Резекция желудка на выключение язвы
Резекцию на выключение делают у больных с низкорасположенной язвой двенадцатиперстной кишки или язвой у кардии.
Это имеет полные обоснования: после резекции антрального отдела желудка резко изменяется кислотность, создаются условия покоя для язвы, и она быстрее заживает.
Техника резекции на выключение по Финстереру ничем не отличается от обычной резекции. Основная трудность этой операции в том, что при наличии язвы остается небольшой цилиндр двенадцатиперстной кишки, и при инфильтрате около кишки иногда трудно зашить культю кишки: не хватает достаточно тканей для наложения прочного шва. При зашивании кишки с натяжением неминуема недостаточность шва из-за плохого заживления раны культи. Поэтому уже давно было рекомендовано оставлять значительную часть антрального отдела желудка, чтобы шов был наложен без натяжения. В то же время такое оставление неизмененной желудочной стенки, особенно с привратником, по мнению многих авторов, может повести к сохранению патологического рефлекса. Кроме того, при рубцевании язвы и полном закрытии рубцом просвета двенадцатиперстной кишки между нею и культей создается замкнутая полость с сецернирующей слизистой оболочкой. Вследствие скопления секрета в этой полости образуется слизистая киста, требующая в дальнейшем оперативного удаления.
Чтобы предотвратить все эти опасности, были предложены различные варианты резекции на выключение. Некоторые авторы рекомендуют пересечь желудок выше привратника, слизистую оболочку отделить от стенки желудка до двенадцатиперстной кишки и там перевязать ее кисетным швом, а после этого оставшуюся стенку желудка зашить 2-рядным швом.
В настоящее время имеется много сторонников резекции на выключение. Некоторые хирурги настолько широко ставят показания к этой операции, что производят ее в 30% всех резекций желудка по поводу язвы ДПК. Такой подход нельзя считать правильным. Резекция на выключение с оставлением язвы должна рассматриваться как вынужденная операция, допустимая только в тех исключительных случаях, когда язва действительно неудалима. Последнее определяется не только низкой локализацией язвы и большим инфильтратом вокруг нее, но и опытностью хирурга. Для менее опытного хирурга при низкорасположенной язве двенадцатиперстной кишки, конечно, проще сделать резекцию для выключения. Техника резекций на выключение заслуживает отдельного разбора.
Прежде всего необходимо быть максимально осторожным при выделении двенадцатиперстной кишки, памятуя, что в 5—6 см от привратника в кишку впадают желчный и панкреатический протоки. При рассечении сращений вокруг кишки в инфильтрате может быть ранен общий желчный проток. Если частичное повреждение протока своевременно замечено и зашито, то это не представляет большой опасности для больного. При полном пересечении общего желчного протока необходимо в него вставить резиновый дренаж и над ним на стенки протока наложить круговой шов. Прогноз в таких случаях менее благоприятен.
При язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, не следует стремиться во что бы то ни стало удалить язву и делать резекцию поджелудочной железы. В таких случаях нужно, избегая повреждения ткани поджелудочной железы, отсечь двенадцатиперстную кишку или желудок по краям язвы и оставить дно язвы на месте. Такая тактика с преднамеренной перфорацией выгоднее, так как предупреждает серьезные осложнения, связанные с травматизацией поджелудочной железы, но в то же время она обеспечивает такой же хороший результат, какой наблюдается при радикальном иссечении язвы.
Дно оставшейся язвы надо очистить острой ложечкой для удаления распада на месте язвы и оставшегося по краям эпителиального слоя и затем смазать этот участок йодом и перитонизировать, как сказано выше. После отделения ДПК от язвы на задней стенке ее получается изъян. Надежно ушить такую культю очень трудно. При ушивании двенадцатиперстной кишки в таких случаях большинство хирургов следует советам Финстерера, а именно: мобилизуют заднюю стенку ДПК еще на 1 см дистальнее бывшей язвы и зашивают культю кисетным швом, с дополнительным рядом одиночных швов на все слои кишечной стенки и последующей перитонизацией швов. Однако достаточная мобилизация кишки не всегда возможна, а поэтому рядом авторов были предложены различные варианты зашивания культи двенадцатиперстной кишки.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
По методике Ниссена двенадцатиперстную кишку перерезают на нижнем уровне бывшей язвы и культю зашивают одиночными швами. Далее переднюю стенку кишки сшивают с краями кратера, в который проникала язва, а поверх делают еще перитонизацию капсулой поджелудочной железы и остатками сальника. По методике С. С. Юдина при зашивании двенадцатиперстной кишки за счет избытка ее передней стенки создают конус, который заворачивают в виде улитки и фиксируют ко дну бывшей язвы. Этот метод известен под названием метода «улитки». С. С. Юдин только один раз имел неудачу при этом приеме: вследствие непрочной фиксации улитка вывихнулась со дна язвы и поэтому возникла недостаточность швов. Однако позднее сам С. С. Юдин стал реже прибегать к этому способу, подчеркивая, что у большинства больных культю двенадцатиперстной кишки удается надежно зашить, если при отсечении кишки оставить большой запас ее передней стенки и ею надежно укрыть первый ряд швов культи. Следует помнить, что при малейшем сомнении в надежности шва культи ДПК всегда нужно подводить к культе резиновый дренаж, предотвращающий развитие перитонита в случае недостаточности швов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Резекция желудка на выключение по Finsterer-Bancroft-Plenk. История резекции желудка на выключение.В 1895 году австриец Anton von Eiselsberg предложил использовать при неоперабельных опухолях пилородуоденальной зоны паллиативную операцию, которая состояла из рассечения желудка выше опухоли, закрытия дистального сегмента желудка и наложения анастомоза между проксимальным участком желудка и тощей кишкой. У двоих из 18 пациентов, оперированных von Eiselsberg по этой методике, за опухоли были ошибочно приняты дуоденальные язвы. В 1910 г. von Eiselsberg расширил показания к этой операции пациентам с неоперабельными или очень опасными дуоденальными язвами, выдвинув концепцию «выключения» антрального отдела желудка. В 1925 г. австралиец Devine предложил аналогичную технику с «выключением» антрума. Впоследствии было доказано, что применение предложенной техники с «выключением» антрума, включая и рассечение желудка, очень часто осложняется развитием изъязвления анастомоза. С целью предупреждения этого серьезного осложнения при «труднодоступных» язвах некоторые хирурги выполняли пересечение желудка с «выключением» антрального отдела в два этапа. Первым этапом они выполняли «выключение» антрального отдела, чтобы создать условия для регресса воспалительного процесса, и затем — вторым этапом в пределах 45 дней после первой операции производили резекцию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращая, таким образом, возникновение частого осложнения — язвы анастомоза. Опыты Edkins, проводимые с 1905 по 1908 гг., показали значимость влияния гормональной секреции антрального отдела на секрецию соляной кислоты и пепсина в дне желудка.
В 1918 г. Hans Finsterer из Австрии с целью уменьшения секреции соляной кислоты и пепсина предложил дополнить простое пересечение желудка его резекцией. Позже Finsterer предложил дополнить резекцию желудка иссечением слизистой оболочки антрального отдела, устанавливая, таким образом, уже принятую концепцию резекции желудка с «выключением» антрального отдела, а не пересечения желудка с «выключением», как было предложено von Eiselsberg и Devine. Кроме того, Finsterer поддерживал необходимость резекции слизистой оболочки антрального отдела, которая является стимулятором секреции пепсина и соляной кислоты и является причиной развития язв анастомоза. В 1932 г. Bancroft из Соединенных Штатов модифицировал операцию Devine и von Eiselsberg, очень похожую на операцию Finsterer, добавив несколько очень интересных технических деталей при удалении слизистой оболочки антрального отдела. В 1936 г. Plenk из Германии также представил некоторые технические модификации для более безопасного закрытия серозно-мышечной культи антрального отдела желудка. Резекция желудка «на выключение» по Finsterer известна также под названием резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk из-за модификаций, предложенных двумя последними хирургами. В некоторых публикациях эту операцию описывают как резекцию по Bancroft или Bancroft-Plenk «на выключение» без упоминания Finsterer, что искажает историческую действительность. В 1930 г. Finsterer был приглашен в США, чтобы возглавить конференции по желудочной хирургии и провести несколько показательных операций в американских хирургических центрах. С его опытом проведения более чем 5000 резекций желудка, он, наряду с Eugene Polya из Венгрии, способствовал широкому внедрению операции резекции желудка в США. Показания к резекции желудка «на выключение» возникают не часто, но важным является хорошее знание техники ее проведения, так как эта операция может сохранить жизнь пациенту даже при очень активных дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, окруженных плотными спайками, а также при крайне трудном доступе с очень рыхлой двенадцатиперстной кишкой. Без сомнения, с приобретением опыта операций на двенадцатиперстной кишке количество неоперабельных или «трудных» язв уменьшается. Доказано, что резекция «на выключение» дает лучшие результаты, чем стволовая ваготомия с пилоропластикой или гастроеюностомия с проксимальной желудочной ваготомией. Важно принять решение о выполнении резекции «на выключение» до мобилизации антрального отдела, желудка, так как кровоснабжение этого участка должно быть сохранено. С другой стороны, до решения о выполнении резекции «на выключение» хирург должен убедиться, что дуоденотомия для ревизиидвенадцатиперстной кишки или проведения гемостаза в кровоточащей язве ранее не выполнялась. Пилоротомию выполнять не следует. Противопоказанием к резекции «на выключение» является наличие язв двенадцатиперстной кишки со стенозированием или активным кровотечением. Осложнения, которые обычно упоминаются как недостатки этой операции, в действительности являются следствием слабого владения ее техникой. Причиной частого расхождения культи, часто сопутствовавшего этой операции, считалась слабая способность мышечного слоя антрального отдела к заживлению и образованию надежного рубца. На самом же деле мышечные стенки антрального отдела очень хорошо заживают при правильном их сопоставлении с корректно наложенными швами, без оставления «мертвых пространств». Важным также является проведение адекватного гемостаза, чтобы предотвратить формирование гематом в стенках антрального отдела желудка. К недостаткам резекции желудка «на выключение» относят также возникновение язв анастомоза из-за неполного удаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. Это осложнение также может явиться результатом технической ошибки, так как слизистая оболочка антрального отдела желудка должна быть полностью удалена до привратника, что всегда выполнимо. Если маленький участок слизистой оболочки пилорического отдела все же остался, его нейтрализуют стволовой ваготомией, которую следует производить во всех случаях резекции «на выключение» до начала резекции. Правильно выполненная резекция «на выключение» дает не больше осложнений, чем классическая резекция при дуоденальной язве. Makkas и Marangos, в 1949 году (П), сообщали о 2,1% смертности и о95% хороших результатов у 415 больных, которым была произведена резекция желудка «на выключение». — Также рекомендуем «Техника резекции желудка на выключение. Методика операции Finsterer-Bancroft-Plenk.» Оглавление темы «Техника и методы резекции желудка.»: |
Источник
Техника резекции желудка на выключение. Методика операции Finsterer-Bancroft-Plenk.Если при ревизии подтверждается, что язва неоперабельна, или что резекция может быть слишком опасной для пациента, хирург может выполнить резекцию «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk. В этом случае предварительно следует выполнить стволовую ваготомию. Следует избегать дуоденостомии или пилоротомии. При мобилизации большой кривизны, если она выполняется внутри желудочно-сальниковой дуги, необходимо отступить приблизительно 5 см от привратника, для того чтобы сохранить естественное кровообращение. Сосудистую аркаду, образованную правым и левым желудочными сосудами, отделяют приблизительно на расстоянии 5 см от привратника со стороны малой кривизны. На рисунке изображена большая дуоденальная язва с пенетрациеи в поджелудочную железу и глубоким изменением стенок кишки, что приводит к значительной деформации верхнего и нисходящего участков двенадцатиперстной кишки. Зажимами ВаЬсоск малую кривизну подтягивают вверх, а большую — вниз. Пунктирной линией показан участок, где по окружности будет рассекаться серозно-мышечный слой антрального отдела желудка. Эта линия расположена приблизительно в 5 см от привратника. Эластичный зажим наложен выше пунктирной линии, серозно-мышечный слой рассечен, как показано на рисунке. Эластичный зажим используют для предотвращения выхода желудочного содержимого при рассечении слизистой оболочки.
Серозно-мышечный слой удерживают одним или несколькими зажимами Babcock. Слизистую оболочку отделяют вдоль границы подслизистого слоя с помощью ножниц и марлевых тампонов. Этот этап обычно не представляет трудностей. Иссечение слизистой оболочки антрального отдела желудка следует продлить до привратника и, если возможно, на несколько миллиметров за привратник. Если рассекать серозно-мышечный слой ближе к привратнику, где он становится более тонким, отделение серозно-мышечной оболочки от слизистой затрудняется. Достигнув привратника, слизистая оболочка антрума заметно истончается и становится более тесно связанной с его мышечным слоем, что затрудняет ее отделение. Завершено рассечение передней и части задней стенки антрума. Слизистая оболочка обеих стенок антрума отделена прямыми ножницами Мауо, чтобы можно было продолжить рассечение задней стенки до привратника. Следует очень осторожно рассекать серозно-мышечный слой во избежание перфорации, особенно вблизи привратника. При этом большое значение имеет тщательный гемостаз, позволяющий предотвратить формирование гематомы, которая может привести к развитию осложнений.
Достигнув привратника, пытаются отделить слизистую оболочку привратника от мышечной еще на несколько миллиметров. На подслизистый слой накладывают кисетный шов, используя тонкую иглу стойкой хлопковой нитью, стараясь не перфорировать слизистую оболочку. Рассекать слизистую оболочку следует до привратника и, если это возможно, немного дальше, чтобы оставить как можно меньше слизистой оболочки привратника. Завязав кисетный шов слизистой оболочки и обрезав концы шовного материала, на мышечный слой привратника накладывают второй кисетный шов, позволяющий закрыть привратник после погружения слизистой оболочки культи.
Избыток серозно-мышечного слоя иссекают, оставляя только 2 см его выше привратника. Сохранение большего количества антрального серозно-мышечного слоя способствует образованию «мертвых пространств», которые ведут к возникновению инфекционных осложнений и формированию свища. Как показано на рисунке, кровообращение небольшого остаточного участка антрума сохранено. Остаточный мышечный слой антрума сшивают узловыми хлопковыми или шелковыми швами таким образом, чтобы обеспечить хорошее сопоставление, избегая оставления «мертвых пространств», как показано на рисунке. Наложив ряд швов на слизистую оболочку антрума, маленькую серозно-мышечную антральную культю закрывают отдельными хлопковыми или льняными швами, которые по краям захватывают всю толщу стенки. Привратник обозначен овальным пунктиром. Сразу после удовлетворительного закрытия маленькой серозно-мышечной антральной культи выполняют оментопластикухо-рошо васкуляризированным участком сальника. Нормальное кровоснабжение остаточного участка антрума обеспечивается через правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, как показано на рисунке. Обеспечение хорошего кровоснабжения антрального участка является важным моментом данной операции. На схематическом срезе изображена двенадцатиперстная кишка в конце операции с язвой, которая послужила показанием к резекции «на выключение». Слева направо можно видеть большую язву двенадцатиперстной кишки, пенетрирующую в поджелудочную железу, культю слизистой оболочки привратника, закрытую кисетным швом и погруженную в просвет двенадцатиперстной кишки, пилорическую мышцу, закрытую кисетным швом. Виден также мышечный слой передней стенки антрального отдела желудка, сшитый и сопоставленный с задней стенкой, край серозно-мышечного слоя, закрытого сквозными швами, и, наконец, оментопластика. Это операция, при условии соблюдения вышеупомянутых технических деталей, дает хорошие ранние и отдаленные результаты в относительно небольшом количестве случаев, когда есть показания к ее выполнению. — Также рекомендуем «Высоко расположенные язвы желудка. Показания к операции при высоко расположенных язвах желудка.» Оглавление темы «Техника и методы резекции желудка.»: |
Источник
