Реферат острый холецистит панкреатит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÀÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè

Ðåôåðàò

Îñòðûé õîëåöèñòèò

Âûïîëíèë: Ãàäèðîâ Ø.Ý.

Ïðîâåðèë: àññ. Ãîðþíîâ Ñ.Ì.

Àñòðàõàíü 2015

Îñòðûéõîëåöèñòèò — âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âî âíåïå÷åíî÷íûõ ïóòÿõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðè êîòîðîì ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå íåðâíîé ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé ïî âûðàáîòêå, à òàêæå èçìåíåíèÿ ñàìèõ æåë÷íûõ ïóòåé íà ïî÷âå âîñïàëåíèÿ, çàñòîÿ æåë÷è è õîëåñòåðèíåìèè.

 çàâèñèìîñòè îò ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ðàçëè÷àþò êàòàðàëüíûé, ôëåãìîíîçíûé, ãàíãðåíîçíûé è ïåðôîðàòèâíûé õîëåöèñòèò.

Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè îñòðîãî õîëåöèñòèòà ÿâëÿþòñÿ îñóìêîâàííûé è ðàçëèòîé ãíîéíûé ïåðèòîíèò, õîëàíãèò, ïàíêðåàòèò, àáñöåññû ïå÷åíè. Ïðè îñòðûõ êàëüêóëåçíûõ õîëåöèñòèòàõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ çàêóïîðêà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñ ðàçâèòèåì îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.

Ðàçëè÷àþò îñòðûé õîëåöèñòèò, ðàçâèâøèéñÿ âïåðâûå (ïåðâè÷íûé îñòðûé õîëåöèñòèò) èëè íà ïî÷âå õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà (îñòðûé ðåöèäèâèðóþùèé õîëåöèñòèò). Äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ îñòðîãî õîëåöèñòèòà:

I Îñòðûé ïåðâè÷íûé õîëåöèñòèò (êàëüêóëåçíûé, áåñêàìåííûé): à) ïðîñòîé; á) ôëåãìîíîçíûé; â) ãàíãðåíîçíûé; ã) ïåðôîðàòèâíûé; ä) îñëîæíåííûé õîëåöèñòèò (ïåðèòîíèòîì, õîëàíãèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ æåë÷íûõ ïóòåé, àáñöåññîì ïå÷åíè è äð.).

II Îñòðûé âòîðè÷íûé õîëåöèñòèò (êàëüêóëåçíûé è áåñêàìåííûé): à) ïðîñòîé; á) ôëåãìîíîçíûé; â) ãàíãðåíîçíûé; ã) ïåðôîðàòèâíûé; ä) îñëîæíåííûé (ïåðèòîíèòîì, õîëàíãèòîì, ïàíêðåàòèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ æåë÷íûõ ïóòåé, àáñöåññîì ïå÷åíè è äð.).

Ýòèîëîãèÿèïàòîãåíåçîñòðîãîõîëåöèñòèòà:

Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ñòåíêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí íå òîëüêî ìèêðîîðãàíèçìîì, íî è îïðåäåëåííûì ñîñòàâîì ïèùè, àëëåðãîëîãè÷åñêèìè è àóòîèììóííûìè ïðîöåññàìè. Ïðè ýòîì ïîêðîâíûé ýïèòåëèé ïåðåñòðàèâàåòñÿ â áîêàëîâèäíûå è ñëèçèñòûå, êîòîðûå âûðàáàòûâàþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçè, óïëîùàåòñÿ öèëèíäðè÷åñêèé ýïèòåëèé, èì òåðÿþòñÿ ìèêðîâîðñèíêè, íàðóøàþòñÿ ïðîöåññû âñàñûâàíèÿ.  íèøàõ ñëèçèñòîé ïðîèñõîäèò âñàñûâàíèå âîäû è ýëåêòðîëèòîâ, à êîëëîèäíûå ðàñòâîðû ñëèçè ïðåâðàùàþòñÿ â ãåëü. Êîìî÷êè ãåëÿ ïðè ñîêðàùåíèè ïóçûðÿ âûñêàëüçûâàþò èç íèø è ñëèïàþòñÿ, îáðàçóÿ çà÷àòêè æåë÷íûõ êàìíåé. Çàòåì êàìíè íàðàñòàþò è ïðîïèòûâàþò öåíòð ïèãìåíòîì.

Ãëàâíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ñòåíêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ìèêðîôëîðû â ïîëîñòè ïóçûðÿ è íàðóøåíèå îòòîêà æåë÷è. Îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ èíôåêöèè. Ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû ìîãóò ïîïàäàòü â ïóçûðü òðåìÿ ïóòÿìè: ãåìàòîãåííûì, ëèìôîãåííûì, ýíòåðîãåííûì. ×àùå â æåë÷íîì ïóçûðå îáíàðóæèâàþò ñëåäóþùèå îðãàíèçìû: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Âòîðîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â æåë÷íîì ïóçûðå ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îòòîêà æåë÷è è åå çàñòîé. Ïðè ýòîì èãðàþò ðîëü ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû — êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå èëè åãî ïðîòîêàõ, ïåðåãèáû óäëèíåííîãî è èçâèòîãî ïóçûðíîãî ïðîòîêà, åãî ñóæåíèå. Íà ôîíå æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè, ïî äàííûì ñòàòèñòèêè, ïðîèñõîäèò äî 85-90% ñëó÷àåâ îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Åñëè â ñòåíêå ïóçûðÿ ðàçâèâàåòñÿ ñêëåðîç èëè àòðîôèÿ, òî ñòðàäàþò ñîêðàòèòåëüíàÿ è äðåíàæíûå ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê áîëåå òÿæåëîìó òå÷åíèþ õîëåöèñòèòà ñ ãëóáîêèìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.

Áåçóñëîâíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè õîëåöèñòèòà èãðàþò ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ â ñòåíêå ïóçûðÿ. Îò ñòåïåíè íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ çàâèñÿò òåìïû ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ, à òàêæå ìîðôîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñòåíêå.

Êëèíèêàîñòðîãîõîëåöèñòèòà:

Êëèíèêà îñòðîãî õîëåöèñòèòà çàâèñèò îò ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé â æåë÷íîì ïóçûðå, äëèòåëüíîñòè è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëåé â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Áîëè èððàäèèðóþò â îáëàñòü ïðàâîãî ïëå÷à, ïðàâîå íàäêëþ÷è÷íîå ïðîñòðàíñòâî è ïðàâóþ ëîïàòêó, â ïðàâóþ ïîäêëþ÷è÷íóþ îáëàñòü. Áîëåâîé ïðèñòóï ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé ñ ïðèìåñüþ æåë÷è. Êàê ïðàâèëî, ðâîòà îáëåã÷åíèÿ íå ïðèíîñèò.

Òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 38-39°Ñ, èíîãäà ñ îçíîáàìè. Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà òÿæåëûå äåñòðóêòèâíûå õîëåöèñòèòû ìîãóò ïðîòåêàòü ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû è óìåðåííûì ëåéêîöèòîçîì. Ïóëüñ ïðè ïðîñòûõ õîëåöèñòèòàõ ó÷àùàåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî òåìïåðàòóðå, ïðè äåñòðóêòèâíûõ è, îñîáåííî, ïåðôîðàòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ äî 100-120 óäàðîâ â ìèíóòó.

Ó áîëüíûõ ïðè îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð; âûðàæåííàÿ æåëòóõà âîçíèêàåò ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà âñëåäñòâèå îáòóðàöèè êàìíåì èëè âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè.

Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåíåí â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ.  ýòîé æå îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, îñîáåííî âûðàæåííûå ïðè äåñòðóêòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ è ðàçâèòèè ïåðèòîíèòà. õîëåöèñòèò âíåïå÷åíî÷íûé æåë÷íûé

Èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå (ñèìïòîì Ãðåêîâà-Îðòíåðà), áîëü ïðè íàäàâëèâàíèè èëè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ñèìïòîì Çàõàðüèíà) è ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè íà âäîõå áîëüíîãî (ñèìïòîì Îáðàçöîâà). Áîëüíîé íå ìîæåò ïðîèçâåñòè ãëóáîêèé âäîõ ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Õàðàêòåðíà áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè (ñèìïòîì Ãåîðãèåâñêîãî).

 íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïðè îñòîðîæíîé ïàëüïàöèè ìîæíî îïðåäåëèòü óâåëè÷åííûé íàïðÿæåííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü. Ïîñëåäíèé îñîáåííî õîðîøî êîíòóðèðóåòñÿ ïðè ðàçâèòèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà íà ïî÷âå âîäÿíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðè ãàíãðåíîçíûõ, ïåðôîðàòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ â ñâÿçè ñ âûðàæåííûì íàïðÿæåíèåì ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, à òàêæå ïðè îáîñòðåíèè ñêëåðîçèðóþùåãî õîëåöèñòèòà ïàëüïèðîâàòü æåë÷íûé ïóçûðü íå óäàåòñÿ. Ïðè òÿæåëûõ äåñòðóêòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ îòìå÷àåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü âî âðåìÿ ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ëåãêîãî ïîêîëà÷èâàíèÿ è íàäàâëèâàíèÿ íà ïðàâóþ ðåáåðíóþ äóãó.

Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè îòìå÷àåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (10 — 20 õ 109/ë), ïðè æåëòóõå ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ.

Òå÷åíèå îñòðîãî ïðîñòîãî ïåðâè÷íîãî áåñêàìåííîãî õîëåöèñòèòà â 30-50% ñëó÷àåâ çàêàí÷èâàåòñÿ âûçäîðîâëåíèåì â òå÷åíèå 5-10 äíåé ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Õîòÿ îñòðûé õîëåöèñòèò ìîæåò ïðîòåêàòü î÷åíü òÿæåëî ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì ãàíãðåíû è ïåðôîðàöèè ïóçûðÿ, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêèõ êàëüêóëåçíûõ õîëåöèñòèòîâ êàìíè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü áîëåå áûñòðîé äåñòðóêöèè ñòåíêè ïóçûðÿ âñëåäñòâèå çàñòîÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðîëåæíåé.

Îäíàêî çíà÷èòåëüíî ÷àùå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ íàðàñòàþò ïîñòåïåííî, â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåð êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì èëè çàòèõàíèåì âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, îáû÷íî èìååòñÿ äîñòàòî÷íî âðåìåíè äëÿ îöåíêè òå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è îáîñíîâàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç:

Îñòðûé õîëåöèñòèò äèôôåðåíöèðóþò ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:

1) Îñòðûé àïïåíäèöèò. Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå áîëü íå áûâàåò ñòîëü èíòåíñèâíà, è, ãëàâíîå, íå èððàäèèðóåò â ïðàâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ëîïàòêó è ïð. Òàêæå äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðíà ìèãðàöèÿ áîëè èç ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü èëè ïî âñåìó æèâîòó, ïðè õîëåöèñòèòå áîëü òî÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; ðâîòà ïðè àïïåíäèöèòå îäíîêðàòíàÿ. Îáû÷íî ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ óïëîòíåíèå êîíñèñòåíöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Çà÷àñòóþ ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Îðòíåðà è Ìåðôè.

2) Îñòðûé ïàíêðåàòèò. Äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðåí îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð áîëè, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà. Õàðàêòåðíî òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, îí ïðèíèìàåò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðè äèàãíîñòèêå èìååò óðîâåíü äèàñòàçû â ìî÷å è ñûâîðîòêå êðîâè, äîêàçàòåëüíû öèôðû ñâûøå 512 åä. (â ìî÷å).

Ïðè êàìíÿõ â ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå áîëü îáû÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå.

3) Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïðè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè áîëè ñõâàòêîîáðàçíûå, íåëîêàëèçîâàííûå. Íå áûâàåò ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû. Óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà, çâóêîâûå ôåíîìåíû («øóì ïëåñêà»), ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè íåïðîõîäèìîñòè (÷àøè Êëîéáåðà, àðêàäû, ñèìïòîì ïåðèñòîñòè) îòñóòñòâóþò ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå.

4) Îñòðàÿ íåïðîõîäèìîñòü àðòåðèé áðûæåéêè. Ïðè ýòîé ïàòîëîãèè âîçíèêàþò æåñòîêèå áîëè ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà, íî îáû÷íî ñ îò÷åòëèâûìè óñèëåíèÿìè, íîñÿò ìåíåå ðàçëèòîé õàðàêòåð, ÷åì ïðè õîëåöèñòèòå (áîëåå äèôôóçíûé). Îáÿçàòåëüíî â àíàìíåçå íàëè÷èå ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Æèâîò õîðîøî äîñòóïåí äëÿ ïàëüïàöèè, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ðåøàþùèì ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ è àíãèîãðàôèÿ.

5) Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. ×àùå ýòèì ñòðàäàþò ìóæ÷èíû, â òî âðåìÿ êàê õîëåöèñòèòîì ÷àùå ñòðàäàþò æåíùèíû. Ïðè õîëåöèñòèòå õàðàêòåðíà íåïåðåíîñèìîñòü æèðíûõ ïðîäóêòîâ, ÷àñòû òîøíîòà è íåäîìîãàíèå, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è èððàäèèðóþò â ïðàâóþ ëîïàòêó è ò.ï., ïðè ÿçâå áîëü èððàäèèðóåò â îñíîâíîì â ñïèíó. Óñêîðåíî îñåäàíèå ýðèòðîöèòîâ (ïðè ÿçâå — íàîáîðîò). Ïðîÿñíÿþò êàðòèíó íàëè÷èå ÿçâåííîãî àíàìíåçà è äåãòåîáðàçíîãî ñòóëà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè â áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæèâàåì ñâîáîäíûé ãàç.

6) Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà óðîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Òùàòåëüíî èññëåäóþò îáëàñòü ïî÷êè, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé, ïðîâîäÿò àíàëèç ìî÷è, ýêñêðåòîðíóþ óðîãðàôèþ, õðîìîöèñòîãðàôèþ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, òàê êàê ïî÷å÷íàÿ êîëèêà íåðåäêî ïðîâîöèðóåò æåë÷íóþ.

Ëå÷åíèå:

Ïðàâèëüíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå òðåáóåò êëèíè÷åñêîãî îïûòà è âíèìàòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèé ÷èñëà ëåéêîöèòîâ è ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû ñ ó÷åòîì â äèíàìèêå ìåñòíûõ è îáùèõ ñèìïòîìîâ.

Ó áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûì ïðèñòóïîì îñòðîãî õîëåöèñòèòà îïåðàöèÿ ïîêàçàíà òîëüêî ïðè êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîì ðàçâèòèè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ïðè áûñòðîì ñòèõàíèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïðè êàòàðàëüíûõ õîëåöèñòèòàõ îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè êóðñ òåðàïèè àòðîïèíîì, íî-øïîé, ïàïàâåðèíîì, à òàêæå ïðîâîäèòü áëîêàäó êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè èëè ïàðàíåôðàëüíóþ íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó ïî Âèøíåâñêîìó.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õîëåöèñòèòîâ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ òðóäíûõ ðàçäåëîâ àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ñëîæíîñòüþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, âîâëå÷åíèåì â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ æåë÷íûõ ïóòåé, ðàçâèòèåì àíãèîõîëèòà, ïàíêðåàòèòà, îêîëîïóçûðíûõ è âíóòðèïå÷åíî÷íûõ àáñöåññîâ, ïåðèòîíèòà è ÷àñòûì ñî÷åòàíèåì õîëåöèñòèòîâ ñ õîëåäîõîëèòèàçèñîì, îáòóðàöèîííîé æåëòóõîé.

 òå÷åíèå ïåðâûõ 24-72 ÷àñîâ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ òåì áîëüíûì ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, ó êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ óõóäøåíèå çàáîëåâàíèÿ, íåñìîòðÿ íà ýíåðãè÷íîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ. Ðàííÿÿ îïåðàöèÿ ïîêàçàíà ïîñëå çàòèõàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñïóñòÿ 7-10 ñóòîê îò íà÷àëà ïðèñòóïà, áîëüíûì, ñòðàäàþùèì îñòðûì êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì, îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà ñ òÿæåëûìè è ÷àñòî ïîâòîðÿþùèìèñÿ ïðèñòóïàìè çàáîëåâàíèÿ. Ðàííÿÿ îïåðàöèÿ ñïîñîáñòâóåò áûñòðåéøåìó âûçäîðîâëåíèþ áîëüíûõ è ïðåäóïðåæäåíèþ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè.

Ïðèîñòðîìõîëåöèñòèòåïîêàçàíàõîëåöèñòýêòîìèÿ,ïðèíàëè÷èèíåïðîõîäèìîñòèæåë÷íûõ ïðîòîêîâ — õîëåöèñòýêòîìèÿâñî÷åòàíèèñõîëåäîõîòîìèåé.Ïðè î÷åíüòÿæåëîìñîñòîÿíèè áîëüíûõïðîèçâîäÿòõîëåöèñòîòîìèþ.Îïåðàöèèìîæíîïðîâîäèòüêàêëàïàðîñêîïè÷åñêèììåòîäîì,òàêèñòàíäàðòíûìèìåòîäàìèñëàïàðîòîìèåé.

Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Ðàçðåç äëèíîé 4-6 ñì ïðîâîäÿò íàä äíîì æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïàðàëëåëüíî ðåáåðíîé äóãå. Ïîñëîéíî ðàññëàèâàþò è ðàçäâèãàþò òêàíè áðþøíîé ñòåíêè. Âûâîäÿò â ðàíó ñòåíêó æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îñóùåñòâëÿþò ïóíêöèþ ñîäåðæèìîãî. Æåë÷íûé ïóçûðü óäàëÿþò. Ïðîâîäÿò ðåâèçèþ ïîëîñòè ïóçûðÿ. Ïðè ýòîì ïîñëå îêîí÷àíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé âñòàâëÿþò ïëàñòèêîâûå äðåíàæè, íàêëàäûâàþò êèñåòíûå øâû. Ðàíà óøèâàåòñÿ.

Îïåðàöèè, òðåáóþùèå âûïîëíåíèÿ ñòàíäàðòíîé ëàïàðîòîìèè: õîëåöèñòîòîìèÿ, õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåäîõîòîìèÿ, õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ.

Äîñòóïû:1) ïî Êîõåðó;

2) ïî Ôåäîðîâó;

3) òðàíñðåêòàëüíûé ìèíèäîñòóï äëèíîé 4 ñì.

Õîëåöèñòîòîìèÿ — íàëîæåíèå íàðóæíîãî ñâèùà íà æåë÷íûé ïóçûðü. Ïðè ýòîé îïåðàöèè äíî æåë÷íîãî ïóçûðÿ âøèâàþò â ðàíó òàê, ÷òîáû îíî áûëî èçîëèðîâàíî îò áðþøíîé ïîëîñòè, è âñêðûâàþò òîò÷àñ æå èëè íà äðóãîé äåíü, êîãäà îáðàçóþòñÿ ñïàéêè ñòåíîê ïóçûðÿ ñ êðàÿìè ðàçðåçà.

Ýòà îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ êàê ïåðâûé ìîìåíò îïåðàöèè ó ïîæèëûõ ëþäåé ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà.  ïîñëåäóþùåì òðåáóåòñÿ ïðîèçâîäñòâî õîëåöèñòýêòîìèè äëÿ óñòðàíåíèÿ æåë÷íîãî ñâèùà.

Õîëåöèñòîñòîìèÿ — âñêðûòèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ è çàøèâàíèå åãî íàãëóõî. Ýòà îïåðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ó îñëàáëåííûõ ïàöèåíòîâ, ñ íàðóøåíèÿìè ñåðäå÷íîé è äûõàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûì áîëåå ñëîæíàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò óãðîæàòü îïàñíîñòüþ äëÿ æèçíè. Ýòà îïåðàöèÿ ìîæåò äàâàòü â ïîñëåäóþùåì ðåöèäèâû, òàê êàê îñòàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü, ñëóæàùèé ìåñòîì ðàçâèòèÿ èíôåêöèè è îáðàçîâàíèÿ íîâûõ êàìíåé. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèè âûãîäíåå ââåñòè è óêðåïèòü ãåðìåòè÷íî â ïóçûðå òîíêèé ðåçèíîâûé äðåíàæ.

Õîëåöèñòýêòîìèÿ — óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäèòñÿ îïåðàöèÿ â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ äâóìÿ ïóòÿìè: 1)îò øåéêè; 2) îò äíà.

Õîëåöèñòýêòîìèÿ îò äíà òåõíè÷åñêè ïðîùå, íî èñïîëüçóåòñÿ ðåæå èç-çà âîçìîæíîñòè âûòåêàíèÿ ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî â õîëåäîõ. Ïðè âûäåëåíèè îò äíà ïóçûðü çàõâàòûâàþò îêîí÷àòûì çàæèìîì, íàäñåêàþò ïî áîêàì åãî áðþøèíó è òóïûì èëè îñòðûì ïóòåì îòäåëÿþò ïóçûðü îò ïå÷åíè, çàõâàòûâàÿ è ïåðåâÿçûâàÿ îòäåëüíûå âåòâè a. cystica. Ïî îòäåëåíèè ïóçûðÿ îò ëîæà ïå÷åíè ïåðåâÿçûâàþò îñíîâíóþ âåòâü ïóçûðíîé àðòåðèè è ïóçûðíûé ïðîòîê. Ïðè íàëè÷èè ìîùíûõ ñïàåê ìåòîä âûäåëåíèÿ îò äíà ïðîùå, íî êðîâîòå÷åíèå èç âåòâåé ïóçûðíîé àðòåðèè íåñêîëüêî óñëîæíÿåò îïåðàöèþ, òàê êàê ïðè çàõâàòûâàíèè â ãëóáèíå ðàíû êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäîâ ìîæåò áûòü ïåðåâÿçàí ïðîõîäÿùèé âáëèçè ïóçûðíîé àðòåðèè ïðàâûé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê.

Õîëåöèñòýêòîìèÿ îò øåéêè ñëîæíåå. Ñïåðâà â òðåóãîëüíèêå Êàëî ïåðåâÿçûâàþò ïóçûðíûé ïðîòîê è ïóçûðíóþ àðòåðèþ. Çàòåì íà÷èíàþò îòäåëåíèå äíà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ñòàðàÿñü ñîõðàíèòü áðþøèíó ïå÷åíî÷íîé ïîâåðõíîñòè ïóçûðÿ, ÷òîáû ïîòîì ïåðèòîíèðîâàòü åãî ëîæå. Äîïóñòèìî îñòàâëåíèå ÷àñòåé ñëèçèñòîé ïóçûðÿ â åãî ëîæå.

 ñëó÷àÿõ îáíàðóæåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñêëåðîçèðîâàííîãî è îêðóæåííîãî ìîùíûìè ñïàéêàìè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîãäà îòûñêàíèå øåéêè è ïðîòîêà âñòðå÷àåò íåïðåîäîëèìûå òðóäíîñòè, ïðèìåíÿþò âñêðûòèå ïóçûðÿ íà âñåì åãî ïðîòÿæåíèè è âûæèãàíèå ñëèçèñòîé ïóòåì ýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Ïîñëå âûæèãàíèÿ ñëèçèñòîé îñòàâøóþñÿ ñòåíêó ïóçûðÿ ââîðà÷èâàþò âíóòðü è ñøèâàþò êåòãóòîâûìè øâàìè íàä ñòðóïîì. Âûæèãàíèå ñëèçèñòîé ïðåäñòàâëÿåò â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïðåèìóùåñòâî ïåðåä óäàëåíèåì ïóçûðÿ îñòðûì ïóòåì. Ýòà îïåðàöèÿ íîñèò íàçâàíèå mucoclasis (ïî Ïðèìáàó).

Õîëåäîõîòîìèÿ — îïåðàöèÿ, ïðèìåíÿåìàÿ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ, äðåíèðîâàíèÿ, óäàëåíèÿ êàìíåé èç ïðîòîêà. Ïðîòîê äðåíèðóþò ïðè õîëàíãèòàõ äëÿ îòâåäåíèÿ èíôèöèðîâàíîãî ñîäåðæèìîãî ïðîòîêîâ íàðóæó. Ðàçëè÷àþò òðè âèäà õîëåäîõîòîìèé: ñóïðàäóîäåíàëüíóþ, ðåòðîäóîäåíàëüíóþ è òðàíñäóîäåíàëüíóþ.

Ïîñëå óäàëåíèÿ êàìíÿ ïðîòîê òùàòåëüíî óøèâàþò òîíêèìè êåòãóòîâûìè øâàìè è çàêðûâàþò âòîðûì ðÿäîì øâîâ, íàêëàäûâàåìûõ íà áðþøèíó. Ê ìåñòó âñêðûòèÿ ïðîòîêà ïîäâîäÿò òàìïîí, òàê êàê ïðè ñàìîì òùàòåëüíîì óøèâàíèè æåë÷ü ìîæåò ïðîñà÷èâàòüñÿ ìåæäó øâàìè è âûçâàòü æåë÷íûé ïåðèòîíèò.

Õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ — îáðàçîâàíèå ñîóñòüÿ ìåæäó æåë÷íûì ïðîòîêîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé. Ýòà îïåðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïðè ñóæåíèÿõ èëè íåïðîõîäèìûõ ñòðèêòóðàõ æåë÷íîãî ïðîòîêà. Êàê íåäîñòàòîê õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèè íàäî îòìåòèòü âîçìîæíîñòü ïîïàäàíèÿ äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â ïðîòîê. Îäíàêî îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè íîðìàëüíîì îòòîêå æåë÷è ýòî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ îïàñíûìè ïîñëåäñòâèÿìè. Êðàòêîâðåìåííûå âñïûøêè èíôåêöèè æåë÷íûõ ïóòåé êóïèðóþò àíòèáèîòèêàìè.

 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäÿò ïðîôèëàêòèêó îñòðîãî õîëåöèñòèòà, êîððåêöèþ ñâåðòûâàþùåé è ôèáðèíîëèòè÷åñêîé ñèñòåì, âîäíî-ñîëåâîãî è áåëêîâîãî îáìåíà, ïðîâîäÿò ïðîôèëàêòèêó òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ è ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé.

Ñî âòîðîãî äíÿ íà÷èíàþò ïèòàíèå æèäêîé ïèùåé ÷åðåç ðîò. Íà 5-é äåíü èçâëåêàþò è çàìåíÿþò äðóãèìè óçêèé òàìïîí, îáðàùåííûé ê ëîæó ïóçûðÿ, îñòàâèâ íà ìåñòå øèðîêèé îòãðàíè÷èâàþùèé òàìïîí, êîòîðûé íà 5-6-é äåíü ïîäòÿãèâàþò è èçâëåêàþò ïðè ãëàäêîì òå÷åíèè íà 8-10-é äåíü. Ê 14 äíþ îáû÷íî îòäåëÿåìîå èç ðàíû ïðåêðàùàåòñÿ, è ðàíà ñàìîñòîÿòåëüíî çàêðûâàåòñÿ. Ïîñëå óäàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëüíûì ðåêîìåíäóåòñÿ ñîáëþäåíèå äèåòû.

Óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì çàâèñèò îò áîëåå àêòèâíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Õîëåöèñòýêòîìèÿ, âûïîëíåííàÿ ñâîåâðåìåííî ïî äîñòàòî÷íûì ïîêàçàíèÿì, ñïàñàåò áîëüíûõ îò òÿæåëûõ îñëîæíåíèé è äëèòåëüíûõ ñòðàäàíèé.

Ëèòåðàòóðà

1. Àâäåé Ë.Â. «Êëèíèêà è ëå÷åíèå õîëåöèñòèòà», Ìèíñê, Ãîñèçäàò, 1963 ã.;

2. Ãàëêèí Â.À., Ëèíäåíáðàòåí Ë.À., Ëîãèíîâ À.Ñ. «Ðàñïîçíàâàíèå è ëå÷åíèå õîëåöèñòèòà», Ì., Ìåäèöèíà, 1983 ã.;

3. Ñàâåëüåâ Â.Ñ. «Ðóêîâîäñòâî ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè», Ì., 1986;

4. Ñìèðíîâ Å.Â. «Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ», Ë., Ìåäèöèíà, 1974

5. Ñêðèïíè÷åíêî Ä.Ô. «Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ áðþøíîé ïîëîñòè», Êèåâ, «Çäîðîâ’ÿ», 1974;

6. Õåããëèí Ð. «Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé», Ì., 1991.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru