Стандарты обследования при остром панкреатите

содержание   .. 
20 
21 

22 
23   ..

4.2.

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

     При подозрении на (ОП), прежде всего, оценить
общее состояние. При наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска,
а также при деструктивной форме ОП с явлениями выраженной интоксикации,
дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в реанимационном отделении.

     Решение отражается в истории болезни, при необходимости
совместно с реаниматологом и другими специалистами, в форме совместного
осмотра. (Раздельные записи могут быть лишь в случае особого мнения).
Обязательно указываются: повод перевода в ККБ1 и проведенные до
госпитализации лечебные и диагностические мероприятия.

    
1. При поступлении определить следующие признаки.

    
1.1. В анамнезе:

    
1.1.1. возможность тупой травмы живота, отравление суррогатами алкоголя,
операции на гепато-панкреато-дуоденальной зоне;

    
1.1.2. хронические заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь
желудка и ДПК, хронический холецистит), злоупотребления алкоголем;

    
1.1.3. диабет, гиперпаратиреоз, различные проявления атеросклероза.

    
2. Диагностика

    
2.1. необходимые исследования:

    
2.1.1. Нt, K, Na, Са, билирубин, мочевина и амилаза сыворотки, клинический
анализ крови, сахар крови;

    
2.1.2. клинический анализ и диастаза мочи;

    
2.1.3. ЦВД и почасовой диурез;

    
2.1.4. R-графия органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления
ограничения подвижности диафрагмы, дисковидных ателектазов в нижней доле слева,
плеврального выпота.

    
2.1.5. УЗИ, а при возможности КТ или МРТ печени и поджелудочной
железы.

    
2.2. В сомнительных случаях: лапароцентез и шарящий катетер с определением
диастазы и микроскопией содержимого (смотри стандарт «Тупая травма
живота», «перитонит»), или лапароскопия.

    
2.3. При выраженных симптомах интоксикации (>16  баллов SAPS)
все данные исследований должны быть получены в ближайшие 2-3 часа и интерпретированы
в виде представления о больном и плана дальнейшего обследования и лечения. В
т.ч.:

    
2.3.1. срочности операции,

    
2.3.2. объема предоперационной подготовки,

    
2.3.3. ожидаемого уровня коррекции жизненно важных функций,

    
2.3.4. сроков динамического наблюдения за больным (время всех исследований и
манипуляций строго фиксируется).

    
2.4. Отечный панкреатит: эйфория, сильные боли верхней половине
живота, нередко — опоясывающие,  t<380 С, лейкоцитоз
до 10-12 тыс., живот слегка подвздут, болезнен в проекции ПЖ, пульсация аорты
не определяется (симптом Мейо-Робсона).

    
2.5. Жировой панкреатит: отличается выраженной интоксикацией (эйфория,
тахикардия, одышка, t>380С, лейкоцитоз >15х109),
повторной рвотой, выраженным вздутием живота с притуплением в отлогих местах (свободная
жидкость на УЗИ).

    
2.6. Геморрагический панкреанекроз: депрессия (вплоть  до комы),
динамическая ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.

    
Кроме того, возможны:

 
а) иктеричность (отек головки и токсический гепатит),

 
б) рвота кофейной гущей (кровотечение из острых  эрозий),

 
в) инфарктоподобная картина с изменениями на ЭКГ, проходящими при уменьшении
болей.

 
г) изменения мочи от легких альбуминурии и олигурии до ОПН.

    
Уровень амилазы и диастазы не показателен, т.к. снижается

     как при стихании процесса, так и при гибели ПЖ.

     Исходом отечной формы ОП может быть выздоровление
или переход в деструктивную форму, деструктивной — формирование ложной кисты
или забрюшинная флегмона.

    
3. Лечение. Общие требования:

    
3.1. катетеризировать центральную вену, определить ЦВД;

    
3.2. установить назогастральный зонд, определять потери, а при отечной форме
ОП проводить местную гипотермию лаважем жидкости с t0=6-80
С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;

    
3.3. при наличии волемических и прочих расстройств их компенсацию необходимо
начать уже в процессе обследования.

    
3.4. независимо от формы ОП — форсировать диурез последовательным введением:

  
а) 3% бикарбонат — 500 мл, смесь Сальникова — 1500 мл;

   б) 15% маннита — 1 г/кг
(или 2-4 мл лазикса) + 2,4%  эуфиллина — 20 мл (струйно);

 
 в) 5% глюкозв — 1000 мл + 10% КС1 — 20 мл + 10% NаС1 — 50 мл +
10%  СаС1 — 30 мл;

 
 г) 1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых препаратов.

    
3.5. голод на 3-5 дней;

    
3.6. даларгин в/венно, антигистаминные препараты;

    
3.7. антиферментная терапия включающая: 5% ипс-АКК — 100 мл 2-3/сут., контрикал
— не менее 20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин — 200-300 мкг 3-4 раза
в сутки, а при отсутствии положительной динамики на протяжении 2 суток —
5-фторурацил или фторофур;

    
3.7.1. в тяжелых случаях введение антиферментов и цитостатиков селективно в
чревный ствол или катетеризированную пупочную вену; (кроме того, см. стандарт
1.4.).

    
3.8. При наличии квалифицированного УЗИ и (или) МРТ под их контролем
производится пункция, фистулография или пункционное дренирование (при изолированных
очагах до 5-7 см.).

    
3.9. При нарастании симптомов интоксикации, появлении признаков перитонита,
деструктивного  холецистита или  забрюшинной флегмоны, при множественных
или обширных очагах деструкции по данным УЗИ, МРТ, КТ — операция (наркоз
интубационный) включающая диагностический, основной и завершающий этапы.

    
(По данным литературы оптимальные сроки операции — 6-10 день).

    
3.9.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего
антибиотика.

    
4. Операционный доступ: при центральном или правостороннем расположении
очагов (головка, перешеек) — срединная лапаротомия, при
центрально-левофланоговом (2/3 случаев) — параллельно  левой реберной дуге.

    
4.1. Диагностический этап:

    
4.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный,
геморрагический); мазок по Граму и посев обязательны;

    
4.1.2. распространенность выпота по отделам живота;

    
4.1.3. наличие и распространенность «стеариновых» бляшек;

    
4.1.4. изменения брюшины (отечность, «мутность») и их распространенность;

    
4.1.5. данные пальпации ПЖ; изменения в корне мезоколон и забрюшинной
клетчатке;

    
4.1.6. после  рассечения желудочно-ободочной связки:  количество и характер
содержимого, изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;

    
4.1.6.1. разъединения  тканей проводить только после отграничения от интактной
брюшной полости и при работающем отсосе.

    
4.2. Основной этап:

    
4.2.1. аспирацию выпота отсосом;

    
4.2.2. при наличии только отека ПЖ ввести в окружающую клетчатку 100-150 мл
0,25% новокаина с антибиотиками;

    
4.2.3. при некротических и гнойно-некротических изменениях дактильное удаление
пораженных тканей;

    
4.2.4. при поражении головки железы — дополнительно мобилизация ДПК по Кохеру:

    
4.2.5. при поражении тела и хвоста — мобилизация селезеночного угла толстой
кишки. (обязательная ревизия всех парапанкреатических пространств);

    
4.2.6. при некрозе тела и хвоста железы и невозможности пальцевого удаления
некроза резекцию проводить одновременно со

спленэктомией.

    
4.3. Завершающий этап:

    
4.3.1. установить к ложу железы и в поддиафрагмальное пространство не  менее
2-3 дренажей (1,5 см диаметром) вместе с ирригаторами, защитив от них сальником
сосуды и полые органы;

    
4.3.2. при поражении головки и перешейка и мобилизации ДПК по Кохеру поставить
2 аналогичных дренажа справа;

    
4.3.2.1. дренажи выводить между лопаточной и задней подмышечной линией кпереди
от почки, а при левоподреберном разрезе через его нижний угол:

    
4.3.2.2. возможно выведение дренажей через ложе 10 ребра после его резекции.

    
4.3.3. Тампоны — только при неполноценном гемостазе.

    
4.3.4. При резко выраженном парезе — назальная интубация тонкой кишки (НИТК;
желательно до слепой кишки включительно);

    
4.3.4.1. обязательно пальпаторно проконтролировать нахождение верхнего
отверстия зонда в желудке; зонд фиксировать.

    
4.3.5. В случае, когда оперирующий хирург не имеет достаточного опыта или
условий для выполнения стандарта в полном объеме, — накладывается лапаростома.

    
5. Послеоперационное ведение

 
(кроме перечисленного см. стандарт 1.4.)

    
5.1. Лапаростома — сохраняется по признакам ее наложения; санации проводятся, как
правило, через сутки-двое.

    
5.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до
восстановления пассажа.

    
5.3. Энтеральное питание — должно назначаться не ранее  4-6 дня, малыми
порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси,
молочно-растительными и  обезжиренными белковыми продуктами.

    
5.4. Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и кровотечений, проводить
антистрессовую терапию и прием Н2-блокаторов.

    
5.5. Через дренажные трубки проводится фракционный лаваж с антибиотиками,
антисептиками до полного стихания ССВО и отхождения секвестрированных тканей;

    
5.5.1. целесообразно повторное определение ферментов, измерение объема полости
наливкой, повторное УЗИ;

    
5.5.2. ферменты определять не только в раневом отделяемом и в брюшной полости,
но в плевральном экссудате;

    
5.5.2. перед удалением последнего дренажа сделать фистулографию.

содержание   .. 
20 
21 

22 
23   ..