Симптомы воскресенского при остром панкреатите

Симптом Воскресенского при панкреатите и некоторые другие симптомы являются одними из наиболее важных проявлений именно этой болезни. Панкреатит есть не что иное, как воспалительно-дистрофическое заболевание ткани поджелудочной железы. Несет хронический и быстропрогрессирующий характер, а финальной стадией является прекращение выполнения своих функций поджелудочной железой.

Различают следующие формы воспаления:

• Псевдотуморозный – 10-15% случаев.
• Хронический, встречающийся в 60% случаев.
• Хронический болевой с постоянными болями – 20%.
• Латентный безболевой – всего 5-10%.

Каковы причины возникновения этой болезни?

• ежедневное употребление алкоголя в течение 3-10 лет;
• различные заболевания желчевыводящей системы (в основном у женщин);
• рацион с малым содержанием белка и жира (менее 50 гр и 30 гр в сутки);
• наследственные нарушения аминокислотного обмена.

Преобладающей жалобой является наличие сильной боли разной локализации. При остром панкреатите она будет острой, не дающей покоя человеку, локализуется в верхней части живота и отдает в спину. У некоторых больных наблюдается даже состояние шока. При хроническом – болевой синдром не такой сильный, и пациенты чаще всего принимают это заболевание за инфаркт. Можно отметить нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде учащения сердцебиения, головокружения, понижения или резкого повышения артериального давления.

Характер боли и локализация при панкреатите может быть различна.

Наблюдаются и симптомы интоксикации, общая слабость, лихорадка, сопровождающаяся серьезным повышением температуры, снижение или отсутствие аппетита. Также возможен жидкий стул или, наоборот, запор, отрыжка, приступы тошноты. Более подробно о симптомах панкреатита читайте тут.

Хронический панкреатит сопровождается снижением веса, повышенным слюнообразованием и непереносимостью запахов.

Объективные симптомы панкреатита

Такие проявления заболевания не зависят от болевого порога пациента. Врачи сосредотачивают свое внимание на следующей симптоматике:

• пожелтение склеры глаз при остром воспалении ткани железы или пожелтение кожи (10-30%) при хроническом;
• цвет лица пациента: сначала бледный, потом землистый;
• ярко выражены глазные впадины;
• кровянистые пятна на животе и в области паха, говорящие о геморрагическом процессе;
• покрытый желтым налетом сухой язык, сильный запах ацетона изо рта;
• усиление частоты дыхания (более 20 в минуту), появление одышки;
• сильнейшие боли при пальпации живота.

Специалисты особое внимание уделяют следующим симптомам:

• Симптом Воскресенского, который выявляет ослабление или исчезновение пульсации брюшной артерии над пупком. Конечно же, отсутствие пульсации является ложным, а такой симптом встречается всего в 4% случаев.
• Симптом Керте – болезненность при прощупывании поджелудочной в так называемой точке поджелудочной железы, находящейся по средней линии живота на расстоянии 5-6 см выше пупка.
• Симптом Мейо-Робсона отражает напряженность мышц и болезненные ощущения при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла.
• Симптом Георгиевского-Мюсси, обнаруживающийся слева при болевом остром и хроническом панкреатите.
• Симптом Чухриенко наблюдается примерно в 38% всех случаев. Заключается этот симптом в ощущении боли при толчкообразных движениях брюшной стенки кистью по направлению снизу вверх.
• Френикус симптом, выражающийся в болезненном ощущении при надавливании в проекции диафрагмального нерва на шее в подключичной области.

Каким образом диагностируют панкреатит в больнице? Первым делом у пациента берут анализ крови, в результатах которого врач обращает внимание на СОЭ, лейкоцитарную формулу и электролитный состав. Также берутся анализы мочи и кала, биохимические пробы печени.

После изучения результатов перечисленных анализов пациент отправляется на УЗИ, которое при панкреатите покажет увеличенные размеры воспаленной железы, и на лапароскопию, которую назначают исключительно в трудных для диагностики случаях.

Осложнения, лечение и прогноз панкреатита

К осложнениям можно отнести образование псевдокист (ложные кисты), обызвествление (кальцификация) поджелудочной, чаще возникающее при алкогольном панкреатите. Также осложнениями являются скрытые кровотечения, приводящие к железодефицитной анемии, возникновение плеврита, асцита и артрита.

Грамотное лечение включает в себя:

• воздействие лекарствами на причины возникновения заболевания (лечение желудка, двенадцатиперстной кишки и т.д.);
• санацию желчевыводящих путей;
• отказ от алкоголя;
• строгое соблюдение диеты.

Профилактические меры:

• своевременное лечение желчных путей и органов ЖКТ;
• отказ от алкоголя;
• правильное питание, исключающее потребление грубых животных жиров и острых приправ.

Перечисленные меры эффективны даже при развившемся заболевании, так как снижают риск возникновения обострений.

Похожие статьи:

В некоторых случаях диагностика острого панкреатита по его типичным признакам бывает затруднена на догоспитальном этапе. В таких ситуациях врач может воспользоваться рядом специальных приемов обследования, которые позволяют определить предположительный диагноз и составить план необходимых мероприятий по оказанию первой помощи.

В этой статье мы ознакомим вас с симптомом Воскресенского, который выявляется примерно у 60-85% пациентов с приступом острого панкреатита.

По каким типичным признакам можно заподозрить развитие острого панкреатита?

Характерные симптомы острого панкреатита возникают внезапно. Обычно воспаление поджелудочной железы провоцируется приемом жирной и тяжелой пищи, алкогольных напитков, курением, сильным стрессом или травмой. После воздействия этих факторов у больного появляются следующие типичные признаки острой воспалительной реакции:

• интенсивные мучительные боли в подложечной области;
• повышение температуры;
• желтушность (не всегда);
• тошнота и рвота;
• увеличение живота в объеме;
• нарушения стула;
• признаки шока: слабость, снижение давления, тахикардия, бледность, одышка и др.

Все эти симптомы могут наблюдаться не только при панкреатите, но и при других заболеваниях. Их появление всегда должно становиться поводом для вызова «Скорой». Для постановки предварительного диагноза прибывший врач сможет воспользоваться особыми приемами, которые позволят ему поставить предварительный диагноз и определить план помощи больному на догоспитальном этапе. Одним из таких способов может стать выявление симптома Воскресенского, наблюдающегося у многих больных с приступом острого панкреатита.

Этот симптом еще называется «симптомом ложной нечувствительности». Причиной его возникновения становится появляющаяся на фоне воспаления инфильтрация забрюшинного пространства.

При прощупывании живота врач не ощущает пульсацию брюшного отдела аорты в области пересечения этого крупного сосуда с поджелудочной железой, которая в норме возникает примерно на 5 см выше пупка и на 4 см левее от его оси. Это объясняется тем, что воспаленный орган отекает и значительно увеличивается в размерах, перекрывая собой аорту.

Прощупать пульсацию в этой области можно попытаться самостоятельно. Для этого следует лечь на спину, отступить примерно 5 см от пупка вверх и 4 см в левую сторону. В норме при надавливании пальцами на живот в этой области должна ощущаться пульсации, а при остром панкреатите она часто отсутствует.

Всецело полагаться именно на появление этого симптома при остром панкреатите нельзя. В некоторых случаях он выявляется при раковых опухолях этой железы, увеличении предаортальных лимфоузлов, выраженном метеоризме или у тучных пациентов. Именно поэтому заниматься самодиагностикой при подозрении на острый панкреатит нельзя. Правильно поставить диагноз сможет только специалист, руководствующийся всеми профессиональными знаниями и результатами инструментальных и лабораторных обследований.

При подозрении на острый аппендицит симптом Воскресенского наиболее показателен, но проверяется он несколько иным способом. Еще такой признак называют «симптомом рубашки». При ощупывании футболку или майку больного, лежащего на спине, необходимо опустить и натянуть на теле, а скользящим движением ребра ладони быстро провести, лишь слегка надавливая на живот, по направлению сверху вниз (от нижней линии ребер к лону). Такое действие повторить с левой и с правой стороны. При остром аппендиците у больного будет возникать боль в правой подвздошной области. И этот симптом будет объясняться раздражением брюшины, возникающим из-за воспалительного процесса в аппендиксе.

Симптом Воскресенского при панкреатите и некоторые другие симптомы являются одними из наиболее важных проявлений именно этой болезни. Панкреатит есть не что иное, как воспалительно-дистрофическое заболевание ткани поджелудочной железы. Несет хронический и быстропрогрессирующий характер, а финальной стадией является прекращение выполнения своих функций поджелудочной железой.

Панкреатит является заболеванием, поражающим ткань поджелудочной железы и протекающим в двух основных формах – острой и хронической.

Различают следующие формы воспаления:

• Псевдотуморозный — 10-15% случаев.
• Хронический, встречающийся в 60% случаев.
• Хронический болевой с постоянными болями — 20%.
• Латентный безболевой — всего 5-10%.

Каковы причины возникновения этой болезни?

• ежедневное употребление алкоголя в течение 3-10 лет;
• различные заболевания желчевыводящей системы (в основном у женщин);
• рацион с малым содержанием белка и жира (менее 50 гр и 30 гр в сутки);
• наследственные нарушения аминокислотного обмена.

Преобладающей жалобой является наличие сильной боли разной локализации. При остром панкреатите она будет острой, не дающей покоя человеку, локализуется в верхней части живота и отдает в спину. У некоторых больных наблюдается даже состояние шока. При хроническом — болевой синдром не такой сильный, и пациенты чаще всего принимают это заболевание за инфаркт. Можно отметить нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде учащения сердцебиения, головокружения, понижения или резкого повышения артериального давления.

Характер боли и локализация при панкреатите может быть различна.

Наблюдаются и симптомы интоксикации, общая слабость, лихорадка, сопровождающаяся серьезным повышением температуры, снижение или отсутствие аппетита. Также возможен жидкий стул или, наоборот, запор, отрыжка, приступы тошноты. Более подробно о симптомах панкреатита читайте тут.

Хронический панкреатит сопровождается снижением веса, повышенным слюнообразованием и непереносимостью запахов.

Объективные симптомы панкреатита

Такие проявления заболевания не зависят от болевого порога пациента. Врачи сосредотачивают свое внимание на следующей симптоматике:

• пожелтение склеры глаз при остром воспалении ткани железы или пожелтение кожи (10-30%) при хроническом;
• цвет лица пациента: сначала бледный, потом землистый;
• ярко выражены глазные впадины;
• кровянистые пятна на животе и в области паха, говорящие о геморрагическом процессе;
• покрытый желтым налетом сухой язык, сильный запах ацетона изо рта;
• усиление частоты дыхания (более 20 в минуту), появление одышки;
• сильнейшие боли при пальпации живота.

Специалисты особое внимание уделяют следующим симптомам:

• Симптом Воскресенского, который выявляет ослабление или исчезновение пульсации брюшной артерии над пупком. Конечно же, отсутствие пульсации является ложным, а такой симптом встречается всего в 4% случаев.
• Симптом Керте — болезненность при прощупывании поджелудочной в так называемой точке поджелудочной железы, находящейся по средней линии живота на расстоянии 5-6 см выше пупка.
• Симптом Мейо-Робсона отражает напряженность мышц и болезненные ощущения при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла.
• Симптом Георгиевского-Мюсси, обнаруживающийся слева при болевом остром и хроническом панкреатите.
• Симптом Чухриенко наблюдается примерно в 38% всех случаев. Заключается этот симптом в ощущении боли при толчкообразных движениях брюшной стенки кистью по направлению снизу вверх.
• Френикус симптом, выражающийся в болезненном ощущении при надавливании в проекции диафрагмального нерва на шее в подключичной области.

Схема определения симптома Воскресенского.

Каким образом диагностируют панкреатит в больнице? Первым делом у пациента берут анализ крови, в результатах которого врач обращает внимание на СОЭ, лейкоцитарную формулу и электролитный состав. Также берутся анализы мочи и кала, биохимические пробы печени.

После изучения результатов перечисленных анализов пациент отправляется на УЗИ, которое при панкреатите покажет увеличенные размеры воспаленной железы, и на лапароскопию, которую назначают исключительно в трудных для диагностики случаях.

Осложнения, лечение и прогноз панкреатита

К осложнениям можно отнести образование псевдокист (ложные кисты), обызвествление (кальцификация) поджелудочной, чаще возникающее при алкогольном панкреатите. Также осложнениями являются скрытые кровотечения, приводящие к железодефицитной анемии, возникновение плеврита, асцита и артрита.

Грамотное лечение включает в себя:

• воздействие лекарствами на причины возникновения заболевания (лечение желудка, двенадцатиперстной кишки и т.д.);
• санацию желчевыводящих путей;
• отказ от алкоголя;
• строгое соблюдение диеты.

• своевременное лечение желчных путей и органов ЖКТ;
• отказ от алкоголя;
• правильное питание, исключающее потребление грубых животных жиров и острых приправ.

Перечисленные меры эффективны даже при развившемся заболевании, так как снижают риск возникновения обострений.

Различные методы обследования при определении диагноза позволяют наиболее точно сделать вывод о причинах нарушения функций организма. Одним из распространенных методов при подозрении на нарушение работы различных органов пищеварительной системы является пальпация живота.

Симптом Воскресенского: клинические проявления

При проведении пальпации живота в надчревье определяется, что у пациента отсутствует или значительно ослаблена пульсация брюш­ной части нисходящей аорты. Такой симптом является характерным признаком острого панкреатита.

Но симп­том Воскресенского не патогномоничен. То есть аналогичные явления могут быть свидетельством не только острого панкреатита, но и забрюшинной гематомы, увеличения некоторых лимфатических узлов и т.д.

Обоснование с топографо-анатомической точки зрения

Известно, что поджелудочная железа проецируется на переднебоковой брюшной стенке в надчревной об­ласти и на левой подреберной области. Самая нижняя часть поджелудочной железы и нижний край проецируются на расстоянии около 5 см выше места расположения пупка, а верхний — примерно на 10 см выше пупка. Расположение головки поджелудочной железы — справа от VI-VII ребра , а хвоста — левое подреберье.

Ретроперитонеальное расположение головки обусловливает ее тесную связь с двенадцатиперстной кишкой. Сзади от поджелу­дочной железы находится брюшная часть нисходящей аорты.

Если нет патологии, в процессе пальпации живота в надчревье легко определяется пульсация аорты.

Отсутствие пульсации в брюшной области нисходящей аорты при наличии острого панкреатита можно объяснить тем, что увеличение и уплотнение поджелудочной железы приводит к тому, что она загораживает значительный участок аорты спереди, что препятствует прощупыванию ее пульсации.

Другие симптомы при панкреатите

Симптом Воскресенского при панкреатите является одним из наиболее важных проявлений именно этого заболевания.

Панкреатит — это воспалительно-дистрофическое заболевание ткани поджелудочной железы. Чаще возникает как хроническая форма и имеет быстропрогрессирующий характер. Финальная стадия характеризуется прекращением выполнения поджелудочной железой своего функционала.

Наиболее типичными причинами возникновения данного недуга являются:

• Частое и чрезмерное употребление алкогольных напитков.
• Болезни желчевыводящей системы (как правило, у женщин).
• Рацион питания с недостаточным содержанием белка и жира.
• Наследственные патологии, связанные с нарушением аминокислотного обмена.

Преобладающая часть жалоб связана с возникновением сильных болей различной локализации. Острый панкреатит вызывает нестерпимые боли в верхней части живота, отдающие в спину. Хронический болевой синдром характеризуется меньшей интенсивностью и порой по болевым ощущениям напоминает инфаркт.

Объективные симптомы панкреатита, в числе которых находится симптом Воскресенского, не связаны с болевым порогом пациента, поэтому именно эти признаки становятся в этом случае главным критерием при определении диагноза. К ним также относятся явное пожелтение склеры глаз; цвет лица больного меняется от бледного до землистого; глазные впадины становятся ярко выраженными; наблюдается появление кровянистых пятен на животе и в паховой области; язык покрывается желтым налетом; дыхание учащается; возникают сильнейшие боли при пальпации.

Методы обследования при подозрении на острый аппендицит

У представительниц женского пола острый аппендицит бывает значительно чаще, чем у мужчин. Проявляется, как правило, внезапно. Возникают сильные боли в над­чревной области, усиливающиеся и распространяющиеся по всему животу. Затем происходит локализация боли в правой подвздошной области (симптом Кохера). Часто может возникать однократная рвота, задержка стула. В некоторых случаях возможен и понос, который усиливается, если воспаленный червеобразный отросток локализуется в тазовой области. Возможна иррадиация болей в область поясницы или правую ногу, что носит название «симптом завязывания башмака».

Если имеют место деструк­тивные формы, то характерно ослабление болей и появление озноба; учащение пульса и небольшое повышение температуры. При этом возникает жажда, а живот остается правильной формы. Осмотр позволяет диагностировать отставание в дыхании в зоне правой нижней части живота. Возникает гиперестезия кожного покрова в правой подвздошной области, что носит название симптома Раздольского. Также возникают клинические проявления симптома Крымского, заключающиеся в болезненности в процессе ощупывания правого пахо­вого кольца

Ретроцекальное расположение отростка в случае острого аппендицита провоцирует активизацию мышечной защиты в области поясничного треугольни­ка (симптом Петитова).

Симптом скольжения (Воскресенского) при остром аппендиците

Симптом заключается в том, что доктор, находясь с правой стороны от больного, натягивает левой рукой вниз его рубашку, а правой осторожно скользит кончиками пальцев по направлению от подло­жечной области к правой подвздошной. Важно, по завершении скольжения не убирать сразу пальцы от брюшной стенки. Дело в том, что именно в конце скольжения пациент чувствует резкую боль. При этом, при скольжении в обратном направле­нии болевых ощущений не возникает.

В каких случаях этот симптом положительный?

Итак, симптом Воскресенского положительный , когда у пациента острый панкреатит. А симптом скольжения, также открытый этим ученым, наблюдается в случае острого аппендицита.

1. Симптом Вертгеймера— используется для дифференциальной диагностики острого холецистита (или обострения хронического холецистита) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. После выявления зоны наибольшей болезненности при пальпации в положении больного лежа на спине исследуют эту зону в коленно-локтевом положении больного. При холецистите боль в коленно-локтевом положении усиливается, а при язвенной болезни уменьшается.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Блисса — опоясывающие боли на уровне эпигастрия.

2. Симптом Образцова 3 — гиперестезия кожи передней поверхности верхней трети левого бедра.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Мондора- — наличие чередующихся участков Лагерлефа цианотичной и бледной кожи на ли» це и туловище больного (мрамор-ность окраски).

2. Симптом Грея- — цианоз боковых поверхностей жи-Турнера вота.

3. СимптомХольстеда‘— цианоз кожипередней брюшной стенки.

4. Симптом Грюнвальда- Дейвиса — петехиальные высыпания в области пупка и ягодиц.

5. Симптом Куллена — желтушная окраска пупка.

6. Симптом Тужилина — телеангиэктазии на коже живота, груди и спины.

7. Симптом Гротта — атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка и в проекции поджелудочной железы.

8. Симптом Кача — выраженная болезненность в зоне иннервации 8—10 грудных сегментов спинного мозга (опоясывающая зона в эпигастрии).

9. Симптом Мейо-Робсона — ригидность и болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла.

10. Симптом Оныськива — надавливание в области передне-внутренней поверхности нижней трети левой голени усиливает боль в эпигастрии.

11. Синдром Бернардаи — шум трения плевры и перикарда (ферментативные полисерозиты).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Керте — ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекции поджелудочной железы.

2. Симптом Дежардена — болезненность при пальпации в точке, лежащей на 6 см от пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины (при поражении головки поджелудочной железы).

3. Симптом Губергрица — болезненность при пальпации точки, лежащей в 6 см от пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (при поражении хвоста поджелудочной железы).

4. Симптом Махова — зона гиперестезии над пупком.

5. Симптом Чухриенко — боль при толчкообразном надавливании на брюшную стенку снизу вверх и спереди назад ладонью, расположенной поперек живота ниже и слева от пупка.

6. Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной 2 аорты в эпигастрии в проекции поджелудочной железы.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Гобье — вздутие в эпигастрии и тимпанит по ходу поперечно-ободочной кишки за счет реактивного солярита, который приводит к парезу ободочной кишки.

СИМПТОМЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ:

1. Симптом Джанелидзе — при панкреатите наблюдается усиление боли при глубокой пальпации в эпигастрии, в отличие от инфаркта миокадра.

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Бренермана — приступообразная боль в животе, тошнота, повышение температуры.

2. Синдром Бродена — явления стеноза, постбульбарного стеноза 12-перстной кишки часто сочетаются с мезентериальным лимфаденитом.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Самарина — Орнатского — наличие на губах пузырькового шая.

2. Симптом Люзюи — для лимфаденита характерно строгое соответствие между температурой и пульсом,

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Мак- Фэддена — наибольшая зона болезненности отмечается у наружного края прямой мышцы живота справа на 2—4 см ниже пупка.

2. Симптом Штейнберга-Бока — ряд болезненных’ точек, верхняя из которых располагается на уровне II поясничного позвонка слева от средней линии, а нижняя несколько кнутри от точки Мак-Берни

3. Симптом Клейна — при перемещении больного из положения лежа на бок зона пальпаторной болезненности смещается под действием силы тяжести.

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Дьелафуа – внезапная очень острая боль (кинжальная) в животе. Нередки случаи болевого шока.

2. Симптом Элекера — иррадиация болей в область правого надплечья и лопатки.

3. Синдром Грекова —за несколько, дней (часов) до перфорации усиливаются боли в эпигастральной области, появляются озноб, субфебрильная температура, тошнота, рвота.

4. Симптом Габибли — перемещение больного с одного бока на другой приводит к появлению боли в стороне, находящейся на верху (за счет перемещения воздуха).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Джанелидзе-Гольтца-Грекова — урежение пульса за счет раздражения блуждающего нерва кислым желудочным содержимым

2. Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского —болезненность При надавливаний —между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

3. Симптом Литтона—парадоксальное визуально отмечаемое дыхание в эдигастральной области на фоне мобилизованной диафрагмы.

СИМПТОМЫ