Реферат хронический панкреатит список литературы

Скачать бесплатно реферат:
«Хронический панкреатит»

Хронический панкреатит — прогрессирующее вос¬палительное заболевание поджелудочной железы, харак¬теризующееся необратимыми морфологическими изменения¬ми в паренхиме органа, которые являются причиной абдоми¬нальной боли и/или постоянно¬го снижения функции ПЖ.
ХП по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и причине инвалидизации является важной социальной и экономической проблемой современной медицины. В структуре патологии орга¬нов желудочно-кишечного тракта он занимает от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, распространенность которого у взрослых составляет 27,4—50 случаев на 100 000 населения.
В клинической картине болезни преобладает синдром мальабсорбции и болевой абдоминальный синдром, разнооб¬разный по характеру и интенсивности, связанный в большинстве случаев с нарушением оттока панкреатического сока и увеличением объема секреции ПЖ, приводящих как следст¬вие к внутрипротоковой гипертензии.
В настоящее время лечение таких больных сохраняет акту¬альность как в теоретическом, так и в практическом отноше¬нии, что в большей степени обусловлено многогранностью патогенеза и полиэтиологичностью ХП. Данная проблема вы¬звана, в первую очередь, слож¬ностью терапии, направленной на устранение упорного болево¬го синдрома, а также трудностя¬ми в диагностике, связанными с неспецифическими проявления¬ми заболевания, и выступающей на первый план клиникой пора¬жения соседних органов.
Ведущим направлением ме¬дикаментозного воздействия при обострении ХП является подавление секреции ПЖ с уменьшением объема панкреа¬тического сока и концентрации ферментов. Это должно приво¬дить к созданию «функциональ¬ного покоя» железе, снижению протокового и тканевого давле¬ния и уменьшению, таким обра¬зом, болевых ощущений. До¬стичь этого можно прямым по-давлением панкреатической сек¬реции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводит к уменьшению образования секре¬тина и в определенной мере холецистокинина. Теоретические положения для указанного утверждения были выдвинуты еще сотрудниками лаборатории И.П. Павлова — И.Л. Долинским и Л.Д. Попельским, от¬крывшими в 1894—1896 гг. нали¬чие тесной сопряженности меж¬ду панкреатической секрецией и соляной кислотой, поступающей из желудка в двенадцатиперст¬ную кишку. В дальнейшем были выделены эффекторные субстан¬ции — гормоны секретин и холецистокинин, оказывающие сти¬мулирующее влияние на ПЖ.
С современных позиций уже стала канонической точка зре¬ния, согласно которой в опреде¬ленных условиях возможна трансформация названных фи¬зиологических механизмов в па-тологические, приводящие к раз¬витию ХП. Данный факт явился причиной включения ХП в чис¬ло кислотозависимых заболева¬ний органов пищеварения и введения в комплексную тера¬пию обострения ХП антисекре¬торных препаратов — фамотидина, омепразола, лансопразола, эзомепразола и рабепразола. Однако до сих пор нет однозначного подхода к назначению блокаторов желу-дочной секреции у больных ХП с внешнесекреторной недоста-точностью ПЖ.
Известно, что внешнесекре¬торной недостаточности ПЖ, сопровождающейся снижением секреции бикарбонатов, часто сопутствует ацидификация две¬надцатиперстной кишки, приво¬дящая к инактивации принимае¬мых с заместительной целью полиферментных препаратов, что позволяет ряду авторов ре-комендовать вводить в состав терапии ХП с внешнесекретор¬ной недостаточностью блокаторы желудочной секреции (антациды, Н2-блокаторы, ингибито¬ры протонной помпы).
Целью исследования яви¬лось изучение клинической эф¬фективности рабепразола (париета) при хроническом панкреа¬тите с тяжелой внешнесекретор¬ной недостаточностью.

Результаты исследова¬ния и их обсуждение
Исходно диарейный синдром отмечен у 95% больных. На фо¬не проводимой терапии наблю¬далась достоверная тенденция к нормализации стула во всех группах.
К 5-му дню от начала лечения стул нормализовался у 33,3, 35,5 и 55,0% больных соответственно в 1, 2 и 3-й группах. В группах, получав¬ших рабепразол, отмечена боль¬шая частота нормализации стула независимо от суточной дозы препарата. Однако достоверных различий по частоте купирова¬ния диареи между анализируе¬мыми группами к данному сроку не выявлено. К 10-м суткам терапии разница в частоте редукции диареи в группах, получавших рабепразол и омепразол, стала достоверной (рМетеоризм исходно был от¬мечен у всех больных. На фоне проводимой терапии обнаружи¬валась достоверная тенденция к редукции метеоризма во всех группах. Так, к 5-му дню от начала лечения метео¬ризм в 1, 2 и 3-й группах сохра¬нялся у 30,0, 32,3 и 50% боль¬ных соответственно, а к 20-м суткам — у 26,6, 22,5 и 50,0%. В груп¬пах, получавших рабепразол, регистрировалась большая час¬тота редукции метеоризма неза¬висимо от суточной дозы препа¬рата. Однако несмотря на кажу¬щуюся разницу полученных данных, достоверных отличий по частоте купирования синдро¬ма метеоризма между анализи¬руемыми группами не отмечено на протяжении всего периода исследования, что, по-видимо¬му, связано с небольшим коли¬чеством больных в группах.
Исходно на фоне замести¬тельной ферментной терапии нейтральный жир в кале опре¬делялся у всех больных. К 5-м суткам терапии во всех группах обнаружено достоверное сниже¬ние частоты стеатореи (рТаким образом, внешнесекреторная недостаточность ПЖ, проявляющаяся, в частотности, снижением секреции бикарбона¬тов, характеризуется декомпен¬сацией механизмов ощелачива¬ния в двенадцатиперстной киш¬ке, даже у больных с нормаль¬ным уровнем кислотообразования в желудке. Прием полифер¬ментных препаратов в энтеросолюбилыюй оболочке, защищаю¬щей минимикросферы креона в желудке, в данных условиях не всегда является адекватной ме¬рой. С учетом ацидификации в двенадцатиперстной кишке рас-творение кислотозащитной обо¬лочки большинства гранул полиферментного препарата про¬исходит в проксимальных отде¬лах тощей кишки, где не проис¬ходит имеющего место в двенад-цатиперстной кишке адекватного повышения активности липазы желчными кислотами. Нельзя исключить и тот факт, что в ре¬зультате высвобождения части ферментов непосредственно в двенадцатиперстной кишке боль¬шинство последних инактивируется при рНПри воздействии названных механизмов эндогенно синтези¬руемые ферменты в условиях первичного их дефицита также частично инактивируются при низких значениях рН в двенад¬цатиперстной кишке, что ведет к вторичной панкреатической не¬достаточности, еще более усугуб¬ляя первичную внешнесекреторную недостаточность ПЖ. Дан¬ный факт косвенно подтвержда¬ется отсутствием эффекта от по¬вышения дозы полиферментных препаратов и приема антацидов у части больных, поскольку в первом случае дозозависимый эффект не реализуется по ука¬занным выше причинам, а антациды в силу механизма их дейст¬вия и имеющихся нарушений не способны адекватно повысить интрадуоденальный рН.
При дополнительном назна¬чении ингибиторов протонной помпы отмечена редукция стеа¬тореи, диарейного синдрома и метеоризма более чем у 70°о больных, причем у части паци¬ентов дозы ферментного препа¬рата были уменьшены. Достиг¬нутые результаты также дока¬зывают значимость ацидифика¬ции двенадцатиперстной кишки как одной из причин вторичной панкреатической недостаточнос¬ти и частичной инактивации принимаемых полиферментных препаратов.
Таким образом, весьма обос¬нованным является включение суточного мониторирования рН желудочного и дуоденального содержимого в схему комплексного обследования больных ХП с внешнесекреторной недостаточ¬ностью, а введение антисекретор¬ных препаратов в комплексную терапию больных ХП с внешнесекерторной недостаточностью — достаточно эффективным.
Следует остановиться на эф¬фективности выбранных схем терапии, прослеживаемой на всех этапах исследования. Так, в группах, получавших в соста¬ве терапии рабепразол, наблю¬дался наибольший клинический эффект, причем не зависящий от выбранных суточных доз препарата. То есть, рабепразол в суточной дозе 10 мг оказался либо одинаково эффективным, либо даже более эффектив¬ным, чем в дозе 20 мг. Хотя достоверных различий при проведенном анализе между группами, получавшими рабе¬празол в различных дозах, отмечено не было, выявлен¬ная тенденция представляется весьма интересной.
Конечно, полученные ре¬зультаты трудно поддаются ана¬лизу вследствие небольшого ко¬личества больных в группах. Требуется проведение дальней¬ших исследований, однако логичное объяснение представ¬ленным данным все же есть. Во-первых, большее число больных характеризовалось нормацидностью, что, по всей видимости, требует меньшей до¬зы аитисекреторного препарата для адекватного предотвраще¬ния ацидификации двенадцати¬перстной кишки. Во-вто¬рых, при меньшем количестве ингибированных париетальных клеток сохранялись условия для своевременного растворе¬ния наружной капсулы фер¬ментного препарата в желудке и необходимого смешивания минимикросфер с химусом до по-ступления в двенадцатиперст¬ную кишку. В-третьих, у больных ХП с внешнесекретор¬ной недостаточностью ПЖ отсутствует потребность в круг¬лосуточном подавлении кислотообразования в желудке, по-скольку холецистокинин-секретиновый механизм патогенеза ХП в данной стадии заболева¬ния уже давно реализован и не имеет патогенетического значе¬ния. Кроме того, выраженное ингибирование секреции соляной кислоты приводит к снижению тем 11 о в желудочного кислотного протеолиза и вносит существен¬ные помехи в многоконтурную роль соляной кислоты в регуля¬ции гастродуоденопанкреатобилиарных функций.
Указанные положения могут быть в полной мере применены к относительно более низкой эф¬фективности омепразола, приме-няемого в схемах терапии. Ко¬нечно же, обращает внимание существенная разница анализи¬руемых показателей в группах, получавших омепразол и рабе¬празол. По-видимому, ведущим фактором является то, что оме¬празол в отличие от рабепразола метаболизируется преимущест¬венно системой цитохромов Р-450. Как известно, при ХП имеются существенные измене¬ния (индукция) этой системы. Индукция цитохрома Р-450 при рассматриваемой патологии является защитным механизмом, однако последний может ока¬заться «вредным», если истоще¬ны запасы антиоксидантов (что имеет место при ХП с внешнесе¬креторной недостаточностью) или применяется препарат, метаболизирующийся посредством системы цитохромов Р-450, что в условиях повышенного образо¬вания свободных радикалов при ХП может приводить к повреж¬дению паренхимы ПЖ.
Немаловажен и такой факт: применение блокаторов желу¬дочной секреции у части боль¬ных ХП с тяжелой внешнесе¬креторной недостаточностью, получающих заместительную полиферментную терапию, мо¬жет быть достаточно длитель¬ным. С учетом относительной безопасности применения пре¬паратом выбора является рабе¬празол. Опираясь на данные проведенных исследований, бо¬лее физиологичной и эффективной представляется суточная доза рабепразола 10 мг, принимаемая утром. Нельзя не отметить, что такая схема и более рациональна с точки зрения фармакоэкономики.
Достаточно высокий процент (20—30%) отсутствия эффекта лечения даже на фоне применения рабепразола свидетельствует о существовании дополнительных механизмов, усугубляющих синдром мальабсорбции при ХП. К числу последних может быть отнесена бактериальная копта минация тонкой кишки и билиарная дисфункция.
Средние значения ИМТ к моменту начала комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и полиферментным препа ратом в 1, 2 и 3-й группах составили соответственно 16,9+0,65, 17,1±0,47 и 17,3±0,97. В целом на фоне проводимого лечения с учетом купирования симптомов диспепсии, нормализации полост¬ного пищеварения и пассажа ки¬шечного содержимого, редукции диареи и стеатореи отмечена ста¬билизация ИМТ у 86,7, 90,3 и 80% больных. К 20-му дню лечения отмечена недостоверная тен¬денция к увеличению ИМТ во всех группах, средние значения показателя составили 17,4+0,57, 17,3±0,29 и 17,4+0,61. Следует отметить, что оценка коррекции нутритивного статуса в столь ко¬роткий срок на основании дина¬мики ИМТ мало информативна, что требует продолжения иссле¬дований.

Выводы
1. Одной из частых причин неэффективности заместитель¬ной ферментной терапии у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ является ацидификация двенадцатипер¬стной кишки с инактивацией панкреатических ферментов. В ряде случаев это применимо и к полиферментным препаратам в энтеросолюбильной оболочке.
2. Введение суточного монитарирования рН желудочного и дуоденального содержимого в схему комплексного обследова¬ния больных данной категории позволяет дифференцировать причины низкой эффективнос¬ти заместительной терапии, связанные с ацидификацией двенадцатиперстной кишки.
3. Применение ингибиторов протонной помпы у больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью на фоне норм- и гиперацидности досто¬верно повышает эффектив¬ность заместительной полифер¬ментной терапии.
4. Использование рабепразола (париета) безопасно и вы-сокоэффективно, что позволя¬ет рекомендовать этот препарат в суточной дозе 10 мг для включения в схему комплекс¬ного лечения больных ХП с внешнесекреторной недоста¬точностью ПЖ.