Реферат перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет

Кафедра хирургических
болезней

Реферат на тему
«Перфоративная язва»

Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета

Группа ОЛД 616
Якимова К.И.

Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.

Екатеринбург,
2013г.

Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям оте­чественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.

В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня на­селения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвен­ной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита про­бодная язва
занимала второе место после деструктивного
аппенди­цита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
яз­венные перфорации на третью ступень.

Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Глав­ными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
про­цесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давле­ния.

Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположе­ние, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растяну­ты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более силь­ное пептическое
действие желудочного сока.

Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупот­ребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом тече­нии
язвенной болезни должно быть ограничено.

Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время

сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.

Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
време­ни года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний перио­ды приходится наибольшее
количество больных — 59%.

Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максималь­ная частота отмечена между
20 и 50 годами.

Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возни­кает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных фор­мах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.

Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоде­нальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 пробо­дения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на пе­редней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
про­бодением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луко­вицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по ма­лой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
от­делах и по большой кривизне желудка.

Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в насто­ящее время принято делить
натри основные группы:

  • открытое
    прободение в свободную брюшную полость;

  • прикрытое
    прободение;

  • атипичные
    формы прободения.

В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает раз­витие диффузного
перитонита.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)

По
этиологии — язвенные и гормональные.

По
локализации:

  1. язвы
    желудка:

  • малой
    кривизны

  • передней
    стенки

  • задней
    стенки

  • большой
    кривизны

  • антральные

  • препилорические

  • пилорические

  • кардиальные

  1. язвы
    12-перстной кишки:

  • передней
    стенки

  • задней
    стенки

По
течению:

  • прободение
    в свободную брюшную полость;

  • прободение
    прикрытое;

  • прободение
    атипичное.

После
перфорации язв условно выделяют три
периода:

  • шок;

  • мнимое
    благополучие;

  • перитонит.

ДИАГНОСТИКА

При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:

  1. Тщательно
    собрать жалобы и анамнез: обратить
    внимание на симптомы заболевания в
    момент перфорации (внезапная мучи­тельная
    боль в верхней половине живота типа
    «удара кинжалом», ее иррадиация,
    поведение больного, занимаемая поза,
    наличие тошно­ты, рвоты, сухости во
    рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
    признаки язвенной болезни, ее обострения
    (время года), связь с приемом пищи,
    алкоголя и лекарственных препаратов
    (ацетилсалициловая кис­лота,
    индометацин, фенилбутазон, напроксен,
    ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
    в диете, «малые симптомы» при раке
    желуд­ка, сопутствующие заболевания.

  1. Провести
    полное клиническое обследование
    больного с тща­тельным исследованием
    локального статуса: участие живота в
    акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
    тип дыхания (грудной, брюш­ной,
    смешанный, поверхностный), форма живота
    (рельеф мышц пе­редней стенки,
    напряжение мышц, наличие деформации),
    гипересте­зия кожи живота, наличие
    симптомов раздражения брюшины,
    исчез­новение печеночной тупости
    (воздух в брюшной полости), притуп­ление
    в отлогих местах (жидкость), аускультивно
    — резонирование шу­мов грудной клетки
    до уровня пупка, шум трения плевры в
    области реберной дуги и эпигастрии, а
    также сухость языка, вздутие кишеч­ника,
    неотхождение газов и отсутствие стула,
    а в первые часы — несо­ответствие
    частоты пульса температуры тела и
    общему состоянию больного.

  2. Экстренно
    выполнить обзорную рентгенографию
    органов брюшной полости стоя
    (поддиафрагмальньгх пространств) или
    лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
    больного). В сомнительных случаях
    следует дать больному выпить 40-60 мл
    водорастворимого контрастного вещества
    (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
    по­вторить рентгенографию органов
    брюшной полости (определить наличие
    выхода контраста за пределы контура
    желудка) или через зонд ввести в желудок
    300-500 cmiвоздуха
    и сделать пневмограмму.

  1. В
    сомнительных случаях показана экстренная
    эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.

  1. Выполнить
    дополнительные лабораторные исследования,
    ЭКГ и консультации смежных специалистов.

Читайте также:  Энтеросгель можно при язве желудка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной не­проходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарк­том
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тром­бозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА

Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсо­лютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выпол­нить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости из­лившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операцион­ная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провес­ти ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудоч­ную железу.

Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим пу­тем, в
зависимости от обстоятельств.

Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эн­доскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:

  • компьютерная
    рН-метрия по модифицированной методике
    Лея;

  • компьютерное
    исследование моторики желудка и
    12-перстной кишки;

  • исследование
    реакции симпатической и парасимпатической
    не­рвной системы с компьютерной
    обработкой полученных данных.

Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
боль­ных:

  • которые
    могут успешно лечиться консервативно
    (таких больных, перенесших ушивание
    перфоративной язвы может быть от 20% до
    65%);

  • которым
    показана селективная проксимальная
    ваготомия с воз­можным сочетанием с
    дренирующими операциями, или антрумэктомией
    (таких больных, перенесших ушивание
    прободной язвы может быть 3% — 5%);

  • которым
    показаны резекционные способы лечения,
    дифферен­цировано, по показаниям
    типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.

Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть

выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполага­емой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
спо­соб лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сдела­но,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или нали­чия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 меся­ца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.

При
отсутствии названных методов исследования,
объем и ме­тод хирургического пособия
определяется следующими факторами:

  • квалификацией
    хирургической бригады;

  • сроками
    доставки больного от начала перфорации;

  • локализацией
    и размерами язвенного дефекта;

  • вариантом
    клинического течения язвенной болезни
    (длитель­ность страдания, наличие
    или отсутствие сочетанных осложне­ний
    язвенной болезни);

  • возрастом
    больного;

  • сопутствующими
    заболеваниями;

  • оснащенностью
    современной лапароскопической
    аппаратурой.

Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показа­ний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодо­го
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).

Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего за­болевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
опера­ционного риска).

Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в попе­речном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распрост­ранение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.

По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют саль­ник на ножке.

При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чух­риенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружнос­ти ушитой язвы.

Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль про­дольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы дол­жны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии боль­шого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).

Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
яз­вах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны раз­личные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после пер­форации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
опе­рацию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
ин­струментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.

Реферат перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желуд­ка следует считать:

  • длительный
    язвенный анамнез;

  • наличие
    сочетания нескольких осложнений
    язвенной болезни;

  • пилородуоденальный
    стеноз II
    — IV степени;

  • недавно
    проведенный полноценный курс
    консервативной про­тивоязвенной
    терапии (6 месяцев);

  • большие
    размеры язвы (более 2 см);

  • полный
    или неполный отрыв желудка от 12-перстной
    кишки при перфорации язвы.

При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.

У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфо­ративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.

Читайте также:  Язва желудка это кровотечение

При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для конт­роля
полноты ваготомии.

Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.

В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам

молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвен­ный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.

В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тща­тельное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делят­ся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая такти­ка
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных яз­венной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû êàê îäèí èç òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. Îñíîâíûå ôàêòîðû è ïðè÷èíû åå âîçíèêíîâåíèÿ. Äèàãíîñòèêà (äèôôåðåíöèàëüíàÿ) è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïåðôîðàòèâíûåÿçâûæåëóäêàèäâåíàäöàòèïåðñòíîéêèøêè.Ñèìïòîìû.Äèàãíîñòèêàè ëå÷åíèå

Ïåðôîðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîéáîëåçíèæåëóäêàè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïî ÷àñòîòå çàíèìàåò 4-å ìåñòî ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, óùåìëåííûõ ãðûæ è îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (â ñðåäíåì 1,5 ñëó÷àÿ íà 10 000 íàñåëåíèÿ). Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ÷àñòîòå çàíèìàþò 3-å ìåñòî ïîñëå àïïåíäýêòîìèè è ãðûæåñå÷åíèÿ, ñîñòàâëÿÿ îêîëî 5 % îò ÷èñëà âñåõ ýêñòðåííûõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè.

Ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, â 6 — 20 % ñëó÷àåâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü îòñóòñòâèå ÿçâåííîãî àíàìíåçà ó 5 — 10% áîëüíûõ ïðåèìóùåñòâåííî ìîëîäîãî âîçðàñòà.

Ó ìóæ÷èí ïåðôîðàöèÿÿçâ ïðîèñõîäèò â 10 — 20 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïåðôîðèðóþò â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì ÿçâû æåëóäêà. ïåðôîðàöèÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíûé

Íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ïðåïèëîðè÷åñêîãî è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà è íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïåðôîðàöèÿ ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ òàêæå íà ìàëîé êðèâèçíå è çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà è î÷åíü ðåäêî — â îáëàñòè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà áîëüøîé åãî êðèâèçíå. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ïîâòîðíûå ïåðôîðàöèè ïîñëå èõ ïðîñòîãî óøèâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â 0,7 — 3% ñëó÷àåâ.

Îñíîâíûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ ïåðôîðàöèè, ÿâëÿåòñÿ îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, êîãäà ïðîãðåññèðóþò ïðîöåññû äåñòðóêöèè èëè íåêðîçà â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Ïîäòâåðæäåíèåì òîìó ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ âåñíîé è îñåíüþ (40 — 60%), òî åñòü â ïåðèîäû ñåçîííîãî îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèè ÿçâ ñïîñîáñòâóþò òàêæå ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà è ñâÿçàííîå ñ íåé ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ãðóáûå ïîãðåøíîñòè â äèåòå, ïåðååäàíèå, ÷ðåçìåðíîå óìñòâåííîå è ïñèõè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå, ñòðåññîâîå ñîñòîÿíèå, ïðèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ïðîèçâîäíûõ ñàëèöèëîâîé êèñëîòû.

Ïàòîãåíåç ïåðôîðàöèè äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ äî êîíöà íå èçó÷åííûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñïðîñòðàíåíà òî÷êà çðåíèÿ îá àóòîèììóííîì ìåõàíèçìå ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèþ ðàññìàòðèâàþò êàê ìàíèôåñòàöèþ ìåñòíîãî àóòîèììóííîãî êîíôëèêòà. Ýòî ïîäòâåðæäàþò èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè ÿçâû: ôèáðèíîèäíûå èçìåíåíèÿ ñòåíîê ñîñóäîâ, íàêîïëåíèå êèñëûõ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ ïî ïåðèôåðèè ÿçâû, âûñîêèé êîýôôèöèåíò ïëàçìàòèçàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî òêàíåâûõ áàçîôèëîâ â ñîñòîÿíèè äåãðàíóëÿöèè.

Ïî îñîáåííîñòÿì ðàçâèòèÿ è êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèåâèäûïåðôîðàöèé:

1. â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;

2. ïðèêðûòûå;

3. â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà;

4. â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.

Òèïè÷íàÿ êàðòèíà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïåðôîðàöèÿ ïðîèçîøëà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî (áîëåå ÷åì ó 90 % áîëüíûõ).

 äèàãíîñòèêåïåðôîðàòèâíîéÿçâû èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå òùàòåëüíîå èçó÷åíèå æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè. Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû íà ôîíå áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî è íàáëþäàåòñÿ â îñíîâíîì ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ã. Ìîíäîð ïðèäàâàë áîëüøîå çíà÷åíèå ñëåäóþùåé òðèàäå ïðèçíàêîâ:

1. íàëè÷èå ÿçâåííîãî àíàìíåçà;

2. «êèíæàëüíàÿ» áîëü;

3. äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.

 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûäåëÿþò 3 ôàçû:

1. ôàçó øîêà;

2. ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ;

3. ôàçó ïåðèòîíèòà.

Äëÿ òèïè÷íîé êëèíè÷åñêîéêàðòèíûïåðôîðàöèè õàðàêòåðíà âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, êîòîðóþ áîëüíûå ñðàâíèâàþò ñ óäàðîì êèíæàëà èëè íîæà («êèíæàëüíàÿ» áîëü). Âñëåä çà ýòèì íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Áîëüíûå çàíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå — ïîëóñèäÿ ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè, ñîãíóòûìè â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ëèöî áëåäíîå. Ëîá ïîêðûò êàïåëüêàìè õîëîäíîãî ëèïêîãî ïîòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñèíþøíû. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðåäêîå, ãðóäíîãî òèïà. Êîæà êîíå÷íîñòåé õîëîäíàÿ íà îùóïü.

Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ðåçêóþ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè èëè âî âñåì æèâîòå, êîòîðàÿ íåðåäêî èððàäèèðóåò â øåþ (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì).

Ïóëüñ âíà÷àëå ðåäêèé. Çàòåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ðåàêòèâíîãî ðàçëèòîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, îí ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì, ìàëûì, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Æèâîò â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, âòÿíóò. Ó ïàöèåíòîâ ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ ïîä êîæåé æèâîòà ÷åòêî êîíòóðèðóþòñÿ íàïðÿæåííûå ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îñîáåííî ïðÿìûå. Áîëü â æèâîòå çàìåòíî óñèëèâàåòñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè, ïîêàøëèâàíèè, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà.

Читайте также:  Какая трава полезна для желудка при язве

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êðàéíå îñòîðîæíî è òîëüêî òåïëûìè ðóêàìè, âûÿâëÿþò ðåçêîå íàïðÿæåíèå âñåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (äîñêîîáðàçíûé æèâîò).

Îáíàðóæèâàþò óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ âûõîäîì âîçäóõà ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü è åãî íàêîïëåíèåì â âåðõíèõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðíà äëÿ 1-é ôàçû ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè — ôàçû øîêà.

×åðåç 10-12 ÷ îò ìîìåíòà ïåðôîðàöèè áîëåçíåííûé ïðîöåññ ïåðåõîäèò â ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Áîëüíûå îòìå÷àþò ðåçêîå óìåíüøåíèå èëè äàæå èñ÷åçíîâåíèå áîëè â æèâîòå. Âìåñòå ñ òåì ïðèçíàêè íåáëàãîïîëó÷èÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ñîõðàíÿþòñÿ. Ïóëüñ ÷àñòûé. ßçûê îáëîæåí, ñóõîé. Ïðè èññëåäîâàíèè æèâîòà âûÿâëÿþò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (íàïðèìåð, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà), à òàêæå óìåíüøåíèå èëè îòñóòñòâèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè.

Ê êîíöó 1-õ ñóòîê, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ðàçëèòîé ïåðèòîíèò. Áîëü â æèâîòå óñèëèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. Ïðèñîåäèíÿþòñÿ èêîòà, òîøíîòà è, íåðåäêî, ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38 -39 °Ñ. Íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, îòìå÷àåòñÿ âçäóòèå æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ðåçêî âûðàæåííûìè. Ïåðèñòàëüòèêà êèøîê èëè îñëàáëåíà, èëè åëå ïðîñëóøèâàåòñÿ, èëè îòñóòñòâóåò ïîëíîñòüþ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè îáóñëîâëåíà ìåõàíèçìîì åå ðàçâèòèÿ. Ïîñëå» îáðàçîâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ è èñòå÷åíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ýòî îòâåðñòèå ïðèêðûâàåòñÿ ÷àùå âñåãî ó÷àñòêîì ñàëüíèêà èëè ñòåíêîé ñîñåäíåãî îðãàíà. Íà÷àëî áîëåçíè õàðàêòåðèçóåòñÿ òèïè÷íîé êëèíèêîé ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû — òðèàäîé Ã. Ìîíäîðà. Ïðè ñòåêàíèè æåëóäî÷íîãî èëè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó â îáëàñòü ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäâçäîøíîé ÿìêè è ìàëûé òàç ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ÷ðåçâû÷àéíî ñõîäíàÿ ñ òàêîâîé ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå (ñèìïòîì Êîõåðà). Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ýòî íåðåäêî ïðèâîäèò ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì.

Ïåðôîðàöèÿÿçâû â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè ýòîì æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå ÷àùå âñåãî ñêàïëèâàåòñÿ ìåæäó ëèñòêàìè ìàëîãî ñàëüíèêà, ÷òî ïðèâîäèò âíà÷àëå ê îáðàçîâàíèþ èíôèëüòðàòà, à çàòåì è àáñöåññà, êîòîðûé ìîæåò âñêðûòüñÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû òàêîé àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííî (íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè äàæå íåñêîëüêèõ ñóòîê). Âîçíèêàåò âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè. Çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè, õàðàêòåðíûå äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ àáñöåññà â ìàëîì ñàëüíèêå: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáû, òàõèêàðäèÿ, ëîêàëüíîå íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè.

Äèàãíîñòèêà ýòîãî âèäà ïåðôîðàöèè êðàéíå òðóäíà, òàê êàê îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áîëüøå íàïîìèíàåò îñòðûé õîëåöèñòèò èëè îñëîæíåííîå òå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ îáðàçîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà èëè êèñòû.

Ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà åå çàäíåé ñòåíêå, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè òàêîì âèäå ïåðôîðàöèè ÿçâû êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî (êëåò÷àòêó). Ó áîëüíîãî âíåçàïíî âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, èððàäèèðóþùàÿ â ñïèíó. Íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ 2 ñóò èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà óìåíüøàåòñÿ. Âîçíèêàþò ïðèçíàêè ðàçâèòèÿ çàáðþøèííîé ôëåãìîíû. Òåìïåðàòóðà òåëà âûñîêàÿ, îòìå÷àþòñÿ îçíîáû, òàõèêàðäèÿ. Ñïðàâà îò ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Òõ — ÒXII ïîÿâëÿåòñÿ ïðèïóõëîñòü, ðåçêî áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, à íåðåäêî è êðåïèòàöèÿ. Ýòîò ïðèçíàê èíîãäà âûÿâëÿþò òàêæå â ïîäêîæíîé îñíîâå ïðàâîé ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè æèâîòà è äàæå îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿäèàãíîñòèêà.Äèàãíîñòèêà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ (ïåðôîðàöèÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü) íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ çàòðóäíåíèé. Ýòî çàáîëåâàíèå âñå æå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, îñòðûì àïïåíäèöèòîì, ïî÷å÷íîé êîëèêîé.

Îñòðûé õîëåöèñòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, íà÷èíàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùåé ââåðõ â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïëå÷î è ïðàâóþ íàäêëþ÷è÷íóþ îáëàñòü. Îòìå÷àåòñÿ ïîâòîðíàÿ ðâîòà æåë÷üþ, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ïðè ïåðêóññèè ñîõðàíåíà. Äèàãíîñòèêó îáëåã÷àåò íàëè÷èå ó áîëüíîãî ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé, èíîãäà íåóêðîòèìîé ðâîòîé. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, ëîêàëèçóåòñÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå, íîñèò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà. Áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, íàðàñòàåò äèàñòàçóðèÿ, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ.

Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé ðâîòîé êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, íîñèò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð. Æèâîò âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò, ñòóëà ïåã. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, îïðåäåëÿþòñÿ ñèìïòîìû Âàëÿ, Ñêëÿðîâà, øóì ïëåñêà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Îñòðûé àïïåíäèöèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íîñèò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿÿñü â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ íà îñòàëüíûå îòäåëû æèâîòà. Ìåñòíûå ñèìïòîìû — íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòü èõ ïðè ïàëüïàöèè è ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — íàèáîëåå âûðàæåíû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà.

Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé êíèçó â ïîëîâûå îðãàíû è áåäðî, à òàêæå äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Áîëüíûå áåñïîêîéíû, ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè. Îòìå÷àþòñÿ ÷àñòàÿ ðâîòà, ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Âñåõ áîëüíûõ ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñëåäóåò íåìåäëåííîãîñïèòàëèçèðîâàòüâ õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник