Симптомы при пальпации живота при панкреатите

Поджелудочная железа в здоровом состоянии обычными мануальными методами прощупывается тяжело. Использование специальной методики прощупывания поджелудочной железы лишь приблизительно у 1% мужчин и 4% женщин дает успешные результаты.

Пальпация поджелудочной железы настолько же нужная процедура, как и комплекс клинических исследований, поэтому ее нужно проводить со знанием дела и грамотно, поскольку исследуемый орган труднодоступен в силу его закрытого расположения.

Методика проведения пальпации поджелудочной железы в воспаленном состоянии

Используемый метод –пальпация при панкреатите, особенно в острой его стадии, затруднена и болезненна, поэтому зачастую приводит к неверному диагнозу. Часто при острой фазе панкреатита симптомы вводят в заблуждение и очень похожи на признаки заболевания язвенной болезнью. Мало того что исследуемый орган находится практически на недосягаемой для пальпации глубине в определенной части организма, исследованию изрядно мешают сильное мышечное сопротивление.

Если у больного форма воспаления поджелудочной железы хроническая, ее можно пальпировать практически у 50% пациентов, но надо знать, что чрезмерное увеличение воспаленного органа наблюдается только на стадии обострения, после затухания которой поджелудочная железа обнаруживается с трудом.

Областью пальпации определена зона наибольшего искривления стенки желудка и поперечно-ободочной кишки. Эта область намечается заранее для того, чтобы не перепутать ее с зоной расположения поджелудочной железы. Пальпация осуществляется по оси поджелудочной железы вдоль по горизонтальному направлению. Определяется ось по отношению к наибольшей кривизне желудка на толщину большого пальца выше ее расположения.

Пальпация области живота

Если поджелудочная железа в отечном состоянии боль при проведении процедуры отдается в области спины и при наклоне туловища вперед усиливается.

Если пациент из положения на спине повернется на левый бок и боль уменьшится, то это признак того, что поджелудочная железа поражена. Обострение панкреатита может сопровождаться исчезновением пульсации брюшной аорты. Этот феномен называется симптом Воскресенского. Также в брюшной полости во время обострения панкреатита может наблюдаться напряжение, которое проецируется его на переднюю стенку. Это симптом Керте.

При кисте или опухоли железы она значительно увеличена в размерах, чутко и болезненно реагирует на прикосновения и имеет бугристую поверхность.

Пальпация по контрольным или болезненным точкам

Определены контрольные точки для пальпации участков железы, которые расположены на передней брюшной стенке. Точка Дежардена показывает, что боли при прощупывании означают поражение головки поджелудочной железы. Эта точка визуально определяется отклонением приблизительно на 6 сантиметров от линии пупка до правой подмышечной впадины.

Точка Мейо-Робсона определяет поражение хвоста поджелудочной железы, поскольку именно в ней сосредоточены болевые симптомы. Она определяется визуально на линии соединения пупка и середины реберной дуги. Если эту линию разделить на 3 равные части, точка на границе среднего и наружного отрезка и будет являться искомым местом.

Также состояние поджелудочной железы можно проверить и постукиванием ребром ладони по левой части поясничной области. Если возникают болезненные ощущения, значит, в железе происходят патологические изменения.

От правильного диагноза зависит успешность лечения

От грамотного осмотра и квалифицированной пальпации во многом зависит определение правильного диагноза и успешность дальнейшего лечения. Пальпация показывает почти объективную картину состояния органа и помогает с большой долей вероятности установить правильный диагноз.

Непосредственно процедура достаточно болезненна, поскольку брюшная стенка сопротивляется и в ответ на действия специалиста отзывается спазмами, создающими дискомфорт и болезненные ощущения в области пальпирования.

Сама процедура всегда проходит по определенной схеме:

в первую очередь определяется зона для проведения процедуры;
исключается возможность смещения на смежные органы;
после предварительных процедур проводится пальпация движениями вдоль обследуемой зоны в горизонтальном направлении. Специалист визуально определяет направление линий, которые должны располагаться на 3-4 сантиметра выше большой кривизны желудка;
внутренние стенки специалист обследует на вдохе пациента;
при проведении процедуры могут возникнуть болезненные ощущения, которые являются показателем воспалительного процесса. Если они не возникают, значит, состояние организма можно считать удовлетворительным.

Процедура проводится только при условии, что пациент за несколько часов до нее не принимал никакой пищи. Желудок должен быть пуст.

Источник

Поджелудочная железа прощупывается лишь у малого количества здоровых людей, а вот когда речь заходит о таком заболевании как панкреатит, производить пальпацию органа крайне важно. С этим могут возникнуть затруднения, так как это очень малодоступный орган, который располагается в глубине брюшной полости.

Анамнез – начальный этап осмотра

Перед тем, как начинать осмотр больного при помощи пальпации, грамотный врач всегда соберет анамнез, который будет включать в себя примерно такие вопросы:

Как давно вы заметили у себя болезненные ощущения?
Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголизм, табакокурение)?
Соблюдаете ли Вы диету, не злоупотребляете ли тяжелой пищей?
Наблюдается ли такая же или похожая ситуация со здоровьем у Ваших ближайших родственников?
Какие тяжелые заболевания Вы перенесли на данный момент своей жизни?
Каким образом Вы лечили панкреатит и лечили ли вообще?
Есть ли у Вас какие-либо врожденные или наследственные заболевания?
Мучают ли Вас какие-то другие симптомы панкреатита кроме боли? (запоры, поносы, тошнота, отсутствие аппетита)?

Для того, чтобы не отбирать времени ни у себя, ни у врача, ответы на эти вопросы стоит подготовить дома.

Не лишним будет напомнить, что отвечать на них нужно честно и не вводить в заблуждение врача. Особенно данные анамнеза необходимы тогда, когда больной пришел на прием в первый раз.

беседа с врачом о болезни

Для чего нужна пальпация и как ее делают?

Когда человек болен панкреатитом, то при пальпации поджелудочной железы он будет чувствовать довольно яркие болевые ощущения.

Внимание! Панкреатит при помощи пальпации сложно определить даже самым профессиональным врачам, и поэтому они нередко ошибаются, путая панкреатит с язвой желудка или с заболеванием двенадцатиперстной кишки. Всему виной мышечное напряжение брюшных стенок, которое ни в коем случае нельзя списывать со счетов.

Важно понимать, что поджелудочная железа увеличивается только тогда, когда заболевание находится на начальной стадии. Если его запустить, и недуг приобретет хронический характер, то почувствовать орган можно будет только у половины заболевших.

Пальпация поджелудочной железы по гроту проводится тогда, когда пациент примет лежачее положение, и его кишечник будет очищен, для этого прямо в медицинском учреждении ставят клизму.

При пальпации поджелудочной железы исследуются следующие точки:

Точка Дежардена. Данное место находится на пересечении воображаемых линий, которые идут от подмышечных впадин до пупка. Если больной сообщает, что при нажатии на эту точку он чувствует болезненность, то можно говорить о том, что у него воспалена головка поджелудочной железы.
Точка Мейо-Робсона. Данная точка находится за линией, которая соединяет левую подмышечную впадину и пупок. Ярко выраженные боли в этой точке говорят о том, что у данного больного воспален хвост поджелудочной железы.
Точка Шоффара. Находится на животе ниже пупка. При болезненных ощущениях в этой точке также можно говорить о проблемах с головкой поджелудочной железы.

точки пальпации поджелудочной железы

По каким признакам врач может понять, что нащупал именно поджелудочную железу? Когда орган оказывается под руками врача и начинается пальпация живота, то у него создается ощущение, как будто он трогает валик, который в диаметре составляет примерно 2 см. Отличительной чертой этого органа является то, что он не урчит, не увеличивается в размерах и вообще ни коим образом не реагирует на манипуляции, которые врач с ним производит.

Помимо ощупывания болевых точек есть еще несколько приемов диагностики при помощи пальпации, которые подразумевают смену положения тела пациента. Если поджелудочная железа действительно воспалена, то при наклоне вперед и одновременном прощупывании этого органа боль усилится.

Если больного повернуть из положения лежа на спине на левый бок, то боль его отпустит, но это тоже не говорит ни о чем хорошем. Такая ситуация – явный признак повреждения самого органа.

Если поверхность органа бугристая, то это – явный признак того, что в наличии имеются посторонние новообразования, такие как киста или злокачественные опухоли.

Осмотр поджелудочной железы

Первое, на что придется обратить внимание при осмотре поджелудочной железы, так это на то, насколько сильно она воспалена и какова форма заболевания – острая или уже перешла в хроническую.

На первых порах заболевание может проходить практически бессимптомно, а затем могут возникнуть осложнения, самыми коварными из которых считаются гнойные воспаления, некроз поджелудочной железы, раковые образования на органе.

Очень важно обратить внимание и на то, как ведет себя пациент во время того, как пальпируют его поджелудочную железу, присмотреться к его движениям, а не только слушать словесные комментарии. При остром панкреатите с ярко выраженным болевым синдромом пациент будет лежать строго на спине.

Когда речь заходит о раке поджелудочной железы, то пациент часто принимает положение сидя, спуская при этом ноги с кровати. Как правило, при этом он сильно сутулится и прижимает руки к брюшной полости, так как такая поза помогает облегчить болевые ощущения.

Стоит внимательно проследить динамику веса больного. Если он сильно в нем потерял, то это характерно либо для тяжелой формы панкреатита, либо для онкологического заболевания поджелудочной железы, и речь идет не только о потере лишнего жира, при таких заболеваниях сгорает и мышечная масса.

При подозрении на панкреатит стоит обращать внимание и на кожные покровы, которые в большинстве случаев имеют желтоватый или просто бледный оттенок. Кроме того, профессиональный врач по оттенку кожи сможет определить, заболевание какой формы мучает пациента. Просто бледные кожные покровы говорят о том, что у данного больного острое воспаление поджелудочной железы. Желтушность же говорит о том, что развивается опухоль в области головки поджелудочной железы, или же о том, что произошло сдавливание желчных протоков.

осмотр кожного покрова

При осмотре нужно обращать внимание на цвет не только лица, но и кожных покровов живота. У здорового человека они не будут отличаться по цвету от всего тела.

Нужно ли пациенту готовиться к процедуре пальпации?

Да, такая процедура подразумевает некоторую подготовку. Это включает в себя прием слабительного препарата накануне с целью того, чтобы утром непосредственно перед процедурой сходить в туалет по-большому. Если такого не случилось, то об этом нужно сообщить врачу, который, скорее всего, направит пациента в процедурный кабинет для того, чтобы ему поставили клизму. Утром перед процедурой запрещается принимать любую пищу, вода – только в малых количествах при острой на то необходимости.

Заключение

Таким образом, пальпация поджелудочной железы при панкреатите – это довольно сложный способ исследования, который требует определенного уровня профессионализма, как от врача, так и некоторой подготовки от больного. Однако, в пальпации есть смысл, так как от размеров органа, его положения, его равномерности зависит очень многое. Это поможет врачу установить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение.

Список литературы

Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд. М., 2005 г.
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. издательский дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007 г.
Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007 г.
Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007 г.
Ивашкин В. С., Султанов В. В. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Литтерра М. 2007 г.

Источник

1. Симптом Вертгеймера— используется для дифференциальной диагностики
острого холецистита (или обострения хронического холецистита) с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки. После выявления зоны наибольшей
болезненности при пальпации в положении больного лежа на спине исследуют эту
зону в коленно-локтевом положении больного. При холецистите боль в коленно-локтевом
положении усиливается, а при язвенной болезни уменьшается.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

СИМПТОМЫ,
ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Блисса
— опоясывающие боли на уровне эпигастрия.

2. Симптом Образцова 3 — гиперестезия кожи передней поверхности верхней
трети левого бедра.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Мондора- — наличие чередующихся
участков Лагерлефа цианотичной и бледной кожи на ли» це и туловище
больного (мрамор-ность окраски).

2. Симптом Грея- — цианоз боковых поверхностей жи-Турнера вота.

3. СимптомХольстеда‘— цианоз кожипередней брюшной стенки.

4. Симптом Грюнвальда- Дейвиса — петехиальные
высыпания в области пупка и ягодиц.

5. Симптом Куллена — желтушная окраска пупка.

6. Симптом Тужилина — телеангиэктазии на коже живота, груди и спины.

7. Симптом Гротта — атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка и в проекции
поджелудочной железы.

8. Симптом Кача
— выраженная болезненность в зоне иннервации 8—10 грудных сегментов спинного
мозга (опоясывающая зона в эпигастрии).

9. Симптом Мейо-Робсона — ригидность и болезненность при пальпации
левого реберно-позвоночного угла.

10. Симптом Оныськива — надавливание в области передне-внутренней
поверхности нижней трети левой голени усиливает боль в эпигастрии.

11. Синдром Бернардаи — шум трения плевры и перикарда (ферментативные полисерозиты).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО
ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Керте — ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекции
поджелудочной железы.

2. Симптом Дежардена — болезненность при пальпации в точке, лежащей на 6 см от пупка на
линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины (при поражении головки
поджелудочной железы).

3. Симптом Губергрица — болезненность при пальпации точки, лежащей в 6 см от
пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (при
поражении хвоста поджелудочной железы).

4. Симптом Махова — зона гиперестезии над пупком.

5. Симптом Чухриенко — боль при толчкообразном надавливании на брюшную стенку снизу вверх и
спереди назад ладонью, расположенной поперек живота ниже и слева от пупка.

6. Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной 2 аорты в эпигастрии в
проекции поджелудочной железы.

СИМПТОМЫ,
ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Гобье — вздутие в эпигастрии и тимпанит по ходу поперечно-ободочной кишки за
счет реактивного солярита, который приводит к парезу ободочной кишки.

СИМПТОМЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ:

1. Симптом Джанелидзе — при панкреатите наблюдается усиление боли при
глубокой пальпации в эпигастрии, в отличие от инфаркта миокадра.

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом
Бренермана — приступообразная боль в животе, тошнота, повышение температуры.

2. Синдром Бродена — явления стеноза, постбульбарного стеноза 12-перстной кишки часто
сочетаются с мезентериальным лимфаденитом.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО
ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Самарина — Орнатского — наличие на
губах пузырькового шая.

2. Симптом Люзюи — для лимфаденита характерно строгое соответствие между температурой и
пульсом,

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО
ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Мак- Фэддена — наибольшая зона болезненности отмечается у
наружного края прямой мышцы живота справа на 2—4 см ниже пупка.

2. Симптом Штейнберга-Бока — ряд болезненных’ точек, верхняя из которых
располагается на уровне II поясничного позвонка слева от средней линии, а
нижняя несколько кнутри от точки Мак-Берни

3. Симптом Клейна — при перемещении больного из положения лежа на бок зона пальпаторной
болезненности смещается под действием силы тяжести.

ПЕРФОРАЦИЯ
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Дьелафуа – внезапная очень острая боль
(кинжальная) в животе. Нередки случаи болевого шока.

2. Симптом Элекера — иррадиация болей в область правого надплечья и лопатки.

3. Синдром Грекова —за несколько, дней (часов) до перфорации усиливаются боли в
эпигастральной области, появляются озноб, субфебрильная температура, тошнота,
рвота.

4. Симптом Габибли — перемещение больного с одного бока на другой приводит к появлению
боли в стороне, находящейся на верху (за счет перемещения воздуха).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Джанелидзе-Гольтца-Грекова — урежение пульса за счет раздражения блуждающего
нерва кислым желудочным содержимым

2. Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского —болезненность При надавливаний —между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

3. Симптом Литтона—парадоксальное визуально отмечаемое дыхание в эдигастральной области
на фоне мобилизованной диафрагмы.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО:

1. Симптом Юдина-Якушева— пальпаторно ощущаются толчки газа в переднюю брюшную
стенку, который выходит из перфорационного отверстия при пальпации эпигастрия.

2. Симптом Ратнера-Виккера — стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота
при удовлетворительном общем состоянии. Характерно для прикрытых перфораций.

3. Симптом Вигиацо — наличие подкожной эмфиземы в области пупка, вследствие распространения
воздуха по круглой связке печени при перфорации двенадцатиперстной кишки.

4. Симптом Кораха-Подлахав — при локализации прободной язвы области кардии подкожная
эмфизема может доходить до лица и мошонки.

Источник

Симптомы и признаки панкреатита Панкреатит, как воспаление поджелудочной железы, имеет множество причин. Главные из них: алкоголизм, переедание жирной пищи, хроническая желчекаменная и другие болезни системы пищеварения, травмы живота, наследственная патология.

Признаки панкреатита могут возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия (острый панкреатит) или развиваться постепенно, длительно, без симптомов (хронический).

Статистические данные говорят, что мужчины чаще страдают острыми формами, а женщины — хроническими. Отмечается максимальное поражение мужчин в более молодом возрасте.

Характерные жалобы пациентов

Боль в верхней части живота симптом пакреатита При остром панкреатите главная жалоба — боль. Она не дает покоя, довольно интенсивная, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки. В тяжелых случаях вызывает шоковое состояние. При хроническом панкреатите боли менее интенсивные, иногда тупые. Возникают после погрешности в диете, употребления алкоголя, крепкого кофе, шоколада. Боли при панкреатите не снимаются спазмолитиками. Часто отдают в левую половину грудной клетки и маскируются под инфаркт миокарда или стенокардию (без ЭКГ отличить невозможно).

Во время приступа болей возможны нарушения сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиения, головокружения, снижения артериального давления или резкого подъема.

Повышение температуры зависит от формы панкреатита. Она может достигать очень высоких цифр. Падение температуры с липким холодным потом не улучшает состояния, а говорит о дальнейшем снижении сопротивляемости организма и токсическом шоке.

Вздутие живота (метеоризм) обусловлено нарушенным процессом переваривания пищи в кишечнике, когда отсутствуют ферменты поджелудочной железы.

Жидкий зловонный стул или запор также связан с поражением кишечника.

Приступы икоты, отрыжки возникают при сопутствующем нарушении нервной регуляции органов пищеварения, раздражении блуждающего нерва, рефлюксном забросе пищи обратным путем в пищевод.

Тошнота, рвота на фоне усиления интоксикации не приносят облегчения пациенту.

Для хронического панкреатита характерный симптом — отсутствие аппетита, непереносимость запахов пищи, повышенное слюнообразование, похудение.

Со стороны нервной системы нарастает раздражительность, вспыльчивость, появляется бессонница.

При хроническом панкреатите по ведущим симптомам различают 4 клинических вида заболевания:

бессимптомный — первые признаки проявляются в далеко зашедшем случае;
болевой — требует четких отличий от других заболеваний, симптом Керте помогает выявить панкреатит;
диспепсический — рвота желчью, понос, отсутствие аппетита значительно ослабляют защитные силы организма;
похожий на опухоль — отличить от рака панкреатит можно при исследовании атипичных клеток пунктата, взятого при лапароскопии, часто окончательный диагноз ставится только во время операции.

Последний вид необходимо отличать от опухоли поджелудочной железы. Оба заболевания проявляются болями и желтушностью кожи из-за сдавления желчного протока и растяжения капсулы поджелудочной железы и желчного пузыря.

Объективные симптомы

Объективные признаки панкреатита не зависят от индивидуальной переносимости или чувствительности к болевому порогу. Это те симптомы, на которые обращает внимание врач при осмотре.

При остром панкреатите возможно пожелтение склер, при хроническом проявляется желтушность кожи. Это говорит о нарушении желчевыделения, повышенном содержании пигментов в крови.
Лицо больного острым панкреатитом сначала бледное, затем приобретает землистый оттенок, выражены глазные впадины.
На коже живота, на спине и в паху пятнистые кровоизлияния, они говорят о геморрагическом процессе. Кровь способна проникать из поджелудочной железы под кожу живота и поясницы.
Язык сухой, покрыт густым желтым налетом, неприятный ацетоновый запах изо рта.
Появляется одышка, частота дыхательных движений превышает 20 в минуту.
Пальпация живота резко болезненна. Напряжение мышц возникает только при панкреонекрозе с вовлечением брюшной стенки.

Опытные врачи проверяют обязательно характерные симптомы панкреатита Керте, Воскресенского.

Симптом Керте заключается в болезненности при пальпации в «точке поджелудочной железы», которая расположена по средней линии живота над пупком выше на 6–7 см.
Симптом Воскресенского определяется при попытке прочувствовать пульсацию брюшной аорты, результат отрицательный.

При прослушивании кишечных шумов обнаруживается полное молчание в связи с полной атонией кишечника (паралич).

Лабораторная симптоматика

Результаты дополнительных исследований помогают в диагностике.

В общем анализе крови лейкоцитоз с измененной формулой, ускоренная СОЭ, «сгущение» форменных элементов.
Биохимические пробы печени (трансаминазы) и амилаза, билирубин резко повышены.
В моче высокий уровень фермента диастазы.
При исследовании кала определяются непереваренные остатки пищи.
Нарушен электролитный состав крови.
УЗИ позволяет визуально увидеть увеличенную в размерах поджелудочную железу.
Лапароскопию (осмотр через брюшную стенку) проводят в трудных диагностических случаях.

Даже с учетом всех имеющихся признаков быстро установить правильный диагноз очень трудно. Есть много заболеваний с аналогичными симптомами. При наличии болей в животе необходимо не выжидать облегчения, а вызвать «Скорую помощь».

Загрузка…

Источник