространство или забрюшинную клетчатку.
Нередко пробадение сочетается с профузным
кровотечением — такой вид наблюдается
в случае перфорации язвы, расположенной
на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд.
жел., на задн. ст. жел., а также при
значительном спаечном процессе в верхнем
отд. бр. пол.

Лечение. Прободная
язва желудка или 12 п.к. — абсолютное
показание к оперативному вмншательству.
Противопоказанием служит агональное
состояние больного.

Методы хир. лечения:

• ушивание
  перфоративной язвы

• резекция жел.

• ваготомия с
  ушиванием или иссечением язвы и
  дренирующими жел. операциями

• ваготомия с
  экономной резекцией жел.

При прикрытой
перфорации с отсутствием перитонеальных
явлений — консервативное лечение,
заключающееся в:

• в постоянной
  аспирации жел.-киш. содержимого в течение
  4-5 дн. через назогастральный зонд

• комплексная
  антибактериальная, противовоспалительная,
  десенсибилизирующая, дезинтоксикационная
  терапия

• парентеральное
  питание

• коррекция
  водно-солевых нарушений

МАЛИГНИЗАЦИЯ
– озлокачествление язвы.

Основные симптомы.
Сокращаются
светлые промежутки; общее состояние
ухудшается; потеря аппетита; отвращение
к мясной пище; снижение кислотности;
появление молочной кислоты.

Критерии
перерождения.
Локализация
язвы и ёё размер: 1
группа- язвы пилороантрального отдела
и малой кривизны ниже угла желудка (чаще
доброкачественные); 2 группа – кардиальные,
субкардиальные, передней и задней стенок
(чаще злокачественные); 3 группа – язва
большой кривизны (почти всегда
злокачественные).

Язва 4 см –
рак у 100%

Диагностика:
рентгенологически; эндоскопически;
цитологическое исследование промывных
вод.

Лечение:
ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ.

ПЕНЕТРАЦИЯ

Пенетрация
язвы —
проникновение
язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.

Язвы жел. наиболее
часто пенитрируют в малый сальник,
поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную
кишку и ее брыжейку. Реже — в селезенку
и диафрагму.

Язвы 12 п. к.
пенетрируют в головку поджел. жел., в
гепатодуоденальную связку, ЖП.

Клиническая
картина
Зависит от того в какой орган проникла
язва.

3 стадии:
1.проникновение язвы через все слои до
серозного слоя или адвентиции; 2.Фиброзное
сращение с подлежащим органом;
3.Проникновение в соседний орган

Болевой синдром:
для пенетрации язвы тела жел. характерны
иррадиации болей в лев. половину гр. кл.
При пенетрации в поджел. жел. — появление
болей в спине или болей опоясывающего
характера.

При пенетрации
язвы в головку поджел. жел., в
печеночнодвенадцатиперстную связку
может развиться обтурационная желтуха.

Интенсивность
болей не зависит от приема пищи. Светлые
промежутки между болевыми приступами
отсутствуют.

Рвота не приносит
облегчения. Субфибрильная температура.
Лабор. данные — нередко отмечается
лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш.
СОЭ.

Осложнения
пенетрации:

профузное
кровотечение из арозивных сосудов
прилегающих органов, перфорация,
нарушение функции органов, забрюшинная
флегмона

Диагностика.

Жалобы, данные
анамнеза, данные обьективного и лабор.
исслед., специфические м-ды диагностики:
ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая
ниша, наличие ее двухслйности, быстрое
попадание контраста в толстую кишку,
заброс в желчн. пути — признак
сформировавшейся фистулы)

Л.
Консервативное противоязвенное лечение
при пенетрирующих язвах не эффективно.
Пенетрирующая
язва является показанием к оперативному
лечению:

• ваготомия

• резекция жел. с
  удален. язвы или с оставлением ее дна
  на органе, в который она пенетрировала.

Каллезная язва
— разновидность
осложнений язвенной болезни,
характеризующаяся усиленными
пролиферативно-склеротическими
процессами соед. тк.

Каллезная язва в
5-15% подвергается малигнизации (раковому
перерождению подвергаются исключительно
язвы жел., расположенные в пилородуоденальной
и субкардиальных зонах на большой и
малой кривизнах).

К.

1. Немалигнизированные
   каллезные язвы — классическая картина
   ЯБ.

2. Малигнизированные
   каллезные язвы — уменьшение интенсивности
   болей, потеря связи с приемом пищи.
   Нарастает общ. слабость, утомляемость,
   снижается аппетит.

Д.

Жалобы, анамнез,
обьективные данные , лабор. и инструм.
м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог.
исслед. биопс. материала)

Л. Неосложненная
каллезная язва лечится консервативно.
В случае не эффективности медикаментозной
терапии в течение 2-х лет — оперативное
лечение.

Малигнизация язвы
является абсолютным показанием к хир.
лечению:

• при локализации
  процесса в нижней трети жел. — субтотальная
  резекция жел.

• при локализации
  в верхних отд. – гастрэктомия

Пилородуоденальный
стеноз (ПДС)

• обструкция
  выходного отд. жел. (развивается примерно
  у 5-10% больных язвой).

Э.
— рубцовое или воспалительно-спастическое
сужение пилородуоденального канала,
возникающее на почве язвенной болезни.

К.
Вклиническом течении ПДС выделяют три
стадии:

1. компенсированный
   стеноз

2. субкомпенсированный
   стеноз-чувство тяжести, переполнения,
   рвота самопроизвольная, «шум плеска»,
   похудание

3. декомпенсированный
   стеноз-чувство тяжести, похудание,
   снижение аппетита, рвота – зловонные
   массы, снижение тургора, судороги

Д.

1. жалобыязвенный;
   2. Анамнез; 3. данные обьективного осмотра;
   4.лабор. м-ды диагностики(возрастание
   гематокрита, алкалоз, гипокалиемия,
   гипохлоремия, гипопротинурия); 5.специф.
   м-ды исслед.

Л.
Тактика: язвенный гастродуоденальный
стеноз — абсолютное показание к операции,
т. к. излечение консервативной терапией
невозможно, а прогрессирование стеноза
усугубляет тяжесть сотояния больного
и становится опасным для жизни.

Предоперационная
подготовка (зависит от стадии стеноза):

• промывание жел.
  с целью санации, восстановления тонуса
  и улучшения кровообращения

• восстановление
  водно-электролитного состава крови

• коррекция
  углеводного обмена

• коррекция белкового
  баланса

• коррекция
  волемических нарушений

Оперативная
тактика:

1. компенсир. и
   субкомпенсир. стенозы — СПВ чаще в
   сочетании с гастродуоденоанастомозом

2. декопенсир. стеноз
   — из-за угнетения значительно моторной
   функции жел. показана резекция жел.,
   ваготомия нежелательна

Послеоперационное
ведение — пристальное внимание к
восстановлению моторно-эвакуаторной
функции жел. и кишечника, а также коррекция
водно-электролитных, белковых, волемических
нарушений.