Реферат перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет
Кафедра хирургических
болезней
Реферат на тему
«Перфоративная язва»
Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета
Группа ОЛД 616
Якимова К.И.
Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.
Екатеринбург,
2013г.
Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям отечественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.
В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня населения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвенной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита прободная язва
занимала второе место после деструктивного
аппендицита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
язвенные перфорации на третью ступень.
Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Главными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
процесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давления.
Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположение, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растянуты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более сильное пептическое
действие желудочного сока.
Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупотребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом течении
язвенной болезни должно быть ограничено.
Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время
сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.
Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
времени года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний периоды приходится наибольшее
количество больных — 59%.
Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максимальная частота отмечена между
20 и 50 годами.
Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возникает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных формах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.
Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоденальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 прободения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на передней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
прободением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луковицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по малой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
отделах и по большой кривизне желудка.
Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в настоящее время принято делить
натри основные группы:
открытое
прободение в свободную брюшную полость;прикрытое
прободение;атипичные
формы прободения.
В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает развитие диффузного
перитонита.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)
По
этиологии — язвенные и гормональные.
По
локализации:
язвы
желудка:
малой
кривизныпередней
стенкизадней
стенкибольшой
кривизныантральные
препилорические
пилорические
кардиальные
язвы
12-перстной кишки:
передней
стенкизадней
стенки
По
течению:
прободение
в свободную брюшную полость;прободение
прикрытое;прободение
атипичное.
После
перфорации язв условно выделяют три
периода:
шок;
мнимое
благополучие;перитонит.
ДИАГНОСТИКА
При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:
Тщательно
собрать жалобы и анамнез: обратить
внимание на симптомы заболевания в
момент перфорации (внезапная мучительная
боль в верхней половине живота типа
«удара кинжалом», ее иррадиация,
поведение больного, занимаемая поза,
наличие тошноты, рвоты, сухости во
рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
признаки язвенной болезни, ее обострения
(время года), связь с приемом пищи,
алкоголя и лекарственных препаратов
(ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, напроксен,
ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
в диете, «малые симптомы» при раке
желудка, сопутствующие заболевания.
Провести
полное клиническое обследование
больного с тщательным исследованием
локального статуса: участие живота в
акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
тип дыхания (грудной, брюшной,
смешанный, поверхностный), форма живота
(рельеф мышц передней стенки,
напряжение мышц, наличие деформации),
гиперестезия кожи живота, наличие
симптомов раздражения брюшины,
исчезновение печеночной тупости
(воздух в брюшной полости), притупление
в отлогих местах (жидкость), аускультивно
— резонирование шумов грудной клетки
до уровня пупка, шум трения плевры в
области реберной дуги и эпигастрии, а
также сухость языка, вздутие кишечника,
неотхождение газов и отсутствие стула,
а в первые часы — несоответствие
частоты пульса температуры тела и
общему состоянию больного.Экстренно
выполнить обзорную рентгенографию
органов брюшной полости стоя
(поддиафрагмальньгх пространств) или
лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
больного). В сомнительных случаях
следует дать больному выпить 40-60 мл
водорастворимого контрастного вещества
(кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
повторить рентгенографию органов
брюшной полости (определить наличие
выхода контраста за пределы контура
желудка) или через зонд ввести в желудок
300-500 cmiвоздуха
и сделать пневмограмму.
В
сомнительных случаях показана экстренная
эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.
Выполнить
дополнительные лабораторные исследования,
ЭКГ и консультации смежных специалистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной непроходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарктом
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тромбозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА
Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсолютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выполнить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости излившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операционная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провести ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудочную железу.
Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим путем, в
зависимости от обстоятельств.
Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эндоскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:
компьютерная
рН-метрия по модифицированной методике
Лея;компьютерное
исследование моторики желудка и
12-перстной кишки;исследование
реакции симпатической и парасимпатической
нервной системы с компьютерной
обработкой полученных данных.
Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
больных:
которые
могут успешно лечиться консервативно
(таких больных, перенесших ушивание
перфоративной язвы может быть от 20% до
65%);которым
показана селективная проксимальная
ваготомия с возможным сочетанием с
дренирующими операциями, или антрумэктомией
(таких больных, перенесших ушивание
прободной язвы может быть 3% — 5%);которым
показаны резекционные способы лечения,
дифференцировано, по показаниям
типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.
Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть
выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполагаемой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
способ лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сделано,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или наличия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 месяца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.
При
отсутствии названных методов исследования,
объем и метод хирургического пособия
определяется следующими факторами:
квалификацией
хирургической бригады;сроками
доставки больного от начала перфорации;локализацией
и размерами язвенного дефекта;вариантом
клинического течения язвенной болезни
(длительность страдания, наличие
или отсутствие сочетанных осложнений
язвенной болезни);возрастом
больного;сопутствующими
заболеваниями;оснащенностью
современной лапароскопической
аппаратурой.
Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показаний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодого
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).
Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего заболевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
операционного риска).
Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в поперечном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распространение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.
По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют сальник на ножке.
При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чухриенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружности ушитой язвы.
Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль продольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы должны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии большого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).
Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
язвах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны различные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после перфорации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
операцию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
инструментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.
Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желудка следует считать:
длительный
язвенный анамнез;наличие
сочетания нескольких осложнений
язвенной болезни;пилородуоденальный
стеноз II
— IV степени;недавно
проведенный полноценный курс
консервативной противоязвенной
терапии (6 месяцев);большие
размеры язвы (более 2 см);полный
или неполный отрыв желудка от 12-перстной
кишки при перфорации язвы.
При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.
У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфоративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.
При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для контроля
полноты ваготомии.
Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.
В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам
молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвенный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.
В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тщательное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делятся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая тактика
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû êàê îäèí èç òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. Îñíîâíûå ôàêòîðû è ïðè÷èíû åå âîçíèêíîâåíèÿ. Äèàãíîñòèêà (äèôôåðåíöèàëüíàÿ) è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïåðôîðàòèâíûåÿçâûæåëóäêàèäâåíàäöàòèïåðñòíîéêèøêè.Ñèìïòîìû.Äèàãíîñòèêàè ëå÷åíèå
Ïåðôîðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîéáîëåçíèæåëóäêàè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïî ÷àñòîòå çàíèìàåò 4-å ìåñòî ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, óùåìëåííûõ ãðûæ è îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (â ñðåäíåì 1,5 ñëó÷àÿ íà 10 000 íàñåëåíèÿ). Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ÷àñòîòå çàíèìàþò 3-å ìåñòî ïîñëå àïïåíäýêòîìèè è ãðûæåñå÷åíèÿ, ñîñòàâëÿÿ îêîëî 5 % îò ÷èñëà âñåõ ýêñòðåííûõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, â 6 — 20 % ñëó÷àåâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü îòñóòñòâèå ÿçâåííîãî àíàìíåçà ó 5 — 10% áîëüíûõ ïðåèìóùåñòâåííî ìîëîäîãî âîçðàñòà.
Ó ìóæ÷èí ïåðôîðàöèÿÿçâ ïðîèñõîäèò â 10 — 20 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïåðôîðèðóþò â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì ÿçâû æåëóäêà. ïåðôîðàöèÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíûé
Íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ïðåïèëîðè÷åñêîãî è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà è íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïåðôîðàöèÿ ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ òàêæå íà ìàëîé êðèâèçíå è çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà è î÷åíü ðåäêî — â îáëàñòè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà áîëüøîé åãî êðèâèçíå. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ïîâòîðíûå ïåðôîðàöèè ïîñëå èõ ïðîñòîãî óøèâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â 0,7 — 3% ñëó÷àåâ.
Îñíîâíûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ ïåðôîðàöèè, ÿâëÿåòñÿ îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, êîãäà ïðîãðåññèðóþò ïðîöåññû äåñòðóêöèè èëè íåêðîçà â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Ïîäòâåðæäåíèåì òîìó ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ âåñíîé è îñåíüþ (40 — 60%), òî åñòü â ïåðèîäû ñåçîííîãî îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèè ÿçâ ñïîñîáñòâóþò òàêæå ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà è ñâÿçàííîå ñ íåé ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ãðóáûå ïîãðåøíîñòè â äèåòå, ïåðååäàíèå, ÷ðåçìåðíîå óìñòâåííîå è ïñèõè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå, ñòðåññîâîå ñîñòîÿíèå, ïðèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ïðîèçâîäíûõ ñàëèöèëîâîé êèñëîòû.
Ïàòîãåíåç ïåðôîðàöèè äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ äî êîíöà íå èçó÷åííûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñïðîñòðàíåíà òî÷êà çðåíèÿ îá àóòîèììóííîì ìåõàíèçìå ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèþ ðàññìàòðèâàþò êàê ìàíèôåñòàöèþ ìåñòíîãî àóòîèììóííîãî êîíôëèêòà. Ýòî ïîäòâåðæäàþò èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè ÿçâû: ôèáðèíîèäíûå èçìåíåíèÿ ñòåíîê ñîñóäîâ, íàêîïëåíèå êèñëûõ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ ïî ïåðèôåðèè ÿçâû, âûñîêèé êîýôôèöèåíò ïëàçìàòèçàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî òêàíåâûõ áàçîôèëîâ â ñîñòîÿíèè äåãðàíóëÿöèè.
Ïî îñîáåííîñòÿì ðàçâèòèÿ è êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèåâèäûïåðôîðàöèé:
1. â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;
2. ïðèêðûòûå;
3. â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà;
4. â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.
Òèïè÷íàÿ êàðòèíà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïåðôîðàöèÿ ïðîèçîøëà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî (áîëåå ÷åì ó 90 % áîëüíûõ).
 äèàãíîñòèêåïåðôîðàòèâíîéÿçâû èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå òùàòåëüíîå èçó÷åíèå æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè. Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû íà ôîíå áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî è íàáëþäàåòñÿ â îñíîâíîì ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ã. Ìîíäîð ïðèäàâàë áîëüøîå çíà÷åíèå ñëåäóþùåé òðèàäå ïðèçíàêîâ:
1. íàëè÷èå ÿçâåííîãî àíàìíåçà;
2. «êèíæàëüíàÿ» áîëü;
3. äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûäåëÿþò 3 ôàçû:
1. ôàçó øîêà;
2. ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ;
3. ôàçó ïåðèòîíèòà.
Äëÿ òèïè÷íîé êëèíè÷åñêîéêàðòèíûïåðôîðàöèè õàðàêòåðíà âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, êîòîðóþ áîëüíûå ñðàâíèâàþò ñ óäàðîì êèíæàëà èëè íîæà («êèíæàëüíàÿ» áîëü). Âñëåä çà ýòèì íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Áîëüíûå çàíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå — ïîëóñèäÿ ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè, ñîãíóòûìè â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ëèöî áëåäíîå. Ëîá ïîêðûò êàïåëüêàìè õîëîäíîãî ëèïêîãî ïîòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñèíþøíû. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðåäêîå, ãðóäíîãî òèïà. Êîæà êîíå÷íîñòåé õîëîäíàÿ íà îùóïü.
Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ðåçêóþ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè èëè âî âñåì æèâîòå, êîòîðàÿ íåðåäêî èððàäèèðóåò â øåþ (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì).
Ïóëüñ âíà÷àëå ðåäêèé. Çàòåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ðåàêòèâíîãî ðàçëèòîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, îí ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì, ìàëûì, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Æèâîò â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, âòÿíóò. Ó ïàöèåíòîâ ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ ïîä êîæåé æèâîòà ÷åòêî êîíòóðèðóþòñÿ íàïðÿæåííûå ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îñîáåííî ïðÿìûå. Áîëü â æèâîòå çàìåòíî óñèëèâàåòñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè, ïîêàøëèâàíèè, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êðàéíå îñòîðîæíî è òîëüêî òåïëûìè ðóêàìè, âûÿâëÿþò ðåçêîå íàïðÿæåíèå âñåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (äîñêîîáðàçíûé æèâîò).
Îáíàðóæèâàþò óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ âûõîäîì âîçäóõà ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü è åãî íàêîïëåíèåì â âåðõíèõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðíà äëÿ 1-é ôàçû ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè — ôàçû øîêà.
×åðåç 10-12 ÷ îò ìîìåíòà ïåðôîðàöèè áîëåçíåííûé ïðîöåññ ïåðåõîäèò â ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Áîëüíûå îòìå÷àþò ðåçêîå óìåíüøåíèå èëè äàæå èñ÷åçíîâåíèå áîëè â æèâîòå. Âìåñòå ñ òåì ïðèçíàêè íåáëàãîïîëó÷èÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ñîõðàíÿþòñÿ. Ïóëüñ ÷àñòûé. ßçûê îáëîæåí, ñóõîé. Ïðè èññëåäîâàíèè æèâîòà âûÿâëÿþò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (íàïðèìåð, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà), à òàêæå óìåíüøåíèå èëè îòñóòñòâèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè.
Ê êîíöó 1-õ ñóòîê, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ðàçëèòîé ïåðèòîíèò. Áîëü â æèâîòå óñèëèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. Ïðèñîåäèíÿþòñÿ èêîòà, òîøíîòà è, íåðåäêî, ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38 -39 °Ñ. Íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, îòìå÷àåòñÿ âçäóòèå æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ðåçêî âûðàæåííûìè. Ïåðèñòàëüòèêà êèøîê èëè îñëàáëåíà, èëè åëå ïðîñëóøèâàåòñÿ, èëè îòñóòñòâóåò ïîëíîñòüþ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè îáóñëîâëåíà ìåõàíèçìîì åå ðàçâèòèÿ. Ïîñëå» îáðàçîâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ è èñòå÷åíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ýòî îòâåðñòèå ïðèêðûâàåòñÿ ÷àùå âñåãî ó÷àñòêîì ñàëüíèêà èëè ñòåíêîé ñîñåäíåãî îðãàíà. Íà÷àëî áîëåçíè õàðàêòåðèçóåòñÿ òèïè÷íîé êëèíèêîé ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû — òðèàäîé Ã. Ìîíäîðà. Ïðè ñòåêàíèè æåëóäî÷íîãî èëè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó â îáëàñòü ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäâçäîøíîé ÿìêè è ìàëûé òàç ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ÷ðåçâû÷àéíî ñõîäíàÿ ñ òàêîâîé ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå (ñèìïòîì Êîõåðà). Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ýòî íåðåäêî ïðèâîäèò ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì.
Ïåðôîðàöèÿÿçâû â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè ýòîì æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå ÷àùå âñåãî ñêàïëèâàåòñÿ ìåæäó ëèñòêàìè ìàëîãî ñàëüíèêà, ÷òî ïðèâîäèò âíà÷àëå ê îáðàçîâàíèþ èíôèëüòðàòà, à çàòåì è àáñöåññà, êîòîðûé ìîæåò âñêðûòüñÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû òàêîé àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííî (íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè äàæå íåñêîëüêèõ ñóòîê). Âîçíèêàåò âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè. Çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè, õàðàêòåðíûå äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ àáñöåññà â ìàëîì ñàëüíèêå: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáû, òàõèêàðäèÿ, ëîêàëüíîå íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè.
Äèàãíîñòèêà ýòîãî âèäà ïåðôîðàöèè êðàéíå òðóäíà, òàê êàê îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áîëüøå íàïîìèíàåò îñòðûé õîëåöèñòèò èëè îñëîæíåííîå òå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ îáðàçîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà èëè êèñòû.
Ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà åå çàäíåé ñòåíêå, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè òàêîì âèäå ïåðôîðàöèè ÿçâû êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî (êëåò÷àòêó). Ó áîëüíîãî âíåçàïíî âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, èððàäèèðóþùàÿ â ñïèíó. Íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ 2 ñóò èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà óìåíüøàåòñÿ. Âîçíèêàþò ïðèçíàêè ðàçâèòèÿ çàáðþøèííîé ôëåãìîíû. Òåìïåðàòóðà òåëà âûñîêàÿ, îòìå÷àþòñÿ îçíîáû, òàõèêàðäèÿ. Ñïðàâà îò ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Òõ — ÒXII ïîÿâëÿåòñÿ ïðèïóõëîñòü, ðåçêî áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, à íåðåäêî è êðåïèòàöèÿ. Ýòîò ïðèçíàê èíîãäà âûÿâëÿþò òàêæå â ïîäêîæíîé îñíîâå ïðàâîé ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè æèâîòà è äàæå îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿäèàãíîñòèêà.Äèàãíîñòèêà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ (ïåðôîðàöèÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü) íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ çàòðóäíåíèé. Ýòî çàáîëåâàíèå âñå æå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, îñòðûì àïïåíäèöèòîì, ïî÷å÷íîé êîëèêîé.
Îñòðûé õîëåöèñòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, íà÷èíàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùåé ââåðõ â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïëå÷î è ïðàâóþ íàäêëþ÷è÷íóþ îáëàñòü. Îòìå÷àåòñÿ ïîâòîðíàÿ ðâîòà æåë÷üþ, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ïðè ïåðêóññèè ñîõðàíåíà. Äèàãíîñòèêó îáëåã÷àåò íàëè÷èå ó áîëüíîãî ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé, èíîãäà íåóêðîòèìîé ðâîòîé. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, ëîêàëèçóåòñÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå, íîñèò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà. Áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, íàðàñòàåò äèàñòàçóðèÿ, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé ðâîòîé êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, íîñèò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð. Æèâîò âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò, ñòóëà ïåã. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, îïðåäåëÿþòñÿ ñèìïòîìû Âàëÿ, Ñêëÿðîâà, øóì ïëåñêà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îñòðûé àïïåíäèöèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íîñèò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿÿñü â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ íà îñòàëüíûå îòäåëû æèâîòà. Ìåñòíûå ñèìïòîìû — íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòü èõ ïðè ïàëüïàöèè è ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — íàèáîëåå âûðàæåíû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà.
Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé êíèçó â ïîëîâûå îðãàíû è áåäðî, à òàêæå äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Áîëüíûå áåñïîêîéíû, ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè. Îòìå÷àþòñÿ ÷àñòàÿ ðâîòà, ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Âñåõ áîëüíûõ ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñëåäóåò íåìåäëåííîãîñïèòàëèçèðîâàòüâ õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник