Шкала apache 2 при панкреатите

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Источник

Шкала разработана для оценки тяжести состояния пациента и построения прогноза.

В основном применима при остром деструктивном панкреатите, но возможно использование и при другой патологии.  В шкале Апач2 4 таблицы А1, А2, В и С. В каждой таблице каждому показателю соответствует определенный балл. Суммирование полученных баллов даст общий балл тяжести состояния. 

 A 

ОЦЕНКА ОСТРЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ= A1+A2 

A1

Cостояние различных систем

 Выше нормыНиже нормы
Показатель+4+3+2+1+1+2+3+4
Температура ректальная (С°)>4139-40,9 38,5-38,936-38,434-35,932-33,930-31,9 
Среднее АД ((Диаст х 2 + Сист.) /3)>160130-159110-129 70-109 55-69  
ЧСС в 1 мин>180140-149110-139 70-109 55-6940-54 
Частота дыхания (ЧДД в мин) 

>50

 

35-49

  

25-34

 

12=24

 

10-11

 

6=9

  
ОксигенацияA-aD02 или Ра02(мм.рт.ст.)

A) Fi02 > 50%

 

>500

 

350-499

 

200-349

      
Б) Fi02 < 50%     РО2>70 Р0261-70 Р0255-60Р02 
PН артериальной крови 6-7,69 7,5-7,597,33-7,49 7,25-7,327,15-7,24 
НС03 сыворотки (ммоль/л) отмечать если нет рН крови>5241-51,9 32-40,922-31,9 18-21,915-17,9 
Na+сыворотки (ммоль/л)>180161-179156-160151-155130-150 120-129110-119 
К+ сыворотки (ммоль/л) (при ОПН баллы удваиваются)>7,06,0-6,9 5,5-5,93,5-5,43,0-3,42,5-2,9  
Гематокрит (%)>60,0 50,0-59,946,0-49,930,0-45,9 20,0-29,9  
Лейкоциты (103/мl)>40,0 20,0-39,915,0-19,93,0-14,9 1,0-2,9  
Показатель+4+3+2+1+1+2+3+4
          
Читайте также:  Может ли рак развиться от панкреатита

A2

Оценка состояния нервной системы = 15 — Ш К Г 

Шкала комы Глазго (Ш К Г ) 
Открывание глаз Двигательная реакция Вербальная функция 
без интубации интубированные больные 
Произвольное 4Выполняет команды 6Ориентирован и способен поддержать беседу 5Вероятно способен говорить 5
На обращенную речь 3Целенаправ-

ленная на болевой раздражитель 

5Дезориентирован, может говорить 4Сомнительная способность говорить 3
На болевой стимул 2Нецеленаправ-ленная на болевой раздражитель 4Бессвязная речь 3Нет реакции 1
Отсутствует 1Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3Нечленораз-дельные звуки 2  
  Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2Реакция отсутствует 1  
  Отсутствует1    

ВОЗРАСТ 

>75лет — 6 баллов 65-75лет — 5 баллов 55-64лет — 3 балла 45-54года — 2 балла < 44лет — 0 баллов 

С 

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы

Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификаци

Легкие: хронические обструктивные/рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия /гиперкапния /полицитемия/легочная гипертензия (>40мм рт ст); ИВЛ

Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ
Иммунная система: иммуноподавляющая химио- лучевая терапия; длительный прием высоких доз стероидов; иммунодефицитные заболевания: лимфома, лейкемия, СПИД и др.

При положительном ответе на любой из пунктов  С , к общему числу баллов следует добавить: 

5 баллов для не оперированных пациентов или для пациентов после экстренных операций; 

2 балла для пациентов после плановых операций.

Источник

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.

Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

Читайте также:  Панкреатит в период обострения

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
—          перитонеальный синдром;
—          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
—          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
—          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
—          энцефалопатия;
—          уровень гемоглобина более 160 г/л;
—          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
—          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
—          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
—          метаболические нарушения  по данным ЭКГ;
—          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
—          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
—          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
—          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа

Отсутствие некроза

B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

Читайте также:  Диета 5 при панкреатите рецепт

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено. 
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием. 
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С. 
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.

Источник

Данные должны быть собраны в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ.

Следует использовать наихудшие значения.

Тяжелая органная дисфункция или иммуносупрессия в анамнезе

Острая почечная
недостаточность

Возраст, лет

Ректальная температура, °C

ЧСС, уд/мин

ЧД, дых/мин

Натрий сыворотки, ммоль/л

Креатинин сыворотки, мкмоль/л

Гематокрит, %

Лейкоциты, *109/л

Оценка газового состава
крови доступна?

FiO2

PaO2, мм Hg

Бикарбонат сыворотки, ммоль/л

Об этом калькуляторе

Прогноз летальности у пациентов в ОРИТ по шкале APACHE II (шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II)

Формула

Сумма баллов по следующим критериям:

КритерийКоличество баллов
Возраст, лет
<=44
45-542
55-643
65-745
>746
Тяжелая органная дисфункция или иммуносупрессия в анамнезе
Нет
Да, планово оперированные пациенты2
Да, неоперированные пациенты, оперированные по экстренным показаниям5
Ректальная температура, °C
>40.94
39-40.93
38.5-38.91
36-38.4
34-35.91
32-33.92
30-31.93
<304
Среднее артериальное давление, мм Hg
>1594
130-1593
110-1292
70-109
50-692
<504
Частота сердечных сокращений, уд/мин
>1794
140-1793
110-1392
70-109
55-692
40-543
<404
Частота дыхания, дых/мин
>494
35-493
25-341
12-24
10-111
6-92
<64
Оксигенация (если FiO2 < 0.5 — используется PaO2, мм Hg; если >= 0.5 — A-a — градиент, мм Hg)
A-a — градиент >4994
A-a — градиент 350-4993
A-a — градиент 200-3492
A-a — градиент <200 (если FiO2 > 0.49) или PaO2 >70 (если FiO2 < 0.5)
PaO2 61-701
PaO2 55-603
PaO2 <554
pH артериальной крови
>7.694
7.60-7.693
7.50-7.591
7.33-7.49
7.25-7.322
7.15-7.243
<7.154
Натрий сыворотки, ммоль/л
>1794
160-1793
155-1592
150-1541
130-149
120-1292
111-1193
<1114
Калий сыворотки, ммоль/л
>6.94
6-6.93
5.5-5.91
3.5-5.4
3-3.41
2.5-2.92
<2.54
Креатинин сыворотки, мкмоль/л
>300.56 и ОПН8
176.8-300.56 и ОПН6
>300.56 и ХПН4
132.6-176.7 и ОПН4
176.8-300.56 и ХПН3
132.6-176.7 и ХПН2
53.04-132.5
<53.042
Гематокрит, %
>59.94
50-59.92
46-49.91
30-45.9
20-29.92
<204
Лейкоциты, *109/л
>39.94
20-39.92
15-19.91
3.0-14.9
1.0-2.92
<1.04
Шкала комы Глазго15 — оценка комы по Глазго
Бикарбонат, ммоль/л. Применяется, когда невозможно оценить газовый состав крови у пациентов с нормальной оксигенацией.
>524
41-523
32-40.91
22-31.9
18-21.92
15-17.93
<154

Тяжелая органная дисфункция подразумевает под собой (анамнестически, до текущей госпитализации):

Печень

  • Цирроз, подтвержденный биопсией
  • Подтвержденная портальная гипертензия (ПГ)
  • ЖК-кровотечение, ассоциированное с ПГ
  • Печеночная энцефалопатия, кома

Сердце и сосуды

  • Сердечная недостаточность NYHA IV

Дыхательная система

  • Хроническое рестриктивное, обструктивное или васкулярное заболевание, приведшеое к значительному ограничению физической активности, — неспособности подняться по лестнице или неспособности вести домашнее хозяйство.
  • Задокументированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от респиратора.

Почки

  • Программный гемодиализ

Иммуносупрессия

  • Пациент получал иммуносупрессиную терапию, снизившую его сопротивляемость к инфекции: химиотерапия, облучение, высокие дозы стероидов. Заболевания, снижающие сопротивляемость к инфекции: лейкемия, лимфома, ВИЧ и проч.

Интерпретация

Оценка по шкале APACHE IIЛетальность, %
0-44
5-98
10-1415
15-1925
20-2440
25-2955
30-3475
>3485

Дополнительные сведения

Шкалы APACHE III и APACHE IV, несмотря на доскональную разработку и высокую прогностическую значимость, не получили широкого распространения по причине защиты их статистических методов авторским правом.

Шкала APACHE II может быть использована с целью информирования родственников пациента о вероятном исходе лечения и агрессивности терапии.

Все шкалы, применяемые в ОРИТ, должны быть периодически рекалиброваны для сответствия постоянно изменяющимся подходам в лечении и демографии.

Источник