Реферат лечение хронического панкреатита
Скачать реферат [10,3 Кб] Информация о работе
Общие понятия и этиология. Хроническое воспаление поджелудочной железы может
проявляться как приступ острого воспаления после ее травмы или как хронический
процесс с постоянной болью или нарушением процессов всасывания в кишечнике.
Причины рецидивирования хронического панкреатита сходны с таковыми острого
панкреатита (см. табл.), за исключением значительного числа случаев
неопределенного происхождения. Кроме того, панкреатит на фоне желчнокаменной
болезни протекает преимущественно остро или в виде рецидивов острых приступов.
Холецистэктомию почти всегда производят после первого или второго приступа
панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью. Для хронического панкреатита
характерны упорные боли в животе со стеатореей или без нее, а у некоторых
больных стеаторея может не сопровождаться болями.
При хроническом панкреатите с обширным
разрушением ткани поджелудочной железы (т.е. при сохранении менее 10%
экзокринной функции) появляются признаки стеатореи и азотореи. У взрослых
жителей США алкоголизм служит самой частой причиной клинически выраженной
экзокринной недостаточности под желудочной железы, тогда как у детей ее причина
чаще заключается в кистозном фиброзе. В других регионах мира ее этиология часто
заключается в тяжелой форме белково-калорийной недостаточности питания. В табл.
перечислены и другие причины экзокринной недостаточности железы, но они
встречаются относительно редко.
I.
Алкоголь, хронический алкоголизм
II. Кистозный фиброз
III. Тяжелая форма белково-калорийной недостаточности
питания на фоне гипоальбуминемии
IV. Новообразования поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки
V. Состояние
после резекции поджелудочной железы
VI.
Состояние после операции на желудке
n
Субтотальная гастрэктомия с
наложением анастомоза по Бильроту II
n Субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по
Бильроту 1
n Стволовая ваготомия и пилоропластика
VII. Гастринома (синдром Золлингера – Эллисона)
VIII. Наследственный панкреатит
IX. Травматический панкреатит
X. Гемохроматоз
XI. Синдром Швахмана (недостаточность поджелудочной
железы и костного мозга)
XII. Дефицит трипсиногена
XIII. Дефицит энтерокиназы
XIV. Изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы
XV. Дефицит a1-антитрипсина
XVI. Идиопатический панкреатит
Патофизиология. К сожалению, еще не до конца понятны события,
инициирующие воспалительйый процесс в поджелудочной железе, однако можно
предположить, что при алкогольном панкреатите первичный дефект заключается в
преципитации белка (уплотнившиеся ферменты) внутри протоков. Закупорка в
результате этого протоков может обусловить их расширение, диффузную атрофию
ацинарных клеток, фиброзирование и кальциноз некоторых белковых пробок. При
этом одни больные потребляют алкоголь в больших количествах, другие в небольших
(менее 50г/сут), т. е. панкреатит может развиться даже при потреблении
«социально приемлемых» количеств алкоголя. Кроме того, распространенный фиброз
поджелудочной железы у умерших во время первого приступа острого алкогольного
панкреатита подтверждает концепцию о том, что у них уже был хронический
панкреатит.
Клинические особенности. Рецидивирующий хронический панкреатит может
проявляться симптоматикой, идентичной таковой при остром панкреатите, но боль
при нем может быть как постоянной, так и преходящей, а иногда она отсутствует.
Патогенез болей мало понятен. Несмотря на то что в классических случаях боль,
локализующаяся в области эпигастрия, иррадиирует в спину, часто она бывает
атипичной. Она может быть максимально выражена в правом или левом верхнем
квадранте спины или становится разлитой по всему верхнему отделу живота. Иногда
она иррадиирует в верхний отдел грудной клетки или в бок. Характерно, что боль
ощущается в глубине и не купируется антацидами. Часто она усиливается после
приема алкоголя и «тяжелой» пищи (особенно богатой жирами) и нередко настолько
сильна, что приходится постоянно прибегать к помощи наркотиков.
При хроническом панкреатите больной обычно
худеет, у него нарушается функция кишечника и появляются другие признаки
мальабсорбции (см. табл.). Данные физикального обследования обычно
неинформативны, и они не соответствуют (некоторая болезненность живота при
пальпации и незначительное повышение температуры тела) интенсивности болей.
Диагностическая оценка. В отличие от больных с рецидиви рующим острым
панкреатитом сывороточные уровни амилазы и липазы обычно не повышены. Повышение
уровней билирубина и щелочной фосфатазы может указывать на холестаз вследствие
хронического воспаления ткани вокруг общего желчного протока У многих больных
нарушена толерантность к глюкозе, у некоторых повышается уровень глюкозы в
крови натощак.
Классическая триада: кальциноз
поджелудочной железы, стеаторея и сахарный диабет, обычно позволяет поставить
диагноз хронического панкреатита и экзокринной недостаточности железы, но она
определяется менее чем у 1/3больных с хроническим
панкреатитом. В соответствии с этим часто приходится проводить интубационный
тест, например на стимуляцию секретина,
результаты которого отклоняются от нормы при утрате железой более 70%
экзокринной функции. Примерно у 40% больных с хроническим панкреатитом
нарушается всасывание кобаламина (витамин В12),
корригируемое приемом ферментов поджелудочной железы. Обычно заметно
усиливается выведение жиров с фекалиями, что также может быть уменьшено после
приема ферментов железы. Количество в них более 9,5 % типично для
панкреатогенной стеатореи. В этом случае показано проведение тестов с
бентиромидом и на экскрецию с мочой D-ксилозы, так как первый при этом
становится аномальным, а второй не изменяется. Снижение в сыворотке уровня
трипсина свидетельствует об экзокринной недостаточности железы.
Типичным рентгенологическим признаком
хронического панкреатита служит рассеянный кальциноз железы, указывающий на
серьезные нарушения и исключающий необходимость проведения секретинового теста.
Наиболее частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но ею могут стать также
тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз,
наследственный и посттравматический панкреатит и опухоли островных клеток.
Ультрасонография, КТ и ЭРХП помогают
диагностировать болезни поджелудочной железы. В дополнение к исключению
псевдокист и рака сонография позволяет выявить кальциноз или расширение
протоков железы при хроническом панкреатите. Компьютерная томография также
повышает возможности диагностики, но в настоящее время в связи с доступностью
более предпочтительна сонография. Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография представляет собой единственный неоперативный метод
обследования, позволяющий непосредственно визуализировать проток поджелудочной
железы. При алкогольном панкреатите с его помощью выявляют псевдокисту, не
замеченную при ультрасонографии или КТ.
Осложнения. Хронический панкреатит чреват многообразными
осложнениями Всасывание кобаламина (витамин В12) нарушается у 40%
больных с алкогольным хроническим панкреатитом и у всех больных с кистозным
фиброзом. Его постоянно корригируют приемом ферментов поджелудочной железы,
содержащих протеазы. Нарушение всасывания обусловлено излишним связыванием
кобаламина белками (внешний фактор), которые в норме разрушаются протеазами, но
при недостаточности поджелудочной железы неспецифические связывающие белки не
разрушаются и конкурируют за связывание кобаламина с внутренним фактором.
Несмотря на то, что у большинства больных нарушается толерантность к глюкозе,
диабетический кетоацидоз и кома наступают редко. Равным образом нечасты и
другие осложнения (ретино-, невро- и нефропатия), и их появление заставляет думать
о сопутствующем генетически обусловленном сахарном диабете. В этом случае у
больного выявляют недиабетическую ретинопатию периферической локализации
вследствие дефицита витами на А и/или цинка. В выпоте в плевральной,
перикардиальной и брюшной полостях содержится большое количество амилазы.
Желудочно-кишечное кровотечение бывает при пептической язве, гастрите,
псевдокисте, эрозирующей двенадцатиперстную кишку, или при разрыве варикозно
расширенных вен вследствие тромбоза селезеночной вены при воспалении хвоста
поджелудочной железы. Может присоединиться желтуха
в результате либо отека головки поджелудочной железы, сдавливающей общий
желчный проток, либо хронического холестаза, вторичного по отношению к
хронической воспалительной реакции вокруг части общего желчного протока,
которая расположена внутри железы. Хроническая обструкция может сопровождаться
холангитом и, в конечном итоге, билиарным циррозом. Может произойти некроз
подкожной жировой клетчатки, проявляющийся болезненными красного цвета узелками
на коже ног. Иногда больные жалуются на боль в костях вследствие жирового
некроза костного мозга, у некоторых больных воспаляются крупные и мелкие
суставы рук и ног. Частота рака поджелудочной железы, вероятно, повышается.
Одним из наиболее распространенных и опасных осложнений, по-видимому, следует
считать привыкание к, наркотикам.
Лечение. При хроническом панкреатите лечение направлено на
купирование боли и коррекцию нарушений процессов всасывания. При перемежающихся
приступах боли лечение то же, что при остром панкреатите. Больные с интенсивной
и постоянной болью должны отказаться от приема алкоголя и не должны переедать,
особенно продуктов, богатых жирами. Поскольку боль зачастю достаточно сильна,
чтобы потребовалось частое использование наркотиков, разработан ряд купирующих
ее хирургических процедур. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
позволяет хирургу спланировать оперативный доступ. При стриктуре протока боль
купируется путем местной резекции,
но, к сожалению, локализованные стриктуры встречаются редко. У большинства
больных с алкогольным панкреатитом определяют диффузное повреждение
поджелудочной железы. При первичной обструкции протока панкреатикоеюностомия
бок в бок может на время снизить нтенсивность боли. У некоторых больных этого
можно достичь, лишь удалив 50–95% массы железы. Несмотря на то что боль
купируется у 3/4 из них, тенденция к эндокринной и
экзокринной недостаточности, железы остается. Очень важно тщательно отобрать
больных, так как эта радикальная операция противопоказана тем из них, у которых
выражена депрессия, отмечается склонность к суицидальным попыткам или кто не
желает отказаться от алкоголя. Такие процедуры, как сфинктеропластика,
спланхникэктомия и целиакальная ганглионэктомия, а также блокада нервов, приносят
лишь временное облегчение, поэтому не рекомендуются.
Большие дозы экстракта поджелудочной
железы, по-видимому, уменьшают интенсивность боли и даже купируют ее у
некоторых больных с хроническим панкреатитом. Это коррелирует с данными,
полученными на экспериментальных животных, у которых выявлена отрицательная
обратная связь на экзокринную секрецию поджелудочной железы, контролируемую
количеством протеаз в просвете проксимальных отделов тонкой кишки. Следует
специально обследовать больного, страдающего от постоянной или персистирующей
боли в животе, которая представляется вторичной по отношению к хроническому
панкреатиту. После исюключения других причин боли (пептическая язва,
желчнокаменная болезнь и др.), следует получить сонограмму поджелудочной железы. Если приэтомнеудается
обнаружить какое-либо образование, можно выполнить секретиновый тест, которыйизменяетсяприхроническом панкреатите
и боли. При уменьшении, концентрации или объемного выброса гидрокарбоната (т.е.
при отклонении от нормы результатов теста) следует провести пробный курсприемаферментовподжелудочной железы в
течение 3–4 нед. Их принимают по 3–8 капсул, или таблеток во время еды и перед
сном. Если состояние больного не облегчаетси: и особенно если секретируемый
объем при проведении теста невелик, следует прибегнуть к помощи ЭРХП. При
обнаружении псевдокисты или локальной обструкции протока следует рассмотреть
вопрос об операции. Интересное исследование специалистов Южной Африки ставит
под вопрос зависимость между расширенными протоками и/или стриктурами и болью.
Сравнивали больных с существенной обструкцией или стриктурой протока, у 65% из
которых боль отсутствовала в течение более года, с 79% больных, страдающих от
болей. Результаты указывают, на то, что в их патогенезе, возможно, играют роль
другие факторы, а необструкций или сужение протока. Возможно, боль
уменьшается при отказе от алкоголя и про, филактике прогрессирования дисфункции
поджелудочной железы, а не в результа оперативного лечения. Если же
корригируемый хирургическим путем патологи, не выявляется, а интенсивная боль
не прекращается, несмотря на отказ от алкоголя, может потребоваться
субтотальная резекция поджелудочной железы.
Лечение при нарушении процессов всасывания
основывается на замещений ферментов поджелудочной железы. Несмотря на то что
диарея и стеаторея обычно становятся менее выраженными, результаты лечения
часто менее чем удовлетвоельные. Важнейшая проблема заключается в доставке
достаточного количества активных ферментов в двенадцатиперстную кишку.
Стеаторею можно купировать, обеспечив доставку в нее в определенный срок 10%
нормального количества липазы. Подобную ее концентрацию создать невозможно с
помощью доступных в настоящее время ферментов железы, даже если вводить их в
больших дозах. Эти неудоволетворительные результаты объясняются, вероятно,
инактивацией липазы желудочным соком, более быстрой эвакуациейи зж елудкап
ищи,а н ев веденных ферментов, и разной ферментной активностью коммерческих
экстрактов поджелудочной железы. Обычно больной должен принимать во время еды 3
– 8 капсул или таблеток сильнодействующего ферментного препарата. Некоторым из
них требуется про ведение адъювантной терапии. Несмотря на то что вначале
эффективным вспомогательным средством считали циметидин, результаты проведенных
исследований этого не подтвердили. Гидрокарбонат натрия (1,3 г во время еды) эффективенидешев.Антацидные препараты, содержащие карбонат кальция или
гидроокись магния, неэффективны и могут даже усугубить стеаторею.
При тяжелой экзокринной недостаточности
поджелудочной железы среди больных, продолжающих потреблять алкоголь, высок
уровень смертности (в одном и исследований 50% умерли в течение 5–12 лет) и
осложнений (уменьшение массы тела, повышенная утомляемость, дефицит витаминов и
пристрастие к наркотикам). Обычно у лиц, страдающих от боли, стеаторея не
определяется, а при ее появлении боль обычно уменьшается. Состояние больного
может улучшиться, если он не принимает алкоголь и проводит усиленную
заместительную терапию.
Наследственный панкреатит. Это редкое заболевание
напоминает хронический панкреатит, за исключением того, что развивается в
раннем детском возрасте и у больного обнаруживают наследственные факторы (в том
числе аутосомный доминантный ген с неполной пенетрантностью). У больного
рецидивируют приступы сильных болей в животе продолжительностью от нескольких
дней до нескольких недель. Во время приступа в сыворотке могут повышаться
уровни амилазы и липазы. Нередко выявляют кальциноз поджелудочной железы,
сахарный диабет и стеаторею, кроме того, карциному железы. Жалобы родственника
больного наследственным панкреатитом на боли в животе указывают на возможность
у него того же заболевания
Литература:
«Болезни поджелудочной железы» Нортон Дж.
Гринберг, Филлип П.Тоскес, Курт Дж. Иссельбахер 1996г.
Скачать полную версию реферата [10,3 Кб] Информация о работе
Источник
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хирургическое лечение хронического панкреатита»
МИНСК, 2008
Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения, проводимого терапевтам — гастроэнтерологами.
В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровотечении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-кишечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще.
Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в плановом порядке после тщательного исследования больного.
Настоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличивается при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы.
Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальными трудностями. Первая из них состоит в том, что патологические изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, распространенными и малообратимыми.
В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жизненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. Поэтому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую сложную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищеварительными ферментами и гормонами на протяжении всей жизни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного.
Отсюда следует, что большинство методов хирургического лечения ХП являются если не паллиативными, то в какой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части.
Вторая принципиальная трудность состоит в том, что большинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком.
Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучшение их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные идорогостоящие вмешательства.
Поэтому следует согласиться с
мнением, соответственно которому лечение больных алкогольным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и наркологами.
При оперативном лечении ХП могут и должны решаться следующие основные задачи.
1. Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатичес
кой клетчатки
от неотторгшихся участков инфицированного панкреонекроза и его производных (тканевые секвестры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмешательства, осуществляемый при наиболее часто встречающихся в хирургической практике полостных формах ХП, может рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-
рэктомия).
2.
Устранение протоковой гипертензии
путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника.
3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение свободного оттока желчи
при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, осложняющем другие формы ХП.
4. Резекция наиболее измененной части поджелудочной
железы
при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная резекция или левосторонняя резекция ПЖ).
5. Осуществление специальных мер, направленных на ликвидацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,
имеющих самостоятельное значение.
Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудочной железы при «болевом» ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой системы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самостоятельного применения в последние годы.
Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бывают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции планируются заранее в соответствии с особенностями патологии, выявленными при исследовании, или же вынуждаются неожиданными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешательства.
Однако во многих случаях больным приходится переносить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связано отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недостаточностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением больными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты).
Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти основных задач оперативного лечения ХП применительно к конкретным клиническим ситуациям.
В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление болей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о полостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагноением в зоне старых очагов панкреонекроза.
У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреатических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму поздней некрэктомии.
Одновременно при необходимости обычно осуществляется операция и на желчных путях.
После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оценивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае выявления патологии осуществляет их хирургическую санацию.
При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе — холедохотомия и удаление камней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем.
Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому.
Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудочной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.
Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспалительные инфильтраты часто с признаками центрального размягчения и даже флюктуации — пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита — вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секвестры и жидкий гной.
Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются отдельными трубками, которые фиксируются к окружающим тканям и выводятся на переднюю брюшную стенку.
Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического протока с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз (ПЕА).
Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза.
В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА.
Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП.
Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I (Puestow).
После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудочно-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно находят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплотненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует.
В правильной идентификации протока убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока способствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конкрементов.
В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.
Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкреонекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс.
Нависающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Шалимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья. Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рассеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки.
По методике, принятой в клинике (Н. Н. Артемьева), проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюшную стенку (по Фелькеру).
Операция может включать элементы, направленные на санацию желчных путей, если они не выполнялись во время предшествующего вмешательства. При сдавлении терминального отдела холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгрузочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анастомоз того или иного типа.
У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при невозможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа.
После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреатический проток путем наложения термиполатералыюго анастомоза поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключенной по Ру (операция Пуэстоу-II).
Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой, как бы комбинируя методы Пуэстоу-I и Пуэстоу-II.
При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся проксимальной и дисталыюй части железы.
Предлагалась также упоминавшаяся выше пломбировка остающегося хвоста железы для ликвидации его экзокринной функции при сохранении деятельности островкового аппарата, большая часть которого локализуется в дистальной части органа.
Это позволяет ограничиться наложением одного панкреатикоеюноанастомоза, хотя метод нельзя считать достаточно апробированным.
Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple). Ее особенностью при ХП являются трудности, связанные с обширным Рубцовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней поверхности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены.
В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохранение пилорического отдела желудка и соответствующего жома, что имеет определенное функциональной значение (порционное опорожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).
Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу; желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, главным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические изменения в железе, а обострения холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.
Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, перинаниллярные дивертикулы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д.
Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др.
Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И.
Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л.
Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е.
Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.
Источник
