Шкалы оценки тяжести острого панкреатита
Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.
Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON
Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.
Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом
Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)
На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).
Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.
Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)
Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2
Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.
Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.
Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)
Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.
При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.
В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.
Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.
На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
ШИФР МКБ-10
К85 Острый панкреатит
Острый панкреатит
(ОП) —
воспалительно-некротическое поражение
поджелудочной железы, обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванными
различными причинами.
Классификация
(Волгоград, 2000 г.):
Отечный
(интерстициальный) панкреатитСтерильный
панкреонекроз (жировой, геморрагический,
смешанный)Инфицированный
панкреонекроз
Осложнения:
1. Парапанкреатический
инфильтрат
2. Перитонит
(ферментативный, бактериальный)
3. Панкреатогенный
абсцесс
4. Флегмона
забрюшинной клетчатки
5. Эррозивные
кровотечения
6. Псевдокисты
(стерильная, инфицированная)
7. Панкреатогенный
шок
8. Септический шок
9. Полиорганная
недостаточность
10. Механическая
желтуха
11. Внутренние и
наружные свищи желудочно-кишечного
тракта
Клиника:
Острые «опоясывающие»
боли; неукротимая рвота, не приносящая
облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе
боли уменьшаются, тяжелое общее состояние,
повышение температуры тела, цианоз
кожных покровов, тахикардия, олигоурия.
Симптомы: Мондора,
Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского,
Мейо-Робсона.
Диагностика:
Уровень амилазы,
ЛДГ кровиС-реактивный белок
(маркер панкреонекроза — > 6 мг/л.)Повышение АЛТ и
АСТ.Уровень
прокальцитонина (маркер системного
восполнения — > 2 нг/мл.)Рентгенография
органов брюшной полости в прямой
проекции.УЗИ и КТ с в/в
контрастированиемДиагностическая
лапароскопияТонкоигольная
аспирация под контролем КТ или УЗИ +
микробиологическое исследованиеМониторинг
внутрибрюшинного давления
Оценка тяжести острого панкреатита
Шкала Imrie
Критерии | Показатель |
Возраст | > 55 лет |
Лейкоцитоз | > |
Глюкоза крови | > 10 ммоль/л |
Мочевина крови | > 16 ммоль/л |
РаО, | < 60 мм рт. ст. |
Кальций | < 2 ммоль/л |
Лдг | > 600 Ш/л |
АсАТ/АлАТ | > 100 Ш/л |
Альбумин | 32 г/л |
Шкала Ranson
При поступлении | Через 48 часов |
Возраст > 55 лет | Снижениегематокрита |
Глюкоза | Содержание |
Лейкоцитоз | Дефицит оснований |
ЛДГ | Повышение |
АсАТ | Задержка жидкости |
Ра02 | |
Итоговая оценка
шкал Ranson
и Imrie
Наличие 3-х и более
баллов характерно для тяжелого панкреатита
Лечение:
Отечный
панкреатит/очаговый панкреонекроз
средней тяжести.
Немедикаментозное
1.Диетотерапия.
Голод на 3-7 сутки
(жидкости до 1,5 литров в сутки)
2. Нутритивная
терапия – дополнительное оральное,
энтеральное зондовое и парентеральное
питание (см. приложение).
В период ремиссии
– белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное
количество жиров. Общий калораж –
2500-2600 ккал/сутки.
Медикаментозное
1.Профилактика
стресс-язв
Ингибиторы
протонного насоса
Выбрать один из:
Рабепразол – 40
мг. ×1 раз в деньОмепразол – 20 мг.
×2 раз в день.Лансопразол – 30
мг. × 1-2 раз в день.Пантопразол – 40
мг. × 1-2 раз в день.Эзомепразол –
20 мг. × 1 раз в день.
2 . Адекватное
обезболивание
-При панкреонекрозе
предпочтительна продленная анальгезия
(эпидуральная анестезия) ропивакаином
-Ненаркотические
и наркотические анальгетики
Парацетамол –
1г (100мл) × 2-4 раза в день в/в кап
(максимальная суточная доза 4 г)Метамизол натрий-
50% — 2,0 × 3-4 раза в суткиТрамадол 0,1г в/в
(мак доза в сутки 0,4г)
3. Спазмолитики
Папаверина
гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в
день.Мебеверин – капс.
200 мг. – 1 капс. × 2 раз в день.Пинаверия
бромид таб. 50мг ×3 раза в сутки
4. Ферментные
препараты (не в острую фазу)
Панкреатин
10000ЕД-40000ЕД,
во время еды по 1 капс,
внутрь,
проглатывая целиком, запивая большим
количеством жидкости 3-5
раз в сутки
5. Сандостатин–
амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в
течение 5 дней
Инфузионная и
детоксикационная терапия –
(гидроксиэтилкрахмалы, реамберин 400мл
1 раз в день в/в кап, со скоростью 90
кап/мин,
солевые и глюкозосодержащие растворы)
не менее 1,5-2 л.Симптоматическая
терапия по показаниям:
Антациды: алюминия
фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз
в сутки сразу после еды и на ночь илигидроксид алюминия
+ гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4
раз в сутки. через 1-1,5 ч. сразу после
еды и на ночь
Прокинетики
(метоклопрамид табл. 10мг × 4 раз в день;
домперидон табл. 10 мг. × 4 раз в день,
итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза
в день)
8. Назогастральный
зонд при рвоте/парезе кишечника.
9. Антибактериальная
терапия (не позднее 72 часов с момента
возникновения панкреонекроза:
Препараты
выбора:Карбапанемы:
Имипенем – 500 мг
× 4 раз в сутки в/в кап илиМеропенем – 500
-1000мг в/в × 3 раз в сутки в/в кап илиДорипенем – 0,5 г
× 3 раза в/в кап
Альтернативные
препараты
(все препараты сочетать с введением
метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме
моксифлоксацина):
-Фторхинолоны:
Пефлоксацин 500
мг. × 2 раз/сутки. в/в, в/мЛевофлоксацин
0,5г х 2 раза в/вМоксифлоксацин
0,4г 1 раз в/в
— Цефалоспорины 3
поколения:
Цефоперазон
+ сульбактам- 2 г. × 4 раз/сутки в/в, в/м
-Цефалоспорины 4
поколения:
Цефепим – 2 г × 2
раз/сутки в/в, в/м
При MRSA
– ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или
линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап
Противогрибковая
терапия
Флуконазол 100мг
в/в кап 1 раз/сутки
10. Оперативно-дренирующие
операции, резекция ПЖ и т.д.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом
Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.
2.
В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита
3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson
Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
—
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).
4. Шкала Glasgow (Imrie)
Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.
5. Шкала APACHE II
6. Шкалы APACHE I-III
Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.
7. Шкала SAPS
Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.
8.
Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
9. Шкала MOds
Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл
10.
*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.
11. Шкала SOFA
В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст
12.
•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода
13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита
Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 х109/л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
— уровень мочевины более 12 ммоль/л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
— выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
— наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
— отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)
Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.
15. Шкала Бальтазара (данные КТ)
Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа
Отсутствие некроза
B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит
16.
Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено.
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием.
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С.
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.
Источник
