Руководство по лечению панкреатита
13 июня 2019 г. World Society of Emergency Surgery опубликовало руководство по лечению пациентов с тяжелым острым панкреатитом.
Некоторые из рекомендаций:
— Тяжелый острый панкреатит связан с персистирующей органной недостаточностью ( сердечно-сосудистой, респираторной и/или почечной) и с высокой смертностью. Две новые классификационные системы, Revised Atlanta Classification и Determinant-based Classification of Acute Pancreatitis Severity, обе являются схожими по установлению диагноза и тяжести острого панкреатита.
— При поступлении пациента необходимо выполнить УЗИ для определения этиологии острого панкреатита (билиарного).
— При сомнении , выполнение КТ дает хорошие данные о наличии или отсутствии панкреатита .
— Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны пройти КТ с контрастированием или МРТ. Оптимальное время проведения КТ с контрастированием через 72-96 часов после появления симптомов.
— МРТ холангиопанкреатография или эндоскопическое УЗИ должны быть рассмотрены с целью скрининга на скрытые камни общего желчного протока у пациентов с неизвестной этиологией.
— Лабораторные параметры: пороговым значением сывороточной амилазы и липазы обычно является 3-х кратное увеличение от верхней границы нормы.
— Уровень С-реактивного белка ≥150 мг/Л на 3-й день может применяться как прогностический фактор тяжелого острого панкреатита.
— Гематокрит >44% представляет собой независимый фактор риска панкреонекроза .
— Мочевина > 20 мг/дЛ представляет собой независимый прогностический фактор смертности.
— Прокальцитонин является наиболее чувствительным лабораторным тестом по выявлению панкреатической инфекции, и низкий уровень в сыворотке является сильным отрицательным прогностическим признаком инфицированного некроза.
— При отсутствии желчных камней или злоупотребления алкоголем в анамнезе, необходимо провести анализ уровня сывороточных триглицеридов и кальция. Уровень сывороточных триглицеридов более 11,3 ммоль/Л (1000 мг/дЛ ) указывает, что это и является этиологией.
— При тяжелом остром панкреатите (по КТ шкале тяжести ≥3), контрольная КТ с контрастированием должна быть выполнена через 7-10 дней после изначального проведения КТ.
— Рутинная антибиотико-профилактика более не рекомендована для всех пациентов с острым панкреатитом.
— Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного тяжелого острого панкреатита.
— Измерения прокальцитонина в сыворотке может быть полезным в прогнозе риска развития инфицированного панкрео-некроза.
— У пациентов с инфицированным некрозом должны применяться антибиотики, способные пенетрировать в область панкрео-некроза. Эмпирическая антибиотико-терапия должна покрывать аэробные и анаэробные грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы.
— Рекомендации по повышенному интра-абдоминальному давлению: рекомендуется ограничение седации, а также применение в/в растворов и вазоактивных препаратов для достижения реанимационных целей до низких границ нормы. Повышенная системная проницаемость и лечебные мероприятия по жидкостной реанимации и применению вазоактивных препаратов связаны с недостаточностью кишечника и с ухудшением интра-абдоминального давления. Чрезмерная седация может еще больше ухудшить дисфункцию кишечника с последующим повишением интра-абдоминального давления. Ограничение в применении «обычных реанимационных препаратов», когда начинают преобладать побочные эффекты чем польза от них, является очень важным. Глубокая седация и паралич могут понадобиться для ограничения интра-абдоминальной гипертензии, если другие нехирургические методы лечения включая чрескожное дренирование внутриабдоминальной жидкости оказались неэффективными (до выполнения хирургической абдоминальной декомпрессии).
— Кроме поддержки органов и нутриционной поддержки, не рекомендуется применение других специфических фармакологических препаратов. Несмотря на огромное количество исследований, не было обнаружено эффективного фармакологического лечения.
— Рекомендуется энтеральное питание для профилактики недостаточности кишечника и инфекционных осложнений. И еюнальное, и желудочное питание оба могут быть безопасно применены. Необходимо избегать полного парентерального питания, но частичное парентеральное питание может быть интегрировано с энтеральным питанием для достижения необходимых калорий и потребностях в протеинах.
— Клиническое ухудшение с признаками или при сильном подозрении на инфицированный некротизирующий панкреатит является показанием для проведения вмешательства (чрескожного/эндоскопического дренирования).
— Показания для хирургического вмешательства: как следующий шаг поэтапного лечения после черскожной/эндоскопической процедуры с теми же показаниями; абдоминальный компартмент синдром; острое продолжающееся кровотечение когда эндоваскулярный подход оказался неэффективным; ишемия кишечника или острый некротизирующий холецистит во время острого панкреатита; кишечная фистула распространяющаяся в скопление вокруг поджелудочной железы.
— Смертность ниже при отсрочке хирургических интервенций на более чем 4 недели после начала заболевания.
— При инфицированном панкрео-некрозе чрескожное дренирование как лечение первой линии позволяет отсрочить хирургическое лечение до более благоприятного времени, или даже может привести к полному разрешению инфекции у 25-60% пациентов и поэтому рекомендуется как лечение первой линии.
— Минимально-инвазивная хирургическая стратегия, такая как транс-желудочная эндоскопическая некрозэктомия или видео-ассистируемая ретроперитонеальная санация, приводит к меньшим после-операционным органным недостаточностям, но может потребовать больше вмешательств.
— По смертности, нет достаточных данных для поддержки какого либо вмешательства (открытой операции, минимально инвазивного, или эндоскопического подхода).
— В определенных случаях с осумкованным некрозом и у пациентов с отсоединенным панкреатическим протоком, вариантом является проведение одномоментной хирургической трансжелудочной некрозэктомии.
— Рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии при индексной (изначальной) госпитализации при легком остром желчекаменном панкреатите.
— Если выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия во время изначальной госпитализации, то риск рецидивного панкреатита снижается, но рекомендуется выполнение холецистэктомии во время той же госпитализации, так как имеется повышенный риск других билиарных осложнений.
— При остром желчекаменном панкреатите со скоплением пери-панкреатической жидкости необходимо отложить холецистэктомию до разрешения или стабилизации скоплений жидкости и прекращения острого воспаления.
Все остальные рекомендации смотрите во вложенном документе.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Источник
Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита
Острый панкреатит (ОП) характеризуется
развитием отёка поджелудочной железы
(отёчный панкреатит) или первично
асептического панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с последующей
воспалительной реакцией. Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая
форма.
I фаза – ферментативная , первые
пять суток заболевания, в этот период
происходит формирование панкреонекроза
различной протяжённости, развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии составляет 5 суток),
а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
ОП.
• Тяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 5%, летальность
– 50-60%. Морфологическим субстратом
тяжёлого ОП является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует эндотоксикоз тяжёлой
степени.
• Нетяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 95%, летальность
– 2-3%. Панкреонекроз при данной форме
острого панкреатита либо не образуется
(отёк поджелудочной железы), либо носит
ограниченный характер и широко не
распространяется (очаговый панкреонекроз
– до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.
II фаза – реактивная (2-я неделя
заболевания), характеризуется реакцией
организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе,
так и в парапанкреальной клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический инфильтрат.
III фаза – расплавления и секвестрации
(начинается с 3-ей недели заболевания,
может длиться несколько месяцев).
Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке начинают
формироваться с 14-х суток от начала
заболевания. Возможно два варианта
течения этой фазы:
• асептические расплавление и
секвестрация – стерильный панкреонекроз;
характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей;
• септические расплавление и
секвестрация – инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием гнойных
осложнений. Клинической формой данной
фазы заболевания являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и
брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозионные и
желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных с диагнозом «острый панкреатит»
по возможности следует направлять в
многопрофильные стационары.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.
Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.
Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Определение
Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.
Классификация
Выделяют следующие виды хронического панкреатита:
Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:
- злоупотребление спиртным;
- курение;
- повышенный уровень кальция в плазме крови;
- повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
- хроническая почечная недостаточность;
- прием некоторых медикаментов;
- отравление сильнодействующими веществами;
- пищевые отравления.
✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:
- раннего начала (проявляется сильной болью);
- позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
- тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.
Наследственный:
- аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
- аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.
Аутоиммунный:
- изолированный;
- ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
- постнекротический;
- рецидивирующий;
- ишемический;
- лучевой.
Обструктивный:
- стеноз сфинктера Одди;
- вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
- возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Этиология и патогенез
Интоксикация
Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:
- тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
- паддингтонский алкогольный тест;
- опросник CAGE.
Курение
Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.
Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.
Питание
Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ
Наследственные факторы
Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.
У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Обструкция протоков ПЖ
Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:
- Травмы поджелудочной железы.
- Конкременты.
- Ложные кисты.
- Опухоли.
Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.
Эпидемиология
Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.
Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.
Смертность после первичного диагностирования ХП:
- 20% — в течение 10 лет;
- более 50% — в течение 20 лет.
15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.
Симптомы
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:
- боли в верхней части живота;
- недостаточность функции поджелудочной железы.
В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.
Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.
У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.
Признаки нарушения всасывания жиров:
- наличие жирных кислот в каловых массах;
- вздутие живота;
- потеря массы тела без дополнительных усилий.
При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.
Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.
Диагностика
Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.
На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.
Исследование экзокринной функции поджелудочной железы
Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:
- ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
- Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
- Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
- Дыхательный тест.
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.
В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.
Исследование эндокринной функции поджелудочной железы
Диагностика эндокринной недостаточности включает:
- определение уровня гликогемоглобина;
- определение уровня глюкозы крови натощак;
- глюкозотолерантный тест.
☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.
Оценка нутритивного статуса
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:
- расчет ИМТ;
- констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
- оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.
Инструментальная диагностика
При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:
- УЗИ органов брюшной полости;
- эндоскопическое УЗИ;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- МРХПГ с секретиновым тестом;
- ЭРХПГ.
Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.
Лечение
Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.
Консервативное лечение
Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.
Ее задачи:
- Отказ от алкоголя и табака.
- Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
- Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
- Нутриционная поддержка.
- Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).
✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум
Скачать документ
Хирургическое лечение
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:
- для снятия болевого синдрома;
- при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
- при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
- при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
- при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).
Осложнения
К осложнениям хронического панкреатита относят:
- псевдокисты;
- фиброз перипанкреатической клетчатки;
- эрозивный эзофагит;
- нарушение оттока желчи;
- синдром Маллори-Вейсса;
- гастродуоденальные язвы;
- хроническую дуоденальную непроходимость;
- абдоминальный ишемический синдром;
- портальную гипертензию;
- нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
- панкреонекроз;
- протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.
Профилактика
Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.
Основные меры профилактики хронического панкреатита:
- дробное питание небольшими порциями;
- разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
- употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
- соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
- контроль массы тела.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник