Расстройства пищеварения при панкреатите
Каждая железа человеческого организма по-своему уникальна и незаменима, каждая выполняет множество функций (причем не все они достаточно изучены) и заслуживает подробного рассказа.
И все же поджелудочная железа – случай особый. Этот непарный орган, расположенный в эпигастрии ниже и позади желудка, представляет собой одновременно экзокринную и эндокринную железу, т.е. железу смешанной секреции. Часть вырабатываемых ею веществ, а именно группа пищеварительных ферментов, через систему анатомических протоков выбрасывается в двенадцатиперстную кишку (вместе с содержимым желчного пузыря); такова экзокринная, внешне-секреторная функция поджелудочной. Секрет же эндокринных желез, по определению, должен поступать не в полости других органов и не во внешнее пространство, а непосредственно в кровоток. За эндокринную функцию поджелудочной железы отвечают особые ее образования, – панкреатические островки Лангерганса, – сосредоточенные преимущественно в левой, хвостовой зоне (более крупная головка железы примыкает к двенадцатиперстной кишке). Удельная масса этих эндокринных островков по отношению к общей массе поджелудочной железы невелика, всего 2-3%, однако их роль критически важна и многогранна, – как впрочем, и роль любой другой железы эндокринной системы. Согласно современным представлениям, поджелудочная железа продуцирует инсулин, глюкагон, соматостатин, грелин, гастрин, специфический полипептид и, возможно, другие, пока неизвестные нам сигнальные биохимические соединения (гормоны). Часть этих веществ являются активаторами, часть – ингибиторами физиологических процессов; в совокупности они регулируют обмен веществ, активность прочих эндокринных желез, секреторную функцию желудка; кроме того, грелин вызывает чувство голода как сигнал о необходимости восполнения энергетических запасов.
Поскольку поджелудочная железа является регулятором множества взаимосвязанных и взаимозависимых процессов, любая ее патология неизбежно сказывается на жизнедеятельности организма в целом, проявляясь сложными полисимптомными состояниями. Такие заболевания изучаются одновременно несколькими разделами медицины, – в данном случае это гастроэнтерология, эндокринология, а также онкология, если речь идет о раке поджелудочной железы.
Наиболее распространенное заболевание поджелудочной железы, – точнее, обширная группа этиологически разнородных заболеваний, – это панкреатиты, т.е. воспалительные процессы. Эпидемиологические данные по панкреатиту непрерывно накапливаются и анализируются как на национальном, так и на международном уровнях. Эти показатели в значительной степени зависят от региона, среднего возраста обследуемых выборок, а также от ряда других факторов, вследствие чего возникает определенная разноголосица статистических оценок. Поэтому выделим сейчас лишь два достоверных статистических факта: а) за последние полвека заболеваемость панкреатитом удвоилась; б) панкреатит как основная причина панкреонекроза остается высоко летальным заболеванием: смертность, прямо или косвенно связанная с воспалением поджелудочной железы, в разных источниках оценивается в пределах 20-90%.
Причины
Чаще всего панкреатит развивается вследствие застоя пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Эти вещества, необходимые для переработки пищи, просто «обязаны» быть химически активными, чтоб не сказать – агрессивными. В случаях, когда они не могут полностью исторгнуться в двенадцатиперстную кишку, начинается переработка тканей самой поджелудочной железы, где защита от собственных ферментов не предусмотрена; липаза, в частности, ведет к жировой дегенерации паренхимы, трипсин разлагает белки и пептиды, и т.д. Это приводит к воспалительному процессу (панкреатиту), отечности, а при длительном течении – и к массовому отмиранию функциональных клеток, т.е. панкреонекрозу.
В осложненных случаях процесс может распространиться на смежные органы и ткани; высока также вероятность малигнизации (злокачественного перерождения).
В структуре этиологических факторов панкреатита лидирующая роль принадлежит злоупотреблению алкоголем. Скептически морщиться, – мол, и тут виноватой оказалась национальная традиция! – мы можем сколько угодно, однако с математической статистикой спорить бессмысленно, тем более что эти данные получены отнюдь не в пропагандистских целях и подтверждены не только в России. Значимость пьянства как причины панкреатита варьирует в зависимости от региона, но даже нижние пределы этого интервала очень высоки: он простирается от 40% до 70%, по другим источникам от 50% до 90%.
Примерно у трети больных обнаруживается желчнокаменная болезнь, которая изначально обусловливает нарушения ферментной циркуляции и застойные явления в пищеварительной системе. К прямым и достоверным факторам риска относятся избыточный вес, преобладание жирного и острого в повседневном рационе, абдоминальные травмы, инфекции (активно изучается, в частности, этиопатогенетическая роль вирусов гепатита). Прочие факторы включают врожденные аномалии и приобретенные заболевания органов ЖКТ, интоксикации (в т.ч. медикаментозные), а также неустановленные причины (менее 1% случаев).
Симптоматика
Различают острый и хронический панкреатит в различных вариантах (острое рецидивирующее течение, отечная форма и пр.). Наиболее типичным, специфическим, распространенным проявлением этого заболевания в любом случае является болевой синдром. Боль может быть практически постоянной или приступообразной (чаще при хроническом панкреатите на фоне диетологических погрешностей), носить тупой, тянущий или кинжальный характер (вплоть до жизнеугрожающего болевого шока), локализоваться в правом или левом подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь и т.д. Но боль при панкреатите присутствует всегда, и практически всегда она связана с приемом пищи: болевой синдром развивается или усиливается в течение 20-30 минут после еды.
К наиболее характерным симптомам панкреатита относятся также тошнота и рвота (в том числе неукротимая и не приносящая облегчения; поначалу извергается непереваренная пища, затем начинается мучительная рвота желчью), метеоризм, икота, отрыжка, сухость во рту, те или иные нарушения стула, исхудание. Нередко отмечаются резкие колебания артериального давления, гипергидроз, гипертермия.
Следует отметить, что при остром развитии подобной клинической картины, особенно на фоне неэффективности традиционных безрецептурных анальгетиков, необходимо без колебаний вызывать «Скорую», категорически исключив до прибытия бригады прием каких бы то ни было медикаментов, продуктов питания и напитков. Исключение составляет негазированная вода в небольших количествах.
Хронический панкреатит может протекать малосимптомно (с теми же, но гораздо менее интенсивными проявлениями) или, на начальных стадиях, латентно, без ощутимого субъективного дискомфорта. Однако хроническая форма чрезвычайно опасна тем, что в железистой ткани непрерывно идут аутодеструктивные и дегенеративно-дистрофические процессы, которые рано или поздно приводят к функциональной недостаточности поджелудочной железы. При этом следует понимать, что несостоятельность этого органа не способны компенсировать никакие другие ткани или структуры.
Помимо уже упомянутых панкреонекроза и рака поджелудочной железы, осложнениями панкреатита могут стать абсцесс (при присоединении вторичной гнойной инфекции), асцит (водянка), сахарный диабет, тяжелые нарушения в пищеварительной, дыхательной и сердечнососудистой системах. Это одна из причин разброса в оценках летальности: причина смерти во многих случаях регистрируется, например, как острая сердечная недостаточность или диабетическая кома, хотя истинным «убийцей» является панкреатит.
Диагностика
Несмотря на достаточную специфичность клинической картины, для точной диагностики панкреатита необходимо тщательное изучение анамнеза, а также ряд лабораторных и инструментальных исследований. Так, назначаются различные анализы крови, мочи и кала, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС и ЭРХПГ (соотв., фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), рентгенография, МРТ и другие исследования по показаниям. При подозрении на опухолевое перерождение производится биопсия.
Лечение
Широко известна формула первой помощи в случае приступа или обострения панкреатита: покой, холод, голод. Как правило, больной панкреатитом может найти вынужденную позу, в которой болевой синдром несколько облегчается; необходимо приложить к эпигастральной области сухой холод (грелка, бутылка, банка с холодной водой или льдом). Какие-либо лекарственные средства, – спазмолитики, анальгетики и т.п., – можно принимать исключительно по назначению врача, и лишь в том случае, когда развивающаяся симптоматика уверенно ассоциируется с диагностированным ранее панкреатитом (всегда следует помнить о существовании симптоматически сходных или идентичных заболеваний).
Терапевтическая стратегия при панкреатите сугубо индивидуальна; врачебные назначения зависят буквально от сотен различных (и обязательно учитываемых) факторов. Какое-либо самолечение, – например, «по интернету» или по совету «понимающих» знакомых, – не просто вредоносно, а опасно для жизни. Основными направлениями являются: обеспечение нормальной ферментации (подавление экзокринной активности поджелудочной железы с одновременным заместительным приемом ее ферментов); нормализация кислотно-щелочного баланса; стимуляция и обеспечение безопасного пищеварения в ЖКТ; витаминотерапия. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию. Гнойные инфекционные осложнения, – например, абсцесс поджелудочной железы, – создают прямые показания к хирургическому вмешательству. Следует отметить, однако, что поджелудочная железа чрезвычайно уязвима и чувствительна к любым механическим воздействиям. Операции на этом органе (панкреотомия, радикальная панкреатэктомия) остаются одной из наиболее сложных проблем современной хирургии, а трансплантация вообще носит, по сути, экспериментальный характер и осуществляется лишь в единичных крайних случаях; пока нигде в мире не удается существенно улучшить прогноз при подобных вмешательствах, т.е. снизить уровень летальности, связанный с интра- и постоперационными осложнениями.
Диета в лечении панкреатита настолько важна, что при получении соответствующих рекомендаций от врача необходимо записывать каждое его слово, – и в дальнейшем соблюдать неукоснительно.
Столь же важно при первом появлении описанного выше симптомокомплекса безотлагательно обратиться к гастроэнтерологу – за консультацией и обязательным обследованием. Панкреатит относится к числу болезней, с которыми шутки плохи и которые не прощают нашего «авось». С этим приходится считаться.
Источник
В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.
Что такое панкреатит
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.
Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.
Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.
Как возникает острый панкреатит
Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.
Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.
Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.
С острым панкреатитом разобрались. А хронический?
Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.
При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.
При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.
Как лечить хронический панкреатит
В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.
Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.
Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.
Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.
У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?
Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.
Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.
Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.
Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.
Не каждая боль в животе — это панкреатит. И это радует.
Источник: the-challenger.ru
Источник
