Савельев с в панкреатит

Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В.

М.: Медицина, 1983. — 257 с.В монографии выдвинута новая концепция патогенеза острого панкреатита, раскрыты основные механизмы прогрессирующего панкреонекроза, панкреатогенной токсемии и шока. Детально изложены разработанные авторами принципы комплексной диагностики острого панкреатита. Обосновано современное лечение острого панкреатита и даны принципы активной комплексной лечебной тактики. Авторы детально разработали и патогенетически обосновали методы введения ударных доз ингибиторов протеаз, внутрибрюшной инфузионной терапии, внутриартериальной регионарной инфузионной терапии, дренирования грудного протока, закрытых органосохраняющих операций. Изложены показания к операциям, противопоказания и хирургическая техника. Критически оценены результаты лечения. Монография предназначена для хирургов и врачей скорой помощи.Содержание:
Предисловие.
Развитие учения об остром панкреатите.
Основные направления в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита.
Развитие методов диагностики и лечения острого панкреатита.
Клиническая анатомия и физиология поджелудочной железы.
Форма. Положение и ориентиры. Капсула, брюшина и фасции.
Артериальная, венозная и лимфатическая система.
Иннервация. Механизмы иррадиации.
Ультраструктура. Гистофизиология и биохимия ацинарной клетки.
Долька поджелудочной железы.
Выводящая система.
Классификация острого панкреатита.
Этиологическая классификация.
Клинико-морфологическая классификация.
Классификация осложнений.
Патогенез острого панкреатита.
Патобиохимическая теория патогенеза.
Патоморфогенез первичного аффекта и клинико-анатомических форм острого панкреатита.
Патобиохимия локальной энзимной аутоагрессии и панкреатогенной токсемии.
Роль экскреционных панкреатических ферментов и калликреинкининовой системы в местных патобиохимических процессах.
Патобиохимические механизмы панкреатогенной токсемии.
Клиническая патофизиология прогрессирующего панкреонекроза.
Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока.
Нарушения центральной гемодинамики.
Расстройства микроциркуляции.
Механизмы гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока.
Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.
Дыхательная недостаточность и плевропульмональные осложнения.
Нарушения функций печени.
Нарушения функций почек.
Делириозный синдром и панкреатогенная кома Период.
дегенеративных и гнойных осложнений.
Постнекротические дегенеративные осложнения.
Постнекротические гнойные осложнения.
Постнекротические висцеральные осложнения.
Диагностика острого панкреатита.
Клиническая диагностика.
Особенности клинического течения.
Семиотика прогрессирующего панкреонекроза.
Ферментная диагностика.
Лапароскопическая диагностика.
Ангиографическая диагностика.
Принципы комплексной диагностики.
Комплексное лечение острого панкреатита.
Принципы активной комплексной лечебной тактики.
Лечение ингибиторами протеаз.
Лапароскопическое дренирование брюшной полости.
Внутриартериальная регионарная инфузионная терапия.
Наружное дренирование грудного протока.
Хирургическое лечение острого панкреатита.
Результаты комплексного лечения.
Заключение.
Приложения.
Список литературы.

Язык:
russian

Страниц:
257

File:
PDF, 5.50 MB

Источник

Острый
панкреатит.

Острый
панкреатит –
острое
асептическое воспаление поджелудочной
железы, основу которого составляют
процессы аутоферментативного некробиоза
и некроза органа.

Заболеваемость
острым панкреатитом в последние годы
неуклонно растёт. Больные с этой
патологией составляют около 15-20% в
структуре хирургического стационара.
Острый панкреатит носит тяжёлый
деструктивный характер. Результаты
лечения неутешительны – смертность
составляет 2,0 на 1000 населения.

Острый
панкреатит – полиэтиологическое
заболевание.

Выделяют
4 взаимосвязанные группы причин острого
панкреатита: механические, нейрогуморальные,
токсико-аллергические, алиментарные.

Механические
– все виды виды окклюзии главного
панкреатического протока – вколоченные
камни, рубцовые стриктуры, опухоли,
дуодено-панкреатический рефлюкс.
Нейрогуморальные
– нарушения жирового обмена, системные
заболевания сосудов, нарушения
кровообращения.
Токсикоаллергические
– инфекционные.
Алиментарные
– в т.ч. алкогольные.

Классификация
острого панкреатита по Савельеву с
учётом Атлантской.

По
форме:

1.
Отёчный (интерстициальный) острый
панкреатит.

2.
Панкреонекроз (стерильный).

По
характеру поражения панкреонекроз
бывает:

1.
Геморрагический.

2.
Жировой.

3.
Смешанный.

По
масштабу поражения:

1.
Мелкоочаговый.

2.
Крупноочаговый.

3.
Субтотальный.

4.
Тотальный.

По
течению:

1.
Абортивный.

2.
Прогрессирующий.

3.
Молниеносный.

Периоды
болезни:

1.
Период гемодинамических нарушений
(коллапс, шок) 1-3 суток.

2.
Период недостаточности паренхиматозного
органа 5-7 суток.

3.
Период гнойных осложнений.

Осложнения
острого панкреатита.

1.
Перипанкреатический инфильтрат.

2.
Инфицированный панкреонекроз.

3.
Панкреатогенный абсцесс.

4.
Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5.
Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки.

7.
Механическая желтуха.

8.
Аррозивные кровотечения.

Патогенез
острого панкреатита.

Под
действием этиологического фактора из
клеток выделяется:

цитокиназа
→ трипсиноген
→ трипсин
→каллекринин
→ кининоген
→ кинин
(брадикинин)
→ нарушениекровоснабжения
→ ишемия
→ выпотеваниежидкостнойчастикровииформенныхэлементов
(геморрагическийпанкреонекроз)
→трипсиноваяфаза.

Из
разрушенных клеток выделяется липаза,
которая активируется желчными кислотами
и воздействует на нейтральные жиры с
образованием жирных кислот, которые
объединяются с Са2+ образуя участки
стеатонекроза (жировой панкреонекроз).
Если выражены оба звена – смешанный
панкреонекроз.

Клиническая
картина.

Основные
симптомы острого панкреатита – боль,
рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль
интенсивная, постоянная, с локализацией
в эпигастрии, иногда в левом подреберье.
Часто она носит опоясывающий характер
(чувство давящего обруча).

Одновременно
с болями развивается многократная,
мучительная, не приносящая облегчения
рвота провоцируемая приёмом пищи или
воды – при этом рвотные массы никогда
не носят застойного характера. Характерна
гипертермия до умеренных цифр, цианоз
лица и конечностей. Цианоз в виде
фиолетовых пятен на лице – симптом
Мондора, пятна цианоза на боковых стенках
живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз
околопупочной области – симптом
Грюнвальда.

При
осмотре живота отмечается его вздутие,
пальпация болезненна. Пальпация в
поясничной области- особенно в левом
рёберно-позвоночном углу – симптом
Мейо-Робсона.При пальпации определяется
ригидность мышц передней брюшной стенки,
вплоть до мышечного дефанса при
перитоните. Болезненная резистентность
передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ
– симптом Керте.

Симптом
Воскресенского – невозможность
определить пульсацию брюшного отдела
аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка
забрюшинной клетчатки. Нередко положителен
симптом Щёткина-Блюмберга.

Лабораторная
диагностика:

Строится
на определении уровня α-амилазыкрови,
липазы крови, диастазы мочи. В ОАК
характерен умеренный лейкоцитоз.

Инструментальная
диагностика:

Информативно
УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор
не утратило актуальности рентгенисследование.

Консервативная
терапия направлена на:

—
подавление секреции поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки;

—
снижение ферментной токсинемии;

—
ликвидация гиповолемии, водно-электролитных
и метаболических расстройств;

—
устранение гипертензии в желчевыводящих
и панкреатических путях;

—
улучшение реологических свойств крови
и минимизация реологических расстройств;

—
борьба с гипоксемией;

—
лечение пареза ЖКТ;

—
купирование болевого синдрома.

Хирургическое
лечение.

При
остром панкреатите показано при развитии
перитонита или других осложнений. В
случае интерстициального панкреатита
или стерильного панкреонекроза
осложнённых ферментативным перитонитом
– показана лапароскопическая санация
и дренирование брюшной полости. Резекцию
ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в
случае полного некроза в области хвоста
или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния
больного (отсутствие признаков шока).

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (жировой
панкреонекроз).

Савельев с в панкреатит

Патологическая
анатомия поджелудочной железы
(гемморагический панкреонекроз).

Савельев с в панкреатит

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (киста).

Савельев с в панкреатит

Визуализация
поджелудочной железы при остром
панкреатите. УЗИ.

Савельев с в панкреатит

Компьютерная
томография. Микроабсцессы
поджелудочной железы.

Савельев с в панкреатит

Диагностика
острого панкреатита. ЭРХПГ.

Савельев с в панкреатит

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Острый панкреатит

Необходимо знать

Общие вопросы. Клиническая эпидемиология, частота встречаемости среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и в неотложной абдоминальной хирургии.

Этиология и патогенез. Основные причинные факторы. Ведущая роль ферментной агрессии в начале заболевания. Две фазы патогенеза острого панкреатита: ранняя (доинфекционная) и поздняя (септическая). Роль эндогенной транслокации кишечных бактерий и их токсинов в развитии септической фазы деструктивного панкреатита. Патоморфология поджелудочной железы при остром панкреатите.

Классификация (клинико-морфологическая): формы заболевания и распространенность поражения, местные осложнения в асептическую фазу и в фазу инфицированного панкреонекроза, внебрюшные осложнения.

Клиническая симптоматика. Плюривисцеральность клинических проявлений острого панкреатита. Триада Мондора. Синдром системной воспалительной реакции при остром панкреатите. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота. Симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона, Керте, Мондора, Грея—Тернера, Грюнвальда. Особенности течения некротического панкреатита в зависимости от клинико-патоморфологической формы и фазы заболевания.

Лабораторная диагностика. Синдром «уклонения ферментов» в системный кровоток. Активность амилазы и липазы в крови, амилазы в моче в зависимости от сроков заболевания и формы острого панкреатита. Специфичность и диагностическая ценность уровня амилаземии при других заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Диагностическая и прогностическая значимость определения в крови С-реактивного белка и прокальцитонина.

Инструментальная диагностика. Комплекс обязательных (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография) и дополнительных (лапароскопия, контрастная компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография, эхоэндоскопическое исследование) методов инструментальных обследований. Диагностические возможности и обнаруживаемые изменения. Показание к лапароскопическому исследованию, лечебное значение лапароскопии. Показания к ретроградной холангиопанкреатографии при остром панкреатите.

Дифференциальная диагностика. Признаки (жалобы, анамнез, данные объективного и специальных исследований), позволяющие отличить острый панкреатит от следующих заболеваний: перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей гастродуоденальной язвы, острой кишечной непроходимости, острого холецистита, острого аппендицита, острой окклюзии мезентериальных сосудов, разрыва аневризмы брюшной аорты, острого инфаркта миокарда, пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя, острого гастродуоденита. Дифференциальнодиагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования в верификации заболевания, формы и фазы течения острого панкреатита.

Лечение. Дифференцированный подход в выборе тактики комплексного лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития воспалительного и некротического процесса и степени тяжести состояния больного. Основные принципы интенсивной консервативной терапии. Роль методов малоинвазивной хирургии (пункционно-дренирующие вмешательства под УЗИ и/или КТ-контролем, видео-лапароскопически ассистированные операции) в хирургическом лечении различных форм острого панкреатита. Показания и противопоказания к прямому (лапаротомному) оперативному вмешательству. Резекционные и органосохраняющие операции при некротическом панкреатите (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия, секвестрэктомия). Показания к холецистэктомии и холецистостомии при панкреонекрозе. Показания к «открытым», «закрытым» и «полуоткрытым» дренирующим операциям. Виды «открытых» оперативных вмешательств и способы завершения операции.

Прогноз и исход заболевания. Факторы неблагоприятного исхода острого панкреатита. Обстоятельства, определяющие качество жизни пациента, перенесшего острый панкреатит. Программа реабилитационных и профилактических мероприятий.

Необходимо уметь

1. Правильно собрать анамнез заболевания, выбрать из жалоб больного и хронологии изложения событий характерные для острого панкреатита признаки с учетом возраста пациента и предполагаемого этиологического фактора.

2. При физикальном обследовании пациента выявить признаки системной воспалительной реакции и характерные для острого панкреатита симптомы (триаду Мондора, симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона, Керте, Мондора, Грея—Тернера, Грюнвальда, «мышечной защиты»).

3. Поставить предположительный диагноз острого панкреатита.

4. Составить план необходимых лабораторных и инструментальных методов обследования пациента.

5. Правильно интерпретировать результаты лабораторных и основных инструментальных методов (ультрасонография, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, компьютерная томография).

6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных специальных методов обследования.

7. На основании результатов комплексной диагностики обосновать окончательный развернутый клинический диагноз — верифицировать клиническую форму острого панкреатита, оценить степень тяжести состояния больного.

8. Определить показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

9. Назначить адекватный форме острого панкреатита и степени тяжести состояния пациента объем консервативной (интенсивной) терапии.

Основные источники информации

Савельев B. C., Кириенко А. И. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 202–221.

Дополнительные источники информации

Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. Панкреонекроз. — М.: Литературная Россия, 2007. — 223 с.

Савельев B. C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Острый панкреатит: клиническая хирургия: нац. рук./ под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 196–228.

Савельев B. C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. — М.: МИА, 2008. — 259 с.

Следующая глава >

Савельев с в панкреатит

Похожие главы из других книг