Ситуационные задачи язва желудка
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3
1. ЯБЖ. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери.
2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
3. У данного больного продолжающееся кровотечение из язвы. Показана экстренная операция. Больного из приемного отделения транспортировать в операционную. Установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение.
4. Больному показана экстренная операция: резекция желудка (пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и с длительным язвенным анамнезом).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больной И., 54 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа «кофейной гущи», черный жидкий стул. Считает себя больным в течение суток, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка, последние 2 года к врачам не обращался. Наследственность не отягощена. Объективно: Кожные покровы бледноватые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/65 мм рт ст, Ps 98/мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите заболевания, которые могут быть причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Какой метод исследования следует применить у больного для выявления источника кровотечения и состояния гемостаза?
4. Охарактеризуйте степени тяжести кровопотери.
5. Определите хирургическую тактику в зависимости от состояния гемостаза.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением?
2. Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.
3. Фиброгастродуоденоскопия.
4. — Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.
— Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.
— Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.
5. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В), рецидиве кровотечения – экстренная операция. В случае сосояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1IА,1IВ)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной Р. 21 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Болен в течение 12 ч, когда после приема пищи возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. В прошлом году впервые выявлена язвенная болезнь ДПК. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по всему животу. Перистальтика отсутствует.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите виды перфорации.
3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить больному и в какой последовательности с учетом возможных вариантов перфорации язвы. Ожидаемые результаты.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный перитонит.
2. 1)В свободную брюшную полость; 2) прикрытая; 3)в местах, лишенных брюшинного покрова – малая и большая кривизна желудка, нисходящий отдел ДПК; 4) в сальниковую сумку – язва задней стенки ДПК.
3. -УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости- перитонит),
-Обзорная рентгенография органов брюшной полости (с целью выявления газа под куполом диафрагмы),
-ФГДС (позволяет определить наличие язвы, размер, локализацию, характер, перфоративное отверстие).
4. Больному показана экстренная операция – ушивание перфоративного отверстия. Санация и дренирование брюшной полости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной Р. 41 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту типа «кофейной гущи», слабость, головокружение. Болен в течение 8 ч, когда после приема пищи возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. Несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по правому боковому каналу. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты.
3. Назовите периоды клинического течения перфоративной язвы.
4. Назовите способы хирургического лечения перфоративной язвы.
5. Обоснуйте целесообразный объем операции у данного больного.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6
1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная перфорацией и кровотечением. Диффузный перитонит.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. ФГДС- язвенный дефект,перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы.
3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов.
4. Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии разлитого перитонита, у больных молодого возраста, или пожилого с наличием тяжелой сопутствующей патологии, резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с длительным язвенным анамнезом и частыми рецидивами, при сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, при повторной перфорации.
5. Больному показана резекция желудка, т.к. имеются два осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной О. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, тошноту, однократную рвоту. После ужина возникла «кинжальная боль» в эпигастрии. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст, Ps 85/мин. Язык суховат, обложен налетом. Живот доскообразно напряжен, резко болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) положительные в эпигастрии.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
3. Перечислите специальные методы исследования, которые необходимо провести данному больному.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного и укажите наиболее целесообразный объем операции.
infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. В случае нарушения авторского права напишите сюда…
Источник
Задача №1
Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен, в течение 3 месяцев. 5 лет ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал НПВС.
Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления.
Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на вдохе. Пульс 92 в минуту. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. По данным ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3*4 см, подострый антральный гастрит. ИФА HelikobakterpyloriYgA — титр 1: 385.
Вопросы.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие дополнительные исследования еще необходимы?
3.Какие указания по режиму и диете?
3.Назначено лечение: альмагель по 1 ст. л. 3 р/д после еды, викалин по 1 таб. 4 раза, мезим форте по 1 т 3 раза в день, но-шпа 0,034 * 3 раза, солкосерил в/м, тазепам 1 т. на ночь.
Оцените рациональность назначения.
Ваши предложения по коррекции лечения.
5. После окончания курса лечения, какие диагностические мероприятия будете проводить ?
Эталон к решению зачади № 1.
1.Язвеннаябролезнь луковицы ДПК, ассоциированная с Hb.Pylori, обострение. Хронический гастрит, подострое течение.
2.ОАК, кал на скрытую кровь, рентгенография органов грудной клетки.
3.Прекращение курения, временно отменить противовоспалительные средства, регулярное питание с исключением грубых и острых блюд.
4. Отменить: викалин, мезим, альмагель, но-шпа необязательна. Назначить: пантопразол 20 мг. По 1 т 2 раза в день, амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день.
5. Контроль ФГДС через 2 недели, через 1 мес. после окончания курса эрадикационной терапии ПЦР кала к Helikobakterpylori. Поддерживающая терапия пантопразол 20 мг 1 т 2 раза в день 1 месяц, по 1 т до 6 месяц в зависимости от клиники.
Задача № 2.
Больного К. 54года. Жалобы на постоянную тяжесть в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, запор, резкое похудание, постоянную слабость. В анамнезе полипы желудка.Объективно: кахексия и массивный резистентный к терапии асцит, который развился в течение последних 3 месяцев. При осмотре кожные покровы бледные, слизистая оболочка рта сухая, печеночные знаки отсутствуют, увеличены шейные, надключичные лимфоузлы, размеры печени и селезенки нормальные, температура тела 37С. В ОАК умеренная анемия, повышение СОЭ. В б/х анализе кровигипопротеинемия. Активность амилазы мочи — в пределах нормы.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Тактика дальнейшего ведения пациента в амбулаторных условиях.
Эталон к решению зачади №2.
1.Рак желудка с метастазами?Канцероматозный асцит.
2.Диагностика: ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости и лимфатических узлов. Направление в ТООД.
Задача № 3.
Пациент С., 24 года, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита, запоры.Впервые подобные жалобы возникали год назад, купировал боли самостоятельно приемом алмагеля.В анамнезе хронический гастрит более трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС — 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в зоне Шоффара. Селезенка и печень не увеличены. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
В ОАК: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 6,4х109/л, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 60 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 8 %. СОЭ — 10 мм/ч.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие симптомы и синдромы выявлены у пациента?
3. Составьте план обследования больного.
4. Назначьте лечение.
Эталон к решению зачади №3.
1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения? Хронический гастрит, подострое течение.
2. Болевой синдром, проявляющийся «голодными» болями в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1,5-2 ч. Синдром желудочной диспепсии, который включает тошноту и рвоту желудочным содержимым, снижение аппетита. Синдром кишечной диспепсии- запор.
3.ОАК, анализ кала на скрытую кровь, бактериологический анализ кала на НР (ПЦР), ЭГДС с биопсией.
4. При подтверждении диагноза назначить эрадикационную терапию, дать рекомендации по питанию.
Эрадикационная терапия.
Прием препаратов не менее 7 дней:
Терапия первой линии:
ИПП – кларитромицин (0,5 * 2 раза в день ) – амоксициллин( 1,0 * 2 раза в день) (или метронидазол 0,5 * 2 раза в день)
Препарат висмута (0,12 * 4 раза в день)– ИПП – тетрациклин – метронидазол
Терапия второй линии
Препарат висмута – ИПП – тетрациклин – метронидазол
ИПН + Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол)
ИПН+Де-Нол+Тетрациклин + Метронидазол
Задача № 4.
Больную 42 лет в течение 4 лет периодически беспокоит чувство тяжести в эпигастрии и тошнота, отрыжка воздухом, изжога. Последние 3 года снижен аппетит, периодически, при нарушении диеты, беспокоят горечь во рту, кратковременные колющие боли в правом подреберье. Кожные покровы бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Определяется болезненность в эпигастральной области, дискомфорт в околопупочной области, живот вздут. ФГДС: выраженная гиперемия антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены, примесь желчи, застойная гиперемия,рубцовая деформация ДПК, примесь желчи в ДПК, дуоденогастральный рефлюкс.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Причина заброса желчи в ДПК.
3.Назовите причины деформации ДПК.
4.Дополнительное обследование.
5.Какое лечение показано.
Эталон к решению зачади №4.
1.Хронический гастродуоденит, обострение, осложненный деформацией ДПК. Дуоденогастральный рефлюкс. ЖКБ ?
2. Возможны заболевания желчевыводящих путей: ЖКБ, хр. Холецистит, ДЖВП, перегиб ЖП, описторхоз.
3. Язвенная болезнь ДПК в анамнезе.
4.ИФАHelikobakterpyloriYgA, УЗИ органов брюшной полости, копрологическое исследование, кал на яйца глист 3-х кратно.
5.Диета №1. Омепразол 20 мг 1 т 2 р/д, мотиллиум 10 мг по 1 т 3 р/д (или ганатон 50 мг 1 т 3 р/д), урсосан 250 мг на ночь 1 месяц (если нет противопоказаний по УЗИ), амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день (при наличии хеликобактерной инфекции).
Источник
№ 1 Пациентка
Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами
на постоянные боли в эпигастральной
области, усиливающиеся натощак,
ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту,
снижение аппетита и потерю веса около
4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считает
себя больной около 10 лет, когда впервые
появились боли в подложечной
области, без четкой связи с приемом
пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически
изжога после погрешностей в диете.
Боли несколько облегчались после
приема соды или щелочной минеральной
воды. В поликлинике по месту жительства
проведено рентгенологическое
исследование желудка, при котором
было выявлено следующее: натощак
значительное количество жидкости,
утолщение складок, живая перистальтика,
луковица 12-перстной кишки не изменена.
Лечилась амбулаторно гастроцепином,
но-шпой, с кратковременным эффектом.
В дальнейшем боли возобновлялись
после нарушения диеты (острое, жареное,
жирное), четкой сезонности обострений
не было. Настоящее обострение около
двух месяцев, когда после нарушения
диеты (съела грибную солянку)
возобновились боли в подложечной
области, появились изжога, отрыжка
кислым, в дальнейшем присоединились
тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит,
потеряла в весе за время обострения
около 4 кг. Прием нопшы не принес
облегчения. Поступила в клинику для
обследования и лечения.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Питание несколько
снижено. Дыхание везикулярное, тоны
сердца ясные, ритмичные. АД — 110/70 мм
рт. ст., пульс — 68 в минуту. При пальпации
живот мягкий, болезненный в эпигастральной
и пилородуоденальной областях, печень,
селезенка не увеличены.
В
общем
анализе крови: эритроциты
— 4,3 млн, гемоглобин -12,7 гр%, лейкоциты
— 6,7 тыс., формула крови без особенностей,
СОЭ — 11 мм/ч.
Анализ
кала на
скрытую кровь отрицательный.
При
рН-метрии:
базальная
секреция 1,5, после стимуляции 1,2.
При
ЭГДС:
пищевод
без изменений, кардия смыкается
полностью. Слизистая желудка
гиперемирована, в желудке натощак
много прозрачной жидкости и слизи.
Складки слизистой резко утолщены,
извиты, в антральном отделе подслизистые
кровоизлияния и плоские эрозии.
Луковица 12-перстной кишки не изменена.
Взята биопсия из антрального отдела
желудка: гиперплазия слизистой,
базальная мембрана не изменена, местами
имеются скопления лимфоидных элементов,
а также очаги кишечной гиперплазии.
Множество Helicobacterpyloriна
поверхности и в глубине ямок.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных
исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска при анализе жалоб может быть
получено первоначальное представление
о характере поражения желудка или
12-перстной кишки. Имеющиеся жалобы
можно расценить как язвенноподобную
диспепсию, которая может быть
характерна как для язвенной болезни
12-перстной кишки, так и для хронического
гастрита с повышенной секреторной
функцией.
В анамнезе имеются
указания на выявленные в прошлом
повышенные цифры желудочной
секреции, а при гастродуоденоскопии
-на признаки хронического эрозивного
гастрита.
На
2-м
этапе диагностического
поиска наличие разлитой болезненности
в эпигастральной и пилородуоденальной
областях не противоречит первоначальной
диагностической концепции.
На
3-м
этапе диагностического
поиска в анализах крови существенной
патологии не отмечается, обращает на
себя внимание повьппение секреторной
функции желудка при рН-метрии. И
конечно, основные данные, позволяющие
поставить окончательный диагноз, —
эзофагога-стродуоденоскопия с
прицельной биопсией, исключающие
язвенное и раковое поражение желудка,
о котором никогда нельзя забывать. То
есть ЭГДС позволила выявить гиперплазию
складок слизистой, гиперемию
слизистой, являющиеся внешними
признаками хронического гастрита.
Гистологическое исследование слизистой
подтверждает наличие хронического
гастрита В (хеликобактерный гастрит)
с утолщением складок слизистой,
признаками текущего воспаления и
отсутствием изменений со стороны
базальной мембраны. Обнаружение
Helicobacterpyloriна
поверхности в глубине ямок также
подтверждает диагноз хронического
гастрита В. Высокий уровень желудочной
секреции, в частности повышение
базальной секреции, соответствует
данному состоянию.
Таким
образом, можно сформулировать
окончательный диагноз:
«Хронический
антральный гастрит В в фазе обострения».
Лечение включает
диетические рекомендации (стол № 1),
этиологическую (антихеликобактерную)
и симптоматическую терапию.
Антихеликобактерная
терапия: 7-дневная схема — омепразол
(зе-роцид, омизак и другие аналоги) 20
мг 2 раза в день + кларитроми-цин (клацид)
250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500
мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000
мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол)
500 мг 2 раза в день.
После завершения
антихеликобактерной терапии следует
продолжить прием антисекреторных
препаратов (омепразол) в течение
не менее 2 недель.
Для купирования
дискинетических симптомов (тошнота,
изжога) целесообразно назначить
мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в
течение 10 дней, при недостаточной
эффективности блокаторов кислотности
(если изжога остается) возможно
назначение анта-цидных препаратов
(маалокс, альмагель) — коротким курсом
до купирования симптомов.
Показано
динамическое наблюдение, повторный
тест на определение Helicobacterpyloriне
менее чем через 4 недели после завершения
курса эрадикации.
№ 2 Пациент
Д., 65 лет, предъявляет жалобы на
постоянные ноющие боли и тяжесть в
подложечной области, неприятный вкус
во рту, снижение аппетита, тошноту,
отрыжку воздухом, иногда тухлым,
неустойчивый стул (до трех раз в сутки),
вздутие живота, слабость, недомогание,
похудание на 3 кг за последние два
месяца.
Болен в течение
10 лет, когда впервые появились чувство
тяжести в верхней половине живота,
отрыжка воздухом, неустойчивый
стул. Дискомфорт в верхней половине
живота, неустойчивый стул возникали
периодически, чаще были связаны с
нарушением диеты (жирная, жареная
пища, прием алкоголя) и проходили
через некоторое время самостоятельно.
К врачам не обращался, не лечился.
В последние пять лет диспептические
расстройства стали беспокоить
чаще. В поликлинике по месту жительства
при исследовании желудочного
содержимого, со слов пациента, были
выявлены признаки снижения секреторной
функции желудка. ЭГДС не проводилась.
Лечился но-шпой, ферментными препаратами
(мезим-форте, фестал), с кратковременным
положительным эффектом. Настоящее
ухудшение самочувствия отмечает в
течение последних двух месяцев, когда
стали нарастать диспептические
явления, похудел на 3 кг.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и видимые слизистые бледноваты, атрофия
и сглаженность сосочков языка,
отпечатки зубов на боковой поверхности
языка, ангулярный стоматит. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные. АД — 130/80 мм
рт. ст. Пульс -68 в минуту, ритмичный.
Живот умеренно вздут, при пальпации
разлитая болезненность в эпигастральной
области, печень и селезенка не
увеличены.
В
общем
анализе крови: эритроциты
— 5,3 млн, гемоглобин -11,5 гр%, лейкоциты
— 6, 2 тыс., цветной показатель — 0,98,
формула крови без особенностей,
СОЭ — 12 мм/ч.
При
исследовании
кала проба
с бензидином отрицательная. При
рН-метрии:
базальная
секреция 4,5, после стимуляции 3,0.
Гастродуоденоскопия:
пищевод
не изменен, в желудке небольшое
количество жидкости, складки слизистой
сглажены, слизистая желудка бледная,
атрофичная. Взята биопсия слизистой
из тела желудка (атрофия железистого
эпителия, признаки кишечной метаплазии,
минимальные признаки воспаления,
Helicobacterpyloriи
антитела к Helicobacterpyloriне
обнаружены).
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска при анализе жалоб можно выделить
несколько синдромов, в частности
болевой (боли и тяжесть в подложечной
области), желудочной и кишечной
диспепсии (отрыжка тухлым, тошнота,
диарея), которые патогномоничны для
хронического гастрита со сниженной
секреторной функцией. Вариант
течения доброкачественный (большая
длительность заболевания, сохраненная
работоспособность). Обращает на себя
внимание отсутствие сезонности
обострения, что тоже является характерным
для хронического гастрита. Однако,
учитывая малую специфичность данных
1-го этапа, их достоверность для
постановки окончательного диагноза
относительно невысока.
На
2-м
этапе диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов и видимых
слизистых, отпечатки зубов на боковой
поверхности языка, атрофия и сглаженность
его сосочков, ангулярный стоматит —
симптомы гиповитаминоза (В и С) и,
возможно, анемии. Разлитая болезненность
при пальпации живота в эпигастральной
области свидетельствует об обострении
заболевания, хотя и эта информация
малоспецифична.
Постановка
окончательного диагноза возможна
только с учетом данных 3-го
этапа диагностического
поиска.
В
анализах крови обращает на себя
внимание умеренная гипер-хромная
анемия (гемоглобин — 11,5 гр%, цветовой
показатель -0,98), возможно развитие
В12-дефицитной
анемии. При рН-метрии выявлены низкие
показатели желудочной секреции, что
является главным признаком данного
варианта гастрита. При хроническом
гастрите с секреторной недостаточностью
происходит и сближение уровней
базальной и субмаксимальной
кислотообразующей продукции.
Характер изменения слизистой желудка
выявляется при проведении ЭГДС, при
которой отмечены бледность и
истончен-ность слизистой оболочки
желудка, сглаженность складок, что
можно расценивать как проявление
хронического атрофического гастрита.
Однако гастроскопия не является
абсолютно точным методом. Окончательная
диагностика гастрита возможна только
с учетом данных биопсии и морфологической
оценки изменений слизистой оболочки
желудка. Данные биопсии: «В биоптате
обнаружены атрофия желез и явления
кишечной метаплазии, при этом не
выявляются Helicobacterpyloriи
антитела к Helicobacterpylorb.
Таким образом, в
данном случае речь идет о хроническом
гастрите типа А (аутоиммунном) со
сниженной секреторной функцией в фазе
обострения.
Лечение: стол №
1.
Заместительная
терапия: препараты, усиливающие
секрецию соляной кислоты (настойка
травы горькой полыни, сок подорожника
или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в
сутки.). Для защиты слизистой оболочки
следует назначить отвар семян льна,
белую глину. Для коррекции возможных
нарушений кишечного пищеварения
-фестал, дигестал, панзинорм-форте,
панкреатин по 1 таблетке 3 раза в
день во время еды. Необходимо назначение
витамина В12
№ 3 Пациент
В., 28 лет, поступил в клинику с жалобами
на однократную необильную рвоту
кровью.
Из анамнеза
известно, что примерно с 20 лет
периодически наблюдались ноющие
боли в эпигастрии, усиливающиеся после
приема пищи. Ночных и голодных болей
никогда не было. Обострения отмечались
почти ежегодно, независимо от времени
года. При гастродуоденоскопии выявлялись
признаки хронического гастрита.
Обострения заканчивались самостоятельно
через 2-3 недели после соблюдения диеты
и приема но-шпы и альмагеля. В день
госпитализации через 2-3 часа после
обеда (ел острую, горячую пищу, пил
вино) внезапно появились тошнота и
рвота сначала желудочным содержимым,
а затем небольшим количеством алой
крови.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент немного
бледен. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, пульс — 80 в
минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный в пилородуоденальной
области, печень и селезенка не увеличены.
Стул нормальный.
В
общем
анализе крови: гемоглобин
-13,8 гр%, гематокрит — 47%.
При
экстренной
ЭГДС: слизистая
пищевода не изменена, желудок
содержит небольшое количество жидкости
с примесью крови. Складки слизистой
несколько утолщены, извиты, слизистая
гиперемирована. По передней стенке
тела желудка множественные мелкие,
местами сливающиеся, свежие эрозии.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1-м
этапе
диагностического поиска следует
обратить внимание на характер болевого
синдрома. Боли,
как
правило, связаны с приемом пищи, реже
возникает голодные боли, а их сочетание
указывает на поражение как тела, так
и выходного отдела желудка, но боли
не отмечаются высокой интенсивностью.
Такой характер болевого синдрома
наиболее характерен для обострения
хронического гастрита В. Кроме того,
имеет место диспептический синдром
с синдромом ацидизма (изжога), что не
исключает повышение секреторной
функции желудка, а также может быть
связано с забросом кислого содержимого
желудка в пищевод. Очень важным
клиническим симптомом является рвота
с примесью алой крови, что может быть
проявлением кровотечения как из
пищевода, так и из желудка. Длительность
анамнеза — около 8 лет. это может
свидетельствовать о хроническом
характере заболевания.
Следует обратить
внимание на экзогенные факторы
заболевания — злоупотребление острой,
кислой пищей, алкоголем и, что очень
важно, на прием НПВП (диклофенак 100 мг
в течение 5 дней). Это и могло
спровоцировать желудочно-кишечное
кровотечение.
На 2-м
этапе диагностического
поиска физическое исследование дает
мало опорных данных для диагностики.
Кожные покровы обычной окраски,
гемодинамические показатели стабильные,
пальпация в эпигастральной области
выявляет умеренную разлитую
болезненность, что дает основание
подтвердить обострение заболевания.
На 3-м
этапе диагностического
поиска по анализу крови ясно, что
анемии нет, что скорее всего
свидетельствует о впервые возникшем
и непродолжительном и необильном
кровотечении. Данные ЭГДС подтверждают
наличие мелких множественных эрозии
в антральном отделе желудка и на выходе
из него, а также утолщение складок и
гиперемии, слизистой желудка. Такая
картина ЭГДС позволяет с большой долей
вероятности думать о хроническом
гастрите типа В с повышенной секреторной
функцией в фазе обострения, но не
исключает и химически обусловленный
хронический гастрит типа С (воздействие
алкоголя нестероидных противовоспалительных
препаратов).
Учитывая, что
окончательная диагностика гастрита
возможна только с учетом данных биопсии
и морфологической оценки, и план
обследования необходимо включить
биопсию слизистой желудка с последующим
морфологическим исследованием и
обязательным исследованием
Helicobacter
Pylori.
Следует
также провести pH-метрию,
для уточнения секреторной функции
желудка.
Лечение:
стол № 1. После получения морфологической
верификации диагноза (кишечная
метаплазия) следует начать терапию и
лечить, как хронический гастрит типа
В. Можно сразу начать с четырехкомпонентной
схемы: омепрозол по 20 мг 2 раза в сутки
(утром и вечером). де-нол по 120 мг за 30
минут до еды и 120 мг на ночь. метронидазол
250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллин
по 500 мг 4 раза в день.
Источник
