Спид и язвы желудка

За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.

С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.

Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.

Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе

До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл-1. Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.

Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.

Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.

Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.

Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.

Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.

Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.

Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.

Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н+,К+ -АТФазы в высокой дозе.

При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.

При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.

Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.

При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.

Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.

При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.

Лечение зависит от причины поражения желудка.

Источник

Язвенной болезнью желудка называется такой патологический процесс, который характеризуется системными изменениями в организме при наличии локальных проявлений в виде язвенного дефекта в стенке желудка.

Принято различать несколько видов язв желудка:

Язва антрального отдела
Язва привратника
Язва тела желудка.

По уровню кислотности желудочного сока язва желудка может быть:

С повышенной кислотностью (чаще всего встречается)
С пониженной кислотностью
С нормальным уровнем кислотности.

Симптомы болезни

Клинические проявления язвенной болезни желудка достаточно яркие. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания – ремиссия или обострение. Наиболее характерные жалобы появляются во время обострения язвенной болезни.

Итак, основными симптомами язвы желудка являются следующие:

Боли в эпигастральной области
Интенсивность болей может быть различной
Они могут быть как постоянными, так и периодическими
Чаще всего имеют место голодные боли, которые уменьшаются после приема пищи
Характер боли также разный – от ноющей до острой режущей
Появляется изжога или отрыжка тухлым, что зависит от уровня желудочной кислотности
Нарушается стул – могут быть запоры при повышенной кислотности или поносы при пониженной кислотности
Тошнота и рвота
Вздутие живота
Урчание в животе, так как страдают нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.

Причины болезни

В настоящее время достоверно известна причина развития язвенной болезни желудка. Это инфицирование хеликобактером, который хорошо растет и размножается в кислой среде желудка, имея определенные факторы защиты. Инфицирование обычно происходит фекально-оральным механизмом. Это означает, что заразиться человек может:

Через инфицированную посуду, с которой будет есть
При плохом мытье рук
Через обсемененные продукты питания и т.д.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на язву желудка преследует две основные цели:

Подтвердить наличие язвенного дефекта в стенке желудка
Подтвердить наличие хеликобактера в организме.

Реализация первой цели возможна благодаря проведению следующих методов исследования:

Рентгенологического с применением бариевой взвеси
Фиброгастродуоденоскопии, которая подразумевает визуализацию слизистой оболочки желудка с помощью специальной увеличительной техники.

Для выявления инфицированности организма хеликобактером, применяются следующие диагностические тесты:

Уреазный, который основан на выявлении уреазы в выдыхаемом воздухе (она появляется в результате жизнедеятельности хеликобактера в желудке)
ПЦР-диагностика, которая выявляет уникальные последовательности нуклеиновых кислот, свойственные хеликобактеру
Серологические методы диагностики, которые подразумевают определение различных классов иммуноглобулинов к хеликобактеру
Специальные тесты, которые проводятся во время фиброгастродуоденоскопии.

Параллельно проводятся исследования, которые позволяют исключить развитие различных осложнений язвенной болезни желудка. С этой целью показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, а также рентгеноконтрастного исследования с применением бария, и оценкой его поступления за пределы желудка.

Осложнения

Отсутствие своевременной диагностики и лечения язвенной болезни желудка способно привести к развитию осложнений. К последствиям патологии относятся следующие:

Перфорация стенки желудка, то есть образование сквозного дефекта, который соединяет просвет желудка с брюшной полостью
Пенетрация, то есть образования дефекта в стенке желудка, который прикрывается рядом расположенным органом. Это может быть сальник или поджелудочная железа
Желудочно-кишечное кровотечение
Малигнизация, то есть развитие злокачественного онкологического процесса в области язвенного дефекта.

Лечение болезни

При отсутствии осложнений лечение язвенной болезни желудка проводится консервативно. Оперативное лечение показано при тех или иных осложнениях, например, при перфорации, желудочно-кишечном кровотечении и т.д.

Консервативная терапия занимает ведущее место. Она преследует две основные цели:

Вызвать гибель хеликобактера
Уменьшить кислотность желудочного сока до нормального уровня.

Поэтому могут применяться либо трехкомпонентные схемы, либо четырехкомпонентные в зависимости от выраженности патологического процесса. Параллельно может проводиться физиолечение (электрофорез лекарсвенных средств на эпигастральную область).

Source: www.medkompas.ru