Рентгенологические признаки хронического панкреатита
Метод рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии может оказать существенную помощь не только в выявлении злокачественных новообразований панкреато-дуоденальной зоны, но и в диагностике ряда неопухолевых, доброкачественных заболеваний этой области. Известно, что поджелудочная железа часто вовлекается в острые и хронические воспалительные процессы, развивающиеся в желчных путях.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и особенно дуоденография могут способствовать выявлению неопухолевых заболеваний поджелудочной железы, в частности хронического панкреатита. Рентгенологические признаки хронического панкреатита подразделяются на прямые и косвенные. К прямым относятся болезненные образования в области поджелудочной железы, пальпируемые под контролем просвечивающего экрана.
Значительный интерес представляют косвенные рентгенологические признаки хронического панкреатита, которые в комплексе с анамнестическими, клиническими и лабораторными данными во многих случаях могут способствовать выявлению заболевания.
Косвенными рентгенологическими симптомами хронического панкреатита являются:
— увеличение петли двенадцатиперстной кишки;
— двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки (ограничение подвижности);
— смещение двенадцатиперстной кишки, перидуоденит;
— различного рода деформации нисходящей ветви кишки и вдавления на медиальной стенке ее;
— недостаточность фатерова соска с забрасыванием контрастного вещества в ампулу Фатера, желчные пути и вирсунгов проток;
— воспалительный отек фатерова соска;
— смещение и деформация желудка.
Рассмотрим некоторые косвенные симптомы хронического панкреатита. Первые три признака хронического панкреатита — увеличение петли двенадцатиперстной кишки, смещение и деформация желудка и функциональные расстройства двенадцатиперстной кишки — могут быть обнаружены только при обычном исследовании желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. Они не выявляются при дуоденографии в условиях гипотонии, что связано с особенностями метода, так как бариевая взвесь вводится непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а двигательная функция последней выключена.
Такие косвенные симптомы, как смещение двенадцатиперстной кишки, деформация и различного рода вдавления на медиальной стенке нисходящей ветви ее, чаще выявляются при исследовании кишки в условиях искусственной гипотонии. При хроническом панкреатите вдавления на медиальной стенке нисходящей ветви кишки обычно имеют ровный, четкий контур, правильные очертания, что свидетельствует о воспалительном отеке головки поджелудочной железы (рис. 26).
Рис. 26. Рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: неглубокое вдавливание с четким контуром на медиальной стенке верхней трети кишки за счет оттеснения ее увеличенной головкой поджелудочной железы. Рельеф слизистой не изменен.
Однако в большинстве случаев рентгенологически невозможно отличить различного рода деформации и вдавления в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, связанные с оттеснением ее злокачественной опухолью поджелудочной железы или увеличенной головкой последней при хроническом панкреатите.
Поэтому необходимо подчеркнуть, что диагноз хронического панкреатита должен строиться на основании комплексного обследования больного с учетом анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных, причем ведущее место в этом комплексе должно принадлежать клиническому методу исследования.
Дуоденография в условиях гипотонии позволяет выявить также наличие воспалительного отека фатерова соска и забрасывания контрастного вещества в его ампулу, которые имеют существенное значение в диагностике хронического панкреатита и не могут быть обнаружены при обычном исследовании желудочно-кишечного тракта.
Воспалительный отек фатерова соска — папиллит — рентгенологически проявляется в виде округлого четкого, ровного «дефекта наполнения», располагающегося в месте топической локализации фатерова соска, окруженного набухшими складками слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 27).
рис. 27. рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите и воспалительном отеке фатерова соска (папиллит): дефект наполнения овальной формы с четкими контурами в области фатерова соска, окруженный отечными набухшими складками слизистой (1). Рефлюкс контрастного вещества в обособленно впадающий вирсунгов проток (2).
Нередким спутником хронического панкреатита и прямым следствием рубцоводеформирующих изменений в области головки поджелудочной железы является органическая недостаточность запирательного аппарата фатерова соска. При этой форме патологии, выделяемой в последнее время в качестве самостоятельной нозологической единицы, фатеров канал в результате склеротических изменений превращается в постоянно зияющую ригидную трубку. Последнее и является обоснованием применения рентгенологического исследования гипотонической двенадцатиперстной кишки, которое позволяет выявить забрасывание контрастного вещества в ампулу Фатера с ретроградным контрастированием желчных путей и вирсунгова протока (рис. 28).
Рис. 28. Рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите и недостаточности фатерова соска:
а — забрасывание бариевой взвеси в ампулу Фатера; б — деформация кишки за счет перидуоденита, ретроградное контрастирование желчного дерева (1) и вирсунгового протока (2).
Как видно из изложенного, применение рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии еще в дооперационный период у столь сложного в диагностическом отношении контингента больных, какими являются больные с механической желтухой, способствует весьма точному и объективному установлению характера, локализации и степени распространения патологического процесса, что имеет особое значение в свете современных положений онкологии.
Таким образом, метод рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии по праву должен занять определенное место в современном арсенале дооперационных методов рентгенологического исследования желчных путей, в частности как метод дооперационной диагностики заболеваний билиарного тракта, протекающих с частичной или полной механической окклюзией желчных протоков. Однако этим значение метода дуоденографии не исчерпывается. Подобно тому как внутривенная холангиография позволяет оценить в послеоперационный период состояние внепеченочных желчных протоков в условиях их проходимости, рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки дает возможность составить объективное представление об анатомических и функциональных особенностях оперативно созданных обходных желчеотводящих анастомозов. О важности решения этого вопроса, особенно при различных клинически проявляемых дисфункциональных расстройствах, говорить не приходиться, тем более, что холангиография в данной ситуации (в связи с прямым, постоянным «сбросом» желчи в условиях хорошо функционирующего анастомоза или, напротив, при наличии желтухи, вызванной рубцовым сужением последнего) не может быть применена. В этом плане рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки используется как послеоперационный метод исследования, позволяющий выявить, уточнить или отвергнуть возможность тех или иных органических препятствий оттоку желчи через наложенное внутреннее соустье.
Источник
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — ПРИЧИНЫ
Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита (в 60-80% случаев). К другим причинам относятся тупая травма живота, ятрогенная травма (послеоперационная травма, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, индуцированная лекарственными средствами; инфекционные процессы (например, эпидемический паротит, цитомегаловирус), врожденные аномалии (панкреас дивизум, холедохоцеле), опухоль ампулярного отдела прямой кишки или поджелудочной железы, сосудистые аномалии (атеросклеротические эмболы, гипоперфузия, васкулит), кистозный фиброз и синдром Рейя. Эти причины составляют примерно 10% случаев острого панкреатита. Приблизительно у 10-25% пациентов не удается выявить основную причину.
ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Согласно пересмотренной атлантской классификации для постановки диагноза острого панкреатита требуются 2 из 3 следующих признаков:
- острая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину
- превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз
- результаты методов визуализации указывают на классические признаки острого панкреатита.
Выделяют 3 степени тяжести острого панкреатита: легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая.
- Легкая: отсутствие нарушения функции поджелудочной железы; местных, а также системных осложнений. Эпизод разрешается в течение недели, смертность встречается редко, а визуализация поджелудочной железы часто не требуется.
- Умеренно-тяжелая: отличается наличием кратковременного нарушения функции железы, а также системными осложнениями и/или кратковременной недостаточностью поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность выше, чем в случае легкой формы острого панкреатита. Эпизод обычно длится не более 2-3 недель.
- Тяжелая: характеризуется стойким нарушением функции поджелудочной железы и местными, а также системными осложнениями. Смертность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который развивается на ранней стадии, более высокая (36-50%). Развитие некроза значительно утяжеляет прогноз.
Острый панкреатит — фото КТ. Деструктивный панкреатит с вовлечением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, вокруг железы определяется воспаление и экссудация.
Местные осложнения острого панкреатита включают в себя скопление экссудата, образование псевдокисты, абсцесса, некроз поджелудочной железы, кровоизлияние, венозный тромбоз и образование псевдоаневризмы (см. изображения ниже). Псевдокиста представляет собой скопление панкреатического сока, заключенного в оболочку из фиброзной или грануляционной ткани. Псевдокиста не имеет истинной эпителиальной выстилки и часто сообщается с протоком поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы — это ограниченное скопление гноя внутри брюшной полости. Для развития как псевдокисты, так и абсцесса обычно требуется 4 или более недель от начала острого панкреатита Некроз поджелудочной железы представляет собой фокальные или диффузные области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы; он обычно ассоциируется с некрозом парипанкреатической жировой клетчатки. Некроз обычно развивается в начале заболевания.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-анигиография) является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. [9] Используя метод КТ без контрастного усиления, возможно установить диагноз и определить скопление жидкости, но невозможно выявить некроз поджелудочной железы или сосудистые осложнения.
КТ-анигиография позволяет полностью визуализировать поджелудочную железу и забрюшинное пространство, даже при закрытии ее подвздошной кишкой или бандажем в результате недавнего хирургического вмешательства. С помощью КТ-анигиографии можно выявить почти все основные абдоминальные осложнения острого панкреатита, такие как скопление жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз и псевдоаневризмы. Кроме того, КТ-анигиография может использоваться для выполнения чрескожных / эндоваскулярных манипуляций, таких как диагностическая тонкоигольная аспирация или установка катетера. Выполнение КТ-анигиографии возможно и тяжелобольным, в том числе интубированным, пациентам. Наконец, результаты КТ-анигиографии можно использовать в качестве прогностического показателя тяжести острого панкреатита.
Другие вспомогательные методы визуализации включают ультрасонографию (УЗИ), МРТ и ангиографию. Ультрасонография особенно информативна при диагностике желчных камней и наблюдении за псевдокистами. Это метод также может быть использован для выявления псевдоаневризмы поджелудочной железы. Диагностическая эффективность МРТ сопоставима с диагностической эффективностью КТ-ангиографии, хотя МРТ-исследование является более трудоемким и дорогостоящим. Ангиография в основном используется для диагностики сосудистых осложнений острого панкреатита.
Диагностическая тонкоигольная аспирация проводится для того, чтобы отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных, а также отличить абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза. Аспират следует сразу же отправить на окраску по Граму и последующее аэробное, анаэробное и грибковые культивирование. Схемы лечения для этих организмов различаются.
Ограничения методов исследования
Применение КТ-ангиографии ограничено у пациентов с аллергией на внутривенный контраст или страдающих почечной недостаточностью. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом часто требуют многократного сканирования для оценки динамики процесса и / или осложнений. Это требует значительных доз облучения.
Кроме того, КТ-ангиография гораздо менее чувствителена, чем ультрасонография, в диагностике желчных камней или камней желчных протоков, которые часто являются причиной острого панкреатита. Поэтому, при отсутствии желчных камней или камней желчных протоков по результатам КТ, необходимо выполнение ультрасонографии.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции является частью первоначальной диагностической работы при острой боли в животе. Результаты на снимках неспецифичны, но позволяют заподозрить острый панкреатит. К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам, связанным с острым панкреатитом, относятся:
- Наличие воздуха в дуоденальном изгибе
- Симптом очертания контура «песочных часов», что представляет из себя локальное расширение проксимальной петли тощей кишки в левом верхнем квандранте
- Симптом «урезанного толстого кишечника» представляет собой только наличие изображения восходящей и поперечой части толстого кишечника.
В обзоре 73 случаев к другим рентгенологическим признакам также относятся затушевывание краев почки, увеличение плотности мягких тканей эпигастральной области, увеличение расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, деформация желудка, кальцификаты поджелудочной железы и плевральный выпот (обычно слева). Примечательно, что у пациентов с острым панкреатитом рентгенологическая картина ОБП может быть абсолютно нормальной.
Обзорная рентгенография при остром панкреатите показывает отсутствие воздуха в нисходящей ободочной кишке — симптом «урезанной кишечника».
КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
КТ-сканирование брюшной полости и органов малого таза является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. Контраст необходимо водить как внутривенно, так и перорально. Протоколы визуализации различаются, но наиболее важным объединяющим моментом является получение тонких срезов во время пика артериальной перфузии поджелудочной железы. Обычно изображения могут быть получены спустя 30-40 секунд после введения йодированного контраста со скоростью 3-4 мл / с с использованием спиральной КТ. Некоторые авторы являются сторонниками использования воды в качестве отрицательного рентгенконтрастного вещества, так как барий при прохождении через двенадцатиперстную кишку может потенциально затенять камень с высокой плотностью.
Панкреонекроз: КТ-картина. Обратите внимание на тело поджелудочной железы, не накапливающее контрастное вещество. Также визуализируется скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, распространяющееся вперед от головки поджелудочной железы.
Типичные изменения на КТ включают локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, гетерогенное усиление сигнала, нечеткий или рыхлый контур, нечеткое изображение перипанкреатической клетчатки с увеличением плотности ткани, утолщение фасций и наличие внутрибрюшинной или забрюшинной жидкости. Скопление жидкости чаще всего возникает в перипанкреатическом и переднем параренальном пространствах, однако может простираться от средостения до малого таза.
Осложнения заболевания, такие как псевдокисты, абсцесс, некроз, венозный тромбоз, псевдоаневризмы и кровоизлияния, также могут быть визуализированы с помощью КТ с контрастированием.
Псевдокиста визуализируется как овальное или круглое образование с плотностью, равной плотности воды, с тонкой или толстой стенкой, которое может давать усиление.
Абсцесс поджелудочной железы может проявляться в виде толстостенного образования, заполненного жидкостью с низким уровнем коэффициента ослабления, а также возможными включениями пузырьков воздуха с газовыми пузырьками или с плохо визуализируемой жидкостью со смешенной плотностью/аттеноацией /затуханием. Пузырьки воздуха не являются специфичным признаком инфекции, и подтверждение диагноза абсцесса поджелудочной железы обычно требует чрескожной тонкоигольной аспирации, которая позволяет подтвердить наличие гноя.
Гнойные осложнения острого панкреатита. Абсцесс поджелудочной железы. Большое, относительно хорошо отграниченное гетерогенное образование в области хвоста поджелудочной железы, содержащее пузырьки газа.
Некротическая ткань поджелудочной железы не дает котрастного усиления по сравнению со здоровой тканью после внутривенного введения контраста. Balthazar и др. отмечают, что нормальная ткань поджелудочной железы без введения контраста имеет число ослабления на КТ, равное 30-50 единиц Хаунсфилда (HU), и что после внутривенного введения контраста поджелудочная железа отображает ослабление в 100-150 HU. Локальная или диффузная четко отграниченная зона паренхимы, не дающая усиления (> 3 см в диаметре или> 30% от площади поджелудочной железы), считается верным КТ-признаком некроза. Следует отметить, что некроз поджелудочной железы может быть рентгенологически неотличим от абсцесса поджелудочной железы.
Венозный тромбоз может выглядеть как отсутствие усиления сигнала в перипанкреатических венах (например, селезеночной вене, воротной вене) или как дефект внутрипросветного заполнения.
Может также определяться сопутствующий варикоз желудка.
Псевдоаневризма обычно определяется в виде круглой структуры с четкими контурами с контрастным рисунком, аналогичным таковому в аорте и других артериях. Кровоизлияние появляется в виде скопления жидкости с высокой степенью ослабления. Активное кровотечение визуализируется как экстравазация контраста.
КТ-классификация острого панкреатита по Балтазару
КТ с контрастированием может использоваться для оценки тяжести острого панкреатита и определения прогноза. Balthazar и др. разработали систему классификации, согласно которой пациенты с острым панкреатитом классифицируются по следующим классам [30]:
• Класс A — нормальная поджелудочная железа
• Класс B — локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
• Класс C — патология поджелудочной железы, связанная с инфильтрацией перипанкреатической клетчатки
• Класс D – одиночное скопление жидкости
• Класс E — два или более участка скопления жидкости
Течение панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или В, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E.
Balthazar и др. дополнительно разработали КТ-индекс тяжести (CTSI) для острого панкреатита, который сочетает в себе класс панкреатита с масштабом некроза поджелудочной железы. [30] В зависимости от класса острого панкреатита, а также степени некроза поджелудочной железы пациенту начисляются баллы. Большее количество баллов получают пациенты с более высоким классом панкреатита и более обширным некрозом. Смертность среди пациенты с CTSI 0-3 составляет 3%, а частота осложнений — 8%. Смертность среди пациенты с CTSI 4-6 составляет 6%, а частота осложнений — 35%. Смертность в случае CTSI 7-10 составляет 17%, а осложнения развиваюмся в 92% случаев.
Класс острого панкреатита и баллы, ему соответствующие:
• Класс A — 0 баллов
• Класс B — 1 балл
• Класс C — 2 балла
• Класс D — 3 балла
• Класс E — 4 балла
Степень некроза и баллы, ему соответствующие:
• Нет — 0 баллов
• Степень 0,33 — 2 балла
• Степень 0,5 — 4 балла
• Более 0,5 — 6 баллов
Установлено, что двухфазная абдоминальная КТ, выполненная в первые 72 часа или позднее после появления симптомов острого панкреатита, не является более информативной для оценки тяжести панкреатических и экстрапанкреатических изменений по сравнению с монофазной КТ, однако эффективная доза облучения при монофазном исследовании меньше на 36 %.
Ложнопозитивные и ложнонегативные результаты КТ
Поджелудочная железа может показаться неизмененной примерно у 25% пациентов с легким течением панкреатита. В острой фазе панкреатита у небольшоого числа пациентов возможен ложноположительный диагноз некроза из-за массивного отека интерстиция и вазоконстрикции сосудистых аркад. Повторная КТ в течение нескольких дней может показать нормальное контрастирование поджелудочной железы.
МРТ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Хотя КТ уже давно является основным методом визуализации острого панкреатита и его осложнений, МРТ также является отличным альтернативным способом для его диагностики. МРТ является альтернативой в ситуациях, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае аллергии на контраст или почечной недостаточности.
МРТ поджлудочной железы. МР-признаки острого панкреатита: отек, жидкость в парапанкреатической клетчатке. Некроз поджелудочной железы.
Для оценки некроза поджелудочной железы может быть использовано болюсное введение контрастных препаратов гадолиния. Качество визуализации верхних отделов брюшной полости дополнительно улучшается с использованием поверхностных катушек с фазированной решеткой и методов подавления сигнала от жировой ткани.
Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа.
Поджелудочная железа может быть увеличена локально (обычно головка поджелудочной железы) или диффузно. Острые воспалительные изменения проявляются в виде нитей низкой интенсивности сигнала в окружающей перипанкреатической клетчатке.
Также могут быть выявлены осложнения острого панкреатита. Кровоизлияния характеризуются укорочением Т1 или высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, псевдокисты и абсцессы распознаются по их высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных последовательностях. Деваскуляризованные или некротические участки поджелудочной железы не дают усиления при динамических изображениях с гадолинием. МРТ также может превосходить КТ при обнаружении областей стерильного некроза поджелудочной железы, которые выглядят на КТ как псевдоксисты.
МРТ эквивалентно КТ-сканированию в оценке локализации и степени воспалительных изменений перипанкреатических тканей и скоплений жидкости. Кроме того, МРТ оказалась эквивалентной при оценке степени некроза поджелудочной железы. Chalmers и др. установили, что МРТ более информативно, чем КТ, при определении характера скоплений жидкости и визуализации желчных камней.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ КТ И МРТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Иногда результаты КТ и МРТ остаются сомнительными или недостоверными. Например, в ряде случаев бывает сложно отличить панкреатит от рака поджелудочной железы. При сомнении в диагнозе (например, трудностях в дифференцировании опухолевых и воспалительных изменений железы) рекомендуется второе мнение по исследованию. Второе мнение — это повторный анализ снимков врачом экпертного уровня, который специализируется на данной проблеме. Получить экспертную расшифровку диска МРТ или КТ можно с помощью службы Национальной телерадиологической сети.
Текст составлен на основе материалов https://emedicine.medscape.com/article/371613-overview#showall
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
