Размеры язва желудка и двенадцатиперстной кишки

А) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

Кардиального и субкардиального отделов.

Тела и угла желудка.

II. Язвы 12-перстной кишки:

2.Луковицы 12-перстной кишки.

III. Сочетанные язвы желудка и 12­перстной кишки

Б) по фазе течения язвенного процесса

Неполное обострение («предъязвенное состояние»)

В) ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Латентно протекающая язвенная болезнь.

*2. Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.

*3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

*4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

* — относится к язвенной болезни 12-перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Типичные (до 25%)

С атипичным болевым синдромом.

Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).

До 1,0 см — обычная.

От 1,0 см до 1,5 см — большая.

Более 1,5 см — гигантская.

II.Для 12-перстной кишки:

1.До 0,5 см — обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см — большая.

3.Более 1,0 см — гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение (15-20%).

2. Перфорация (4-10%).

3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (5-10%).

4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).

Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная форма рака желудка).

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип — медиогастральная язва (60%).

II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20%).

III тип — пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные язвы.

II. «Стрессовые» язвы.

При распространенных ожогах (язвы Курлинга).

При черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга).

При других «стрессовых» ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

1. Синдром Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

При хронических неспецифических заболеваниях легких.

При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.

При заболеваниях печени («гепатогенные» язвы).

При заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы).

При хронической почечной недостаточности.

При ревматоидном артрите.

При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона и др.).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни

— профузное язвенное кровотечение

— малигнизация язвы желудка

— пенетрация язвы с формированием межорганного свища

1. Язвенная болезнь желудка

неэффективность консервативной терапии в течение 6­8 недель при впервые выявленной язве;

Предрасполагающие факторы:

Классификация:

Размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см)

б) средняя (0,5—1 см)

в) крупная (1,1—3 см)

г) гигантская (более 3 см)

Стадии развития язвы:

а) активная (обострение)

б) рубцующаяся

в) стадия «красного» рубца

г) стадия «белого» рубца

д) длительно не рубцующаяся

По локализации поражения:

Клиническая картина:

Симптомы:

-тошнота

-рвота (приносящая облегчение; преимущественно утром)

-изжога

-кислый привкус во рту

-отрыжка,

-слюнотечение

-тяжесть в эпигастрии

-понос / запор

Диагностика:

Наиболее часто в нашей стране используют инвазивные методы обнаружения бактерии, т.е. методы, требующие проведения эзофагогастродуоденоскопии для получения биоптатов: уреазный тест с биопсийными фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. H.pylori обнаруживают при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки почти в 100% случаев, при язвенной болезни желудка – в 85%.

Анализ крови: тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина (за счет повышенной продукции гастромукопротеина) и замедлению СОЭ

Общий анализ мочи – в норме. Анализ кала – положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь при язвенном кровотечении

Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

• Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

• Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

• Симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

• Симптом «указующего перста» — в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.

• Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

• УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

• Инвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии. Морфологические методы диагностики язвы желудка и 12-перстной кишки

«Золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori

• Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).

• Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др.

Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике.

Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.

Неинвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа.

• Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе С02, меченного изотопом 14С или 13С, который образуется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

• ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

Среди медиков мира отсутствует единая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая бы устраивала учёных в одинаковой степени. Язвенная болезнь желудка относится к полиморфным заболеваниям, часто подверженным хронизации и развитию осложнений. В различные временные периоды учёными предлагалось множество классификаций, которые строились по разнообразным клиническим, патоморфологическим и патогенетическим критериям нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Градация язвенного процесса сходна с патологическими состояниями при язве сигмовидной кишки.

Зарубежная западная литература часто содержит термин пептическая язва. Западные медики и исследователи чётко разграничивают в практической деятельности понятия пептической язвы желудка и пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Изобилие классификаций заболевания лишний раз подчёркивает, насколько неполны и несовершенны описанные градации.

Классификация всемирной организации здравоохранения

Согласно указанной классификации подразделяются виды болезни:

• Язва желудка.
• Язва двенадцатиперстной кишки.
• Острая, имеющая неуточнённое расположение.
• Развившаяся на желудке после проведения резекции.

Для повседневной клинической практики подобная классификация дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточна. Её принято использовать с целью учёта и ведения медицинской статистики. Чтобы классификация была пригодна для практической деятельности, необходимо доработать и расширить списки, требуется учитывать локализацию язвы в области прямой либо сигмовидной кишки.

Действующая классификация

Распространённой классификацией, применяемой в практических целях, стала нижеописанная.

Общие принципы классификации

1. Общая клиническая и морфологическая характеристика заболевания, совпадающая с номенклатурой, предложенной всемирной организацией здравоохранения.
2. Язвенная болезнь, поражающая преимущественно желудок.
3. Поражения двенадцатиперстной кишки.
4. Язвенная болезнь, имеющая неуточнённое местонахождение – язвенные поражения, поражающие одновременно оба органа, либо когда не удаётся установить достоверно точной локализации язвенного поражения. Часто причиной бывает иррадиация болей при поражении сигмовидной кишки.
5. Пептическая, которая развивается у пациентов, перенёсших ранее резекцию желудка. Разновидность называют ещё гастроеюнальной или язвой анастомоза, соединяющего оставшуюся часть желудка с тонким кишечником.

Классификация по клиническим признакам

Клиническая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает разделение язв на острые и хронические. К острым относятся диагностированные впервые, не достигшие « возраста» трёх месяцев. Процессы, которые старше трёх месяцев либо развиваются повторно, принято относить к разряду хронических.

Классификация по течению заболевания

1. Латентное течение – когда клинических симптомов язвы субъективно пациент не ощущает. В подобном случае диагноз язвенной болезни становится диагностической находкой при обследовании по поводу патологического процесса в области сигмовидной кишки.
2. Лёгкое течение – при котором клинические проявления носят стёртый характер, рецидивы заболевания не появляются по несколько лет.
3. Заболевание средней тяжести характеризуется появлением рецидивов около 1-2 раз в течение каждого года.
4. При тяжёлом течении заболевания рецидивы возникают чаще трёх раз в году, крайне высока частота возникновения осложнений.

Градация болезни по фазе

1. Фаза обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется ухудшением состояния, усилением клинической симптоматики, появлением выраженного болевого синдрома. Часто обострение возникает в осенние либо весенние месяцы и бывает спровоцировано нарушением диеты, стрессом, приёмом лекарств, раздражающих желудок.
2. На фоне лечения наступает фаза подострая, или затухающая.
3. Ремиссия – период исчезновения острой симптоматики клинического благополучия пациента.

Морфологическая классификация

На основании гистологического анализа профессионалы в области патоморфологии предлагают классификацию по морфологическим критериям:

1. Болезнь может носить острый и хронический характер.
2. По размерам дефекты могут быть небольшими (до полсантиметра в диаметре), иметь средние размеры (от половины до одного сантиметра) и крупные (размер которых достигает трёх сантиметров в диаметре). Язвы с диаметром, превышаюзим 3 сантиметра, называют гигантскими.

Классификация по стадиям

1. Активная язва вызывает острую клиническую симптоматику, сильно кровоточит, приводит к ряду осложнений.
2. Рубцующаяся язва постепенно затягивается соединительной тканью, прекращается кровоточивость, эпителий восстанавливается.
3. Стадия красного рубца характеризуется образованием активных хорошо кровоснабжающихся грануляций, которые легко повредить. Отсюда возможно развитие рецидива либо кровотечения из грануляций.
4. Фаза белого рубца характеризуется образованием грубой рубцовой соединительной ткани, содержащей мало кровеносных сосудов и нервов.
5. Рассматривают также категорию дефектов, которые длительно не заживают.

Классификация по расположению

По локализации процессы подразделяют на желудочные и дуоденальные. Каждый вид делится на несколько подвидов.

Язвы в желудке

1. Поражение кардиального отдела желудка.
2. Процесс в субкардиальном отделе желудка.
3. Язва, поражающая тело желудка.
4. Поражение антрального отдела.
5. Поражение малой либо большой кривизны.

Язвы дуоденального отдела

В двенадцатиперстной кишке язвенный процесс может развиваться в луковице или в постбульбарном отделе. Язва поражает переднюю либо заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Разделяют локализацию по малой и большой кривизне.

Классификация нарушений физиологических функций гастродуоденальной системы

При составлении классификации учитываются функциональные нарушения, затрагивающие моторику и секреторную деятельность органов.

1. Перфорация – прободение – сквозное нарушение стенки в области повреждения желудка или двенадцатиперстной кишки. Желудочный сок и остатки пищи стекают из желудка в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает опасное обострение, при развитии которого счёт идёт на часы. При неоказании помощи вовремя развивается перитонит, абсцесс брюшной полости.
2. Пенетрация – процесс постепенного прорастания дефекта в соседние органы либо ткани, к прмиеру, в печень, поджелудочную железу, в стенку ободочной или сигмовидной кишки.
3. Стеноз привратникового отдела желудка либо одного из отделов двенадцатиперстной кишки. Становится последствием зарубцевавшейся обширной эрозии. По клиническим формам стеноз подразделяется на компенсированную форму, субкомпенсированную, декомпенсированную. При компенсированной форме моторная и эвакуаторная функции кишечника не страдают. При субкомпенсированной клинической стадии наблюдается частичное нарушение эвакуации переваренной пищи в тонкий кишечник. Декомпенсированная форма препятствует выведению пищи из желудка, приводит к развитию гнилостных процессов внутри. Необходимо оперативное вмешательство.

Часто встречающиеся виды язвы желудка подробно описаны в международной клинической классификации болезней 10 пересмотра. В указанной классификации отражаются патогенетические, морфологические и клинические разновидности язвенной болезни желудка.

Атипичные и симптоматические язвы

Помимо основных групп, классификация язвенной болезни включает острые дефекты, вызванные воздействием химических фактором (к примеру, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов щитовидной железы).

Атипичные формы протекают с нестандартным болевым синдромом либо вовсе без такового, однако показывают прочие клинические симптомы.

Процессы, обусловленные воздействием стрессовых факторов, не относят к язвенной болезни, считают симптомами прочих острых или хронических заболеваний. Проявления рубцуются при устранении неблагоприятного фактора, не склонны к рецидиву, если не повторяется воздействие агрессивного фактора.

1. При распространённых термических ожогах кожи наблюдается патология, называемая язвой Курлинга.
2. Последствием тяжёлых открытых либо закрытых черепно-мозговых травм, нейрохирургических операций, инсультов является язва Кушинга.
3. Язвенные процессы в желудке ипорой обусловлены развитием острого инфаркта миокарда, септическим состоянием, последствием тяжёлых ранений.
4. Лекарственные поражения могут развиться под воздействием ряда лекарственных препаратов.
5. Эндокринные поражения возникают при нарушениях гормональных функций организма.

Возможно развитие острых либо хронических язвенных процессов, которые сопровождают длительное течение ряда хронических патологических состояний, поражающих другие органы.

1. Неспецифические заболевания, поражающие органы дыхания и лёгочную ткань.
2. Сосудистые заболевания – атеросклероз сосудов органов, гипертоническая болезнь, ревматические поражения.
3. Дефекты желудка и тонкого кишечника имеют гепатогенный характер, наблюдаются при поражении печени.
4. Такая же клиническая картина сопровождает развитие патологии поджелудочной железы.
5. Острые кровоточащие язвы часто сопровождают хроническую почечную недостаточность, тяжёлое заболевание.

Дефектами слизистой желудка осложняется ревматоидный артрит – системное заболевание суставов и соединительной ткани.