Пугаев ачкасов острый панкреатит

— [ Страница 7 ] —

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приёмом воды и пищи через рот.
2. Для лёгкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении. При среднетяжёлом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения. ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжёлом ОП вне зависимости от характера лечения.
3. Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций.
4. ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей наруше-нию иммунной защиты. ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложнённом течении кист и по мере увеличения распространённости гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства.
5. Диагностика ЛКПЖ, основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией.
6. В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюде-ний. Для определения распространённости ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности.
7. Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосе-чение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%.
8. Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН.
9. ТАП при неосложнённых ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устра-нить кисты без операции. Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ.
10. При неосложнённых ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункцион-ного лечения показано хирургическое вмешательство в объёме внутрен-него дренирования кист, эффективность которого выше при использова-нии сквозного панкреатоцистодуоденогастрального дренажа за счёт руб-цевания кист. Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формирова-нием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров.
11. Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложнённых ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП – с 47,6% до 15,3%.
12. Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ. Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлаж-дённым физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ.

Практические рекомендации.

1. Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространённости гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией.
2. Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата.
3. В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимичес-ким, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения.
4. Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбиниро-ванную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью.
5. Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред- и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.
6. Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна. Траекто-рия продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толс-той кишки. Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцесса-ми, через плевральный синус. Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня.
7. Проведение ТАП показано под местной анестезией. При ЛКПЖ объёмом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возмож-ности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминаль-ной гемодинамики в системе воротной вены. Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей.
8. При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при её наличии – на фоне ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накопле-нию в кисте панкреатического сока и способствует её облитерации.
9. Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микро-флоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре – антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
10. Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связан-ных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пун-кционного. В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже. При кистах, содержащих трудноудалимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходя-щие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-прос-ветными дренажами на сквозном проводнике. Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке.
11. Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты.
12. Дренирование осложнённых ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных по-лостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспира-цией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств.
13. 2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня.
14. Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путём постепенного подтя-гивания на 1-2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним.
15. При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся ради-кальной операцией при данном типе распространения гнойника.
16. При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников.
17. У больных с распространёнными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойни-ков с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН.
18. Во время операции в области ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложнённых наружных панкреатических и лигатурных свищей.
19. Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП. ЭЗП, приём воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при лёгком ОП, 10-12 суток при среднетяжёлом ОП и 14-18 суток при тяжёлом ОП.
20. Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16С 0,9%-раствором NaCl через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер. При лёгком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжёлом и тяжёлом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут).
21. С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенёсшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений.

Список опубликованных работ:

1. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В. Профилактика кровопотери при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Мате-риалы международного конгресса хирургов. – Петрозаводск, 2002 – с.19-20.
2. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В. Асцит как осложнение острого панкреатита и его рецидивов. // Материалы международного конгресса хирургов – Петрозаводск. – 2002 – с.17-18.
3. Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Довгая Л.П., Волков В.С., Элиа Р. Пункционное лечение неосложнённых ложных кист поджелудоч-ной железы. // Материалы XX съезда хирургов Украины – Тернопль: 2002 – Т.2. – с. 196-197.
4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Состояние трофического статуса больных с лож-ными кистами поджелудочной железы. // Материалы научно-практических конференций, посвящённых 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сече-нова и здравоохранения тульской области. – Москва-Тула – 2002 – с.238.
5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.

   В., Довгая Л.П., Элиа Р. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ). // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. – Москва. – с.46.

6. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В. Влияние энтерального питания на состояние трофического статуса больных острым деструктивным панкреатитом, осложнённым гигантскими абсцесса-ми забрюшинного пространства. // Материалы III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – г.Псков, 2003 год. – с.11-12.
7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Лечебное питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов XIV международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». – Хорватия, 2003 года. – с.122-124.
8. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Влияние раннего энтерального зондового питания на течение острого панкреатита. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 года. – Москва. – с.79.
9. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Каннер Д.Ю. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год. – Москва. – с.79-80.
10. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Александров Л.В., Каменева А.В. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Москва. – Анналы хирургической гепатологии. – 8 том. – 2003. – №2 – с.182-183.
11. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Каменева А.В., Харин А.Л. Классификация ложных постнекротических кист поджелудочной железы. // Всероссийская конфе-ренция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. – Красногорск – 2004г. – с.299-300.
12. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Харин А.Л., Нечипоренко Е.И., Бородина Е.С. Комплексная профилактика гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Москва, 2004 – с.14-15.
13. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Шершень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Волков В.С., Харин А.Л. Влияние способа хирургического вмешательства на состояние гемодинамики у больных с гнойно-некроти-ческими осложнениями острого панкреатита. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004. – с.19-20.
14. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Щетинин М.Г., Ким Л.А., Каннер Д.Ю. Обоснование способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004 г. – с.108.
15. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Мусин И.И. Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса больных с гнойно-некротическими пора-жениями при остром панкреатите. // Тезисы докладов VIII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г. – с.53.
16. Калачев С.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Ерошкина Т.Д. Влияние октреотида на секрецию поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Тезисы. – Москва, 2004 – с.53-54.
17. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В., Шершень И.А., Максимова И.И., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.138-139.
18. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Шерешень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Максимова И.И., Каннер Д.Ю. Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – 2004 – с.140-141.
19. Пугаев А.В., Волков В.С., Ачкасов Е.Е. Хирургическое лечение закрытых повреждений поджелудочной железы. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.184-185.
20. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Калачёв С.В., Каменева А.В., Ким Л.А., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями. // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г – с.12.
21. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В., Каменева А.В., Нечипоренко Е.И. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Москва, 2004 – с.13-14.
22. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Максимова И.И., Гараев Ю.А. Открытые эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений остр

    Pages:     | 1 |   …   | 5 | 6 |

    |