Сальниковая сумка при панкреатите
Сальниковая сумка
поджелудочной железы – это щелевидное пространство, расположенное в верхней
области живота. Она имеет довольно сложно анатомическое строение, а также
абсолютно разные размеры и анатомические формы. Размеры и формы малого сальника
разнятся в зависимости от его взаимоотношения с другими внутренними органами,
такими как желудок, селезенка и другие.
Щелевидное пространство имеет границы,
которые прямо контактируют с желудком, печенью, левой почкой, поджелудочной
железой, селезенкой и другими органами, поскольку границами являются
непосредственно их контуры. Передняя граница – тыльная стенка желудка, задняя –
пристеночный листок оболочки внутренней стороны живота, который покрывает
поджелудочную железу, левую почку и надпочечник, а также другие, рядом
расположенные части организма.
Сверху щелевидное пространство покрыто
хвостатой долей печени и частью диафрагмы, тогда как снизу ее границей является
брыжейка поперечной ободочной кишки. С левой стороны она граничит с селезенкой
и ее связками. Вместо правой границы она имеет проход в преддверие и
сальниковое отверстие.
Интересно!
Второе название данной части человеческого организма – малый брюшной мешок. Он
ограничивает пустое пространство, которое располагается позади желудка, и имеет
размеры в среднем от 5 до 15
мм.
Поскольку рассматриваемая частица
человеческого организма контактирует со всеми расположенными рядом частями
организма, при их заболевании воспаление задевает и ее. В большей степени она
страдает при болезнях поджелудочной железы: деструктивный панкреатит, острый
панкреатит, кисты, и другие недуги, поражающие поджелудочную железу, а также от
патологий, поражающих желудок, печень, селезенку, левую почку, надпочечник,
диафрагму и др.
Абсцесс
Абсцесс – это воспаление тканей, при
котором в ее полости образуется гной, а сами ткани при этом подвергаются
распаду. Гной может содержать отмершие частицы тканей, и при значительном их
скоплении, осложнения развиваются достаточно быстро, и приводят к непоправимым
последствиям, вплоть до летального исхода.
Абсцесс малого брюшного мешка встречается
двух типов: панкреатический и не панкреатический. Второй встречается довольно
редко, и связан с механическими повреждениями, химическими поражениями и
другими явлениями, тогда как первый является основной патологией, поражающей
малый сальник, и развивается вследствие осложнения панкреатита разной
этиологии. Проникнуть инфекция может при хирургическом вмешательстве в органы
брюшной полости, а именно при операциях на желудке и желудочно-кишечном тракте,
печени, поджелудочной железе, почке, а также при операциях на внутренностях
верхней части живота, при механических повреждениях либо при наличии травмы.
Диагностическое обследование заболевания
малого брюшного мешка и его стенок провести довольно сложно, и при этом
задействуются различные методы: ультразвуковая диагностика, рентгенография и
многое другое, а также требуется провести исследование венозной крови,
исследовать общий анализ крови, образцы урины.
При абсцессе у пациента отмечают следующие
симптомы:
- сильные болевые ощущения острого типа;
- ощущение тошноты, постепенно нарастающее,
с последующей рвотой, не приносящей облегчения; - незначительный тонус мышц, расположенных
на границе с мешочком; - повышение температуры тела до отметки
свыше 37.5 градусов Цельсия; - нарушения работы диафрагмы;
- при исследовании крови обнаруживается
острая форма лейкоцитоза, сопровождающаяся изменениями токсического типа в
нейтрофилах; - при рентгенографическом исследовании отмечается
наличие жидкости в пространстве, уровень которой зависит от степени воспаления,
изменения в расположении диафрагмы, другие изменения.
Осторожно!
Любая болезнь является опасной, и требует немедленного медицинского
вмешательства. При отсутствии своевременного лечения во время абсцесса, человек
рискует потерять самое дорогое, что у него есть: свою жизнь.
Лечение абсцесса малого брюшного мешка
подразумевает внутрибрюшную операцию, во время которой из пространства и тканей
извлекают гной, при необходимости проводится дренирование, пораженный участок
промывается. При значительном поражении мешочка, пораженная часть подлежит
ампутации.
Лечение абсцесса является довольно сложным
процессом, поскольку для устранения патологии требуется обязательное
хирургическое вмешательство, с применением сложных технологий. Терапевтическому
методу лечения данная патология не подлежит в связи со сложностью происхождения
и риском рецидива. При отсутствии должного лечения, недуг развивается, гной
вытекает в живот, вследствие чего развивается гнойный перитонит. Данное
заболевание поддается хирургическому лечению первые несколько часов, после
чего, при отсутствии вмешательства, пациент умирает.
Другие заболевания
В связи с граничным расположением
сальниковой сумки и других внутренностей, заболевание любого органа брюшной
полости негативно сказывается на состоянии ее стенок. Таким образом, при острых
формах болезней желудка, печени, левой почки и надпочечника, селезенки, а также
поджелудочной железы, стенки органа поражаются, развивается воспалительный
процесс, вследствие чего накапливается жидкость, либо образуется инородное
тело.
В большей степени, болезнь сальниковой
сумки развивается вследствие запущенности иных патологий, отсутствии должного
лечения, развития осложнений. При проявлении таких факторов, как механическое
повреждение желудка, печени, почки, селезенки, либо гнойное воспаление,
злокачественные опухоли, воспалительный процесс развивается, и поражает стенки
сальника. В итоге требуется длительное лечение, зачастую хирургическое
вмешательство.
Важно!
Воспалительный процесс – это не болезнь, а ее последствие. При первых
проявлениях неприятных ощущений, а также подозрении на развитие недуга, важно
сообщить об этом врачу, поскольку последствия могут быть необратимыми.
Из всего вышеперечисленного следует вывод, что
сальниковая сумка является не чем иным, как пустотой между органами брюшной
полости, покрытой со всех сторон их стенками. Все патологии, поражающие внешние
и внутренние частицы тела человека, оказывают негативное влияние на сальники, и
соответственно, приводят к развитию серьезного заболевания сальниковой сумки, и
в дальнейшем существует риск развития иных болезней.
Источник
Поперечный
доступ в экстренной хирургии панкреатитов
не получил применения, так как, обеспечивая
оптимальные условия для манипуля ции
на поджелудочной железе и желчных путях,
он не
позволяет
дренировать
забрюшинную клетчатку.
8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
В
фазе токсемии выполняются следующие
хирургические вмешательства: дренирование
сальниковой сумки, оментопанкреатопексия,
абдоми-мизация поджелудочной железы,
резекция железы.
8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
Показания:
геморрагический
или жировой панкреонекроз с выпотом в
сальниковой сумке, обнаруженный при
диагностической лапаротомии. Доступ:
верхнесрединная
лапаротомия. После ревизии брюшной
по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную
связку, осматривают поджелудочную
железу от головки до хвоста, оценивают
изменения на поверхности железы. Вводят
0,25% раствор новокаина с ингибиторами
или цитостатиками в окружающую клетчатку
поджелудочной железы. сальниковую сумку
осушают. Через отдельные разрезы в
желудочно-ободочной связке в области
головки и хвоста железы вводят один
толстый дренаж с дополнительными
отверстиями. Дренаж укладывают на тело
поджелудочной железы. Могут быть
использованы два «встречных» дренажа.
Листки рассеченной связки сшивают.
Дренажи выводят из брюшной полости
через отдельные разрезы в правом и левом
подреберьях. Брюшную стенку послойно
ушивают наглухо.
Рис.
33. Схема дренирования сальниковой сумки
(Шалимов С.А., 1990).
а
— рассечение желудочно-ободочной связки;
б — фиксация желудочно-ободочной связки
и большого сальника; в — законченный
вид операции
8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
Показания:
панкреонекроз,
обнаруженный при диагностической
лапа-ротомии.
Доступ:
верхнесрединная
лапаротомия.
По
вскрытии и ревизии брюшной полости
широко вскрывают желу-дочно-ободочную
связку, осматривают поджелудочную
железу. Производят новокаиновую
блокаду из трех точек: корня брыжейки
поперечной ободочной кишки, клетчатки
в области двенадцатиперстной кишки и
хвоста железы. Прядь большого сальника
проводят через отверстие в желудочно-ободочной
связке и фиксируют отдельными швами к
листку брюшины у верхнего и нижнего
краев поджелудочной железы. Окно в
связке ушивают отдельными швами.
Рис.
34. Оментопанкреатопексия
Микроирригатор
вводят через отверстие в малом сальнике.
Дополнительно могут быть установлены
дренажи для проведения перитонеально-го
диализа.
Цель
вмешательства — отграничить поджелудочную
железу от зау
брюшинной
клетчатки.
Брюшная
стенка ушивается послойно.
8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
Обоснование
и показания: операция
позволяет отграничить первичный
патологический очаг в поджелудочной
железе от прилегающих органов и тканей,
осуществить механическую и биологическую
защиту забрюшинной клетчатки от
воздействия панкреатического сока и
токсинов Изолируются солнечное сплетение
и нервные волокна забрюшинной клетчатки.
Предотвращается всасывание ферментов
и продуктов распада из клетчатки, обильно
снабженной лимфатическими и кровеносными
сосудами. Сохраняется поджелудочная
железа. Может быть выполнена как при
геморрагическом, так и при жировом
панкреонекрозе.
После
верхнесрединной лапаротомии широко
рассекают желудочно-ободочную связку,
ревизуют поджелудочную железу и
парапанкреа-тическую клетчатку.
Париетальную брюшину рассекают вдоль
нижнего края поджелудочной железы.
Под
железу подводят пальцы и выделяют ее
заднюю поверхность из шбрюшинной
клетчатки до перешейка. Затем приподнимают
брюшину у
верхнего
края железы и рассекают ее под контролем
зрения. После рассечения брюшины
производят мобилизацию поджелудочной
железы, которая остается фиксированной
только в области головки и хвоста.
Свободный
конец большого сальника вводят через
разрез вдоль нижнего края, проводят его
под железой, выводят вдоль верхнего
края и укладывают на переднюю
поверхность железы (рис. 35).
Рис.
35.
Подведение большого сальника за
поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)
Вдоль
нижнего края поджелудочной железы между
сальником и нижней поверхностью
укладывают дренажную трубку с боковыми
отверстиями и выводят ее через
отдельный разрез в поясничной области
слева (рис. 36). Если сальник по каким-то
причинам невозможно использовать,
ограничиваются выделением железы,
введением дренажной трубки под железой
в забрюшинной клетчатке.
Рис.
36.
Подведение большого сальника за железу
в сочетании с дренированием
При
локализации некроза в области головки
железы двенадцатиперстную кишку
мобилизуют по Кохеру. Большой сальник
рассекают на две части: правую часть
подводят под головку железы, левую —
под хвост и тело. Подводят дренажную
трубку. При необходимости выполняется
дренирование брюшной полости,
декомпрессивная холецистостома. Брюшная
стенка послойно ушивается.
При
мобилизации задней поверхности железы
возможно кровотечение из сосудов
забрюшинной клетчатки, селезеночной
вены. Кровотечение останавливают
путем прошивания сосуда или тампонады.
По данным B.C.
Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных
подобным методом, выздоровели 19
больных. Из них у 15 в отдаленные сроки
не обнаружено признаков хронического
панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о
33,8% летальных исходов после операции
абдоминизации поджелудочной железы
(всего оперировано 68 больных). Таким
образом, летальность при абдоминизации
железы превышает таковую при консервативном
лечении.
Оментопанкреатопексия
и абдоминизация поджелудочной железы
не останавливают течение процесса в
ацинусах. Данные вмешательства расчитаны
на защиту забрюшинной клетчатки от
агрессивного воздействия панкреатического
сока и создание оттока содержимого
сальниковой сумки из организма.
Источник
Сальниковая сумка, иначе
называемая малым брюшинным мешком,
ограничивает собой щелевидное
пространство, расположенное в основном
позади желудка и печеночно-желудочной
связки. Сумка сообщается с большим
брюшинным мешком посредством сальникового
отверстия — foramen
epiploicum
(Winslowi).
Отверстие это расположено вблизи ворот
печени и ограничено спереди
печеночно-двенадцатиперстной связкой,
сзади — нижней полой веной с покрывающей
ее брюшиной, сверху — хвостатой долей
печени, снизу — начальным отделом
двенадцатиперстной кишки.
При отсутствии спаек (в результате
воспалительного процесса в окружности
желчных путей, двенадцатиперстной кишки
и поджелудочной железы) сальниковое
отверстие пропускает чаще один, реже —
два пальца (по данным С. И. Елизаровского,
ширина его равна 3—4 см); при наличии
спаек отверстие может быть закрыто. При
операциях на печени и желчных путях,
когда возникает необходимость в
быстрой остановке кровотечения,
печеночно-двенадцатиперстная связка
с проходящими в ней сосудами может быть
сдавлена двумя пальцами левой руки
таким образом: большой палец помещают
на связку, а указательный вводят в
сальниковое отверстие позади связки.
Сальниковую сумку ограничивают
непосредственно спереди и сзади два
листка брюшины — передний и задний,
участвующие в образовании передней и
задней стенок bursa
omentalis.
Передний листок сальниковой сумки
покрывает хвостатую долю печени от
заднего края органа до печеночных
ворот. Отсюда передний листок идет к
малой кривизне желудка, по пути образуя
заднюю пластинку малого сальника, затем
покрывает заднюю стенку желудка до
большой кривизны его и спускается вниз,
образуя заднюю пластинку lig.
gastrocolicum.
Далее этот передний листок, являющийся
второй (внутренней) пластинкой большого
сальника, заворачивается кверху и
образует третью (внутреннюю) пластинку
большого сальника, переходя затем в
задний листок сальниковой сумки. Этот
листок покрывает спереди поджелудочную
железу и достигает заднего края печени,
где сливается с передним листком
сальниковой сумки.
Стенками сальниковой сумки
являются; спереди
— желудок и малый сальник; сзади
— листок пристеночной брюшины, покрывающий
поджелудочную железу, левую почку, левый
надпочечник, аорту, нижнюю полую вену;
снизу
— левая часть брыжейки поперечно-ободочной
кишки; слева — селезенка с ее связками;
верхняя и правая стенки самостоятельно
не выражены. Вверху
полость достигает диафрагмы, справа —
duodenum.
Если отделить вдоль большой
кривизны желудка lig.
gastrocolicum
и оттянуть желудок кверху, можно увидеть
две складки брюшины, натянутые между
малой кривизной желудка и передней
поверхностью поджелудочной железы —
plicae
gastropancreaticae.
Одна из них, левая, идет к pancreas
от малой кривизны входной части желудка;
в свободном крае ее проходят a.
gastrica
sinistra
и v.
coronaria
ventriculi,
а в толще связки находятся nodi
lymphatici
gastropancreatici.
Другая связка идет к pancreas
от пилорической части желудка и начальной
части duodenum
и содержит лимфатические узелки; в ней
может проходить и a.
hepatica
communis.
Между обеими складками имеется отверстие
— foramen
gastropancreaticum.
Полость сальниковой сумки разделяется
указанными складками на два отдела —
верхний (правый) и нижний (левый), сообщение
между которыми осуществляется посредством
foramen
gaslropancreaticum.
Верхнему отделу принадлежит преддверие
сальниковой сумки (vestibulum
bur-sae
omentalis)
— начальный отдел полости, расположенный
за малым сальником. Кверху от него
имеется верхний заворот сальниковой
сумки, расположенный позади хвостатой
доли печени и достигающий пищевода и
диафрагмы. Нижний отдел полости
сальниковой сумки (собственно полость),
расположенный позади желудка и
желудочно-ободочной связки, имеет нижний
заворот, продолжающийся влево в
селезеночный заворот.
К полости сальниковой сумки относится
также щелевидное пространство, заключенное
между листками большого сальника
(полость большого сальника). Оно существует
у новорожденных, у взрослых же обычно
вследствие склеивание листков большого
сальника щелевидное пространство на
большей части своего протяжения исчезает,
сохраняясь лишь в его левом отделе.
Когда в процесс вовлекается брюшина,
может не быть типичной клиники, может
отсутствовать напряжение мышц передней
стенки живота, а интоксикация в то же
время может быть высокой. В сальниковой
сумке может накапливаться выпот (при
панкреатите).
С помощью отверстия, введя указательный
палец левой руки можно – диагностировать
опухоль панкреас и др., оценивать
состояние печёночно-12-й связки (v.Portae,d.Choledochus,a.Hepaticapropria),
оценить повышение давления в полой
вене, можно остановить кровотечение.
Можно дренировать через него сальниковую
сумку.
Есть доступ – через брыжейку
поперечно-ободочной кишки.
Соседние файлы в папке оперативка от хасана
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В верхнем
этаже брюшной полости располагаются
печень с желчным пузырем, желудок,
селезенка, верхняя половина
двенадцатиперстной кишки, поджелудочная
железа и четыре важных в практическом
отношении пространства: правое и левое
поддиафрагмальные, преджелудочное,
подпеченочное, а также сальниковая
сумка.
В верхнем
этаже брюшной полости можно выделить
три сообщающиеся между собой сумки:
печеночная,преджелудочная и сальниковая.
Печеночная-окружает правую долю
печени; стенки диафрагма и правая доля
печени, сообщается с правым боковым
каналом.
Преджелудочная-окружает
левую долю печени и находится впереди
желудка, Преджелудочная сумка
(bursapregastrica)ограничена сзади малым сальником и
желудком, спереди и сверху — диафрагмой,
левой долей печени и передней брюшной
стенкой, справа — серповидной и круглой
связками печени. Латеральный отделbursapregastrica, расположенный
кнаружи от большой кривизны желудка и
заключающий в себя селезенку, ограничен
слева и сзадиlig.phrenicolienale, сверху —lig.gastrolienaleи диафрагмой,
внизу —lig.phrenicocolicum.
Сальниковая
сумка,лежитпозади желудка, сообщается
с большим сальником посредствам Винслова
отверстия. Винслово отверстие- расположено
вблизи ворот песени; спереди-печеночно-12п
св, сзади- нижняя полая вена,сверху-
хвостатая доля печени, снизу-12п кишка.
Сумка
ограничена спереди печеночно-двенадцатиперстной
связкой, lig.hepatoduodenal,
сзади — париетальной брюшиной,
покрывающейv.cavainferior, и печеночно-почечной
связкой,lig,hepatorenale;
сверху — хвостатой долей печени и снизу
— почечно- двенадцатиперстной, связкой,lig.duodenorenale,
иparssuperiorduodeni. В сумке можно
выделить переднюю, заднюю, верхнюю,
нижнюю и левую стенки, а справа —
преддверие сальниковой сумки. Преддверие
сальниковой сумки,vestibulumbursaeomentalis,
самая правая ее часть, расположено
позади печеночно-двенадцатиперстной
связки и ограничено сверху хвостатой
долей печени и покрывающей ее брюшиной,
снизу — двенадцатиперстной кишкой,
сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей нижнюю полую вену.Переднейстенкой сальниковой сумки
являются малый сальник (lig.hepatogastricumиlig.hepatoduodenale), задняя стенка
желудка иlig.gastrocolicum;задней— париетальный листок брюшины, покрывающий
здесь поджелудочную железу, аорту,
нижнюю полую вену и нервные сплетения
верхнего этажа брюшной полости;верхней— хвостатая доля печени и частично
диафрагма;нижней— брыжейка
поперечной ободочной кишки;левой— селезенка и ее связки —lig.gastrolienaleetphrenicolienale.
Оперативные
доступы в сальниковую сумку чаще
осуществляются путем рассечения lig.gastrocolicumближе к левому
изгибу ободочной кишки, черезmesocolontransversum.
Малый сальник
образован 3 св: печеночно-12п
св,желудочнопеченочная,
диафрагмально-желудочная.
Эти 3 сумки
составляют внутрибрюшное подиафрагмальное
пространство в отличае от внебрюшинного
поддиафрагмального пространства,
расположенного позади печени. Здесь
могут возникать гнойники, насящие
названия поддиафрагмальные абсцессы.
Внутрибрюшинные поддиафр абсцессы
развив на почве повреждений и заболеваний
интроперетониальых органов(аппендицит,
прободная язва желудка, абсцессы печени
и селезенки), а внебрюшинные при
параколитах и паранефритах.
Билет 12.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
12.02.201523.77 Mб59OPKh_Lopukhin_ch1.djvu
- #
- #
- #
- #
Источник
