Протоколы лечения острого панкреатита

Изначально устанавливается степень тяжести состояния пациента. Тяжесть состояния по шкалам – АРАСНЕ II > 8 баллов, Ranson > 3 баллов, SOFA > 2 баллов, индекс массы тела > 30 кг/м2, признаки острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, острого почечного повреждения, печёночной и энтеральной недостаточности, энцефалопатии, коагулопатии.

Тяжёлый острый панкреатит с транзиторной полиорганной недостаточностью (АРАСНЕ II от 8 до 11 баллов, Ranson oт 3 до 6 баллов, SOFA – 2-3 балла)

Стандартная интенсивная терапия:

• Адекватное обезболивание.

• Массивная инфузионная терапия.

• Назогастральная и/или назоинтестинальная интубация.

• Раннее энтеральное питание.

• Антисекреторная терапия (ИПП, октреотид).

• Контроль гликемии.

Тяжёлый острый панкреатит с прогрессирующей полиорганной недостаточностью

Стандартная интенсивная терапия +:

• Эпидуральная анестезия.

• Парентеральное и раннее энтеральное питание.

• Антибиотики (деэскалационная схема).

• Иммунозаместительная терапия.

• Гемофильтрация (1-3-и сутки госпитализации).

При отсутствии эффекта от проводимой базовой терапии в течение 6 ч. лечения и при появлении клинико-лабораторной и инструментальной картины нарастающей билиарной гипертензии, для исключения билиопанкреатического блока следует провести срочную ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка. При выявлении эндоскопических признаков «ущемлённого» конкремента, папиллита или стеноза большого дуоденального сосочка следует произвести декомпрессию билиопанкреатического дерева ретроградным (эндоскопическая папиллотомия) или – при отсутствии технических и анатомических условий – антеградным (чрескожным) доступом.

У больных лёгким билиарным ОП, обусловленным ЖКБ и её осложнениями, после купирования явлений панкреатита и холецистита должна быть произведена холецистэктомия, желательно в течение той же самой госпитализации. Применение такой лечебной тактики у больных ЖКБ направлено на профилактику рецидива ОП и острого холецистита.

Тактический алгоритм при тяжёлом остром панкреатите (в течение первых 7 сут заболевания)

Результаты лечения ОП напрямую зависят от раннего выявления именно тяжёлых форм. Стратегическим направлением лечения этого патологического состояния являются отказ от ранних традиционных хирургических вмешательств и проведение патогенетически обоснованной консервативной терапии с привлечением по показаниям мини-инвазивных хирургических вмешательств. Все диагностические и лечебные мероприятия в течение первых 7 суток заболевания у больных среднетяжёлым и тяжёлым панкреатитом должны проводиться в условиях ОРИТ.

Основой лечения больных тяжёлым ОП в фазу токсемии является патогенетически направленная интенсивная консервативная терапия, включающая элементы стандартной терапии с расширением её за счет компонентов, позволяющих нормализовать ОЦК и функции разных систем гомеостаза.

Лечение больных тяжёлым ОП должно проводиться при постоянном учёте степени органной недостаточности по шкале SOFA или по шкале APACHE II. При невозможности использовать многопараметрические шкалы допустимо применение клинико-лабораторных критериев:

• признаки ССВР;

• гипокальциемия;

• гемоконцентрация;

• гипергликемия;

• высокий уровень С-реактивного белка и прокальцитонина;

• снижение систолического АД;

• наличие дыхательной недостаточности;

• признаки почечной (возрастание креатинина крови) и печёночной (гиперферментемия) недостаточности;

• симптомы церебральной недостаточности (делирий, СОПОР, кома) и др.

Основой консервативной программы лечения в фазу токсемии является интенсивная инфузионная терапия, направленная на борьбу с гиповолемией. Она включает сбалансированные кристаллоидные и солевые растворы, 5-10% растворы глюкозы с инсулином, который вводят в дозе 45-80 МЛ на 1 кг массы тела. Волемический эффект подкрепляют введением коллоидных плазмозаменителей (Волювен, ГЭК) в общей дозе 20 МЛ на 1 кг массы тела.

Важный компонент патогенетической терапии тяжёлых форм ОП – использование лекарственных препаратов, подавляющих секрецию ПЖ (октреотид в дозе 100-300 мг 4 раза в сутки) и угнетающих желудочную секрецию, для профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.

С целью адекватного обезболивания и борьбы с парезом кишечника больным проводят продлённую эпидуральную анестезию (в среднем в течение 5 сут). Эпидуральное пространство катетеризируют на уровне позвонков L3-L5. Применяют современные анестетики (маркаин, анекаин, наропин).

Важным компонентом терапии тяжёлого ОП является ранняя нутритивная поддержка, которую применяют в двух режимах.

1. Режим парентерального питания (аминостерил КЕ, оликлиномель, аминоплазмоль, липофундин МСТ/ЛСТ + 20% раствор глюкозы), которое проводят у всех больных, что обеспечивает потребление, в среднем, 40 ккал/кг массы тела в сутки.

2. Режим энтерального питания через тонкий зонд, заведенный за связку Трейтца с помощью эндоскопа. Энтеральное питание начинают со 2-3-х суток заболевания и при условии, что «сброс» из желудка по назогастральному зонду составляет в объёме не более 500 мл. Сочетание парентерального и раннего энтерального питания обеспечивает поступление в сутки до 6065 ккал на 1 кг массы тела больного.

Обязательным компонентом интенсивной терапии больных среднетяжёлым и тяжёлым ОП является проведение антибактериальной терапии. Целесообразно назначать введение антибактериальных препаратов с 3-х суток от начала заболевания. На первом этапе лечения больных тяжёлым панкреатитом чаще всего используют комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и метронидазола. Также эффективна комбинация из фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) и метронидазола. В случаях повышенного риска инфицирования целесообразно применение карбопинемов.

Контроль эффективности проводимой терапии осуществляв: с помощью ежедневной оценки общей клинической картины, динамики изменений лабораторных данных, тяжести ССВР и показателей шкалы APACHE II.

Хирургическое пособие больным тяжёлым ОП в фазу токсемии должно ограничиваться мини-инвазивными вмешательствами:

• лапароскопией;

• чрескожной пункцией острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем, декомпрессией билиарного тракта.

Традиционные операции в фазу токсемии не должны проводиться, так как сопровождаются высокой «ранней» летальностью или высокой частотой инфицирования очагов панкреонекроза!

Тактический алгоритм в период асептических деструктивных осложнений (после 7 суток заболевания)

Вторая неделя заболевания клинически характеризуется формированием панкреатического инфильтрата и возникновением резорбтивной лихорадки. В этот период могут сохраняться клинические признаки органной дисфункции и эндотоксемии. В этой связи в составе лечебного комплекса должна оставаться консервативная терапия, направленная на профилактику инфицирования и нормализацию функции различных систем организма.

У больных с сохраняющимися явлениями эндотоксемии показано проведение повторных сеансов экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемодиафильтрация и др.).

В конце 2-3-й недели заболевания у больных тяжёлым ОП возможны различные варианты течения болезни:

• постепенное уменьшение панкреатического инфильтрата;

• асептическая секвестрация с формированием острой псевдокисты или кист;

• инфицирование очага деструкции с образованием абсцесса или распространённых зон панкреатогенной деструкции (распространённый инфицированный панкреонекроз и парапанкреатит).

В период асептических деструктивных осложнений, протекающих в форме образования жидкостных скоплений, которые не имеют капсулу и объёмом более 50 мл, показаны их пункции под контролем УЗИ-наведения. Систематические пункции острых жидкостных скоплений различной локализации могут послужить окончательным методом хирургического лечения или способствовать выполнению дренирующей операции В более благоприятные сроки заболевания.

Протокол лечебно-диагностической тактики при асептических осложнениях острого панкреатита

Чрескожное дренирование под УЗИ-наведением в период асептических деструктивных осложнений показано:

• в случаях неэффективности санационных пункций (рецидив жидкостного скопления до прежних объёмов, но не содержащих крупных секвестров более 1 СМ);

• в случае содержания в аспирате а-амилазы, превышающего норму в десятки раз, т. е. наличия связи с протоковой системой поджелудочной железы.

Лапаротомные санирующие вмешательства в этот период заболевания должны проводиться не ранее 3-й недели, т. е. при условии полной секвестрации в очаге деструкции и при неэффективности чрескожных вмешательств под УЗИ-контролем.

Хирургическое вмешательство, проводимое в условиях завершенной секвестрации, должно предусматривать полную секвестрэктомию. В этой ситуации операцию заканчивают «закрытым» дренированием образовавшейся полости двухпросветными дренажными конструкциями для налаживания в послеоперационном периоде «закрытой» аспирационно-промывной системы. Показанием к завершению санации полости и удалению дренажей служит уменьшение размеров полости до диаметра дренажа; при обнаружении во время фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ дренаж не удаляют до формирования наружного свища.

Оперативное вмешательство при незавершённой секвестрации в связи с опасностью развития тяжёлых интра- и/ или послеоперационных осложнений некрэктомии категорически противопоказано. Операция должна завершаться открытым дренированием двухпросветными конструкциями зон незавершённой секвестрации (формированием оментобурсостомы или ретроперитонеостомы) либо налаживанием вакуумной аспирационной системы (что предпочтительнее) и планированием этапных санационных вмешательств.

Тактический алгоритм в период гнойно-деструктивных осложнений тяжёлого панкреатита

Инфицирование очагов панкреонекроза в среднем происходит на 3-4-й неделе заболевания. Однако при позднем поступлении больного или неадекватном лечении, а также при распространённом процессе инфицирование зон может произойти значительно раньше – на 1-2-й неделе заболевания, минуя период асептической деструкции.

Своевременная диагностика инфицированных форм панкреонекроза должна базироваться на комплексной оценке показателей мониторинга: клинико-лабораторных данных (ССВР; уровень СРБ и прокальцитонина), УЗИ и МСКТ (с контрастным усилением) или МРТ брюшной полости. Доказательством факта инфицирования должен служить положительный результат бактериоскопии, полученный при тонкоигольной пункции.

Инфицирование является абсолютным показанием к срочному вмешательству, цель которого – санация и ликвидация гнойного очага. При инфицированном панкреонекрозе характер хирургического пособия может быть различным, что зависит от масштаба поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки и степени завершения секвестрации.

При лечении очагового не отграниченного панкреонекроза предпочтительно применение метода одномоментного дренирования очага двумя и более крупнокалиберными дренажами (8 мм) с последующим (через 2-3 дня) этапным бужированием и установкой в очаг более широких дренажей (диаметром до 20 мм) для последующей многоэтапной чресфистульной секвестрэктомии из очага деструкции. При отсутствии технической возможности использования данной технологии целесообразно выполнение операции из мини-доступа (с набором «Мини-ассистент»). При этом в случае полной секвестрации в очаге и адекватной санации операцию следует завершать «закрытым дренированием». При незавершённой секвестрации методом выбора является мини-бурсостомия или люмбостомия с последующими этапными санациями.

При хирургическом лечении распространённого не отграниченного гнойного панкреонекроза метод чрескожного дренирования может быть первым этапом лечения больных, чтобы отодвинуть сроки выполнения радикального вмешательства при полной секвестрации очагов некроза (3-4 нед). Важным условием применения данной технологии при распространённом гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке является возможность одномоментного дренирования всех максимально возможных зон гнойной деструкции крупнокалиберными дренажами (не менее 4 дренажей). Использование данной технологии позволяет на 2-м этапе лечения больных применять малотравматичные вмешательства – из мини-доступа.

В случае невозможности использования этапной тактики лечения необходимо проводить широкую лапаротомию и/или люмботомию. При распространённом гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке операцию заканчивают установкой вакуумной аспирационной системы либо дренажных конструкций и дренажей Пенроза-Микулича.

Такая тактика лечения предусматривает выполнение этапных санационных вмешательств каждые 3-4 дня до полного очищения очагов от гноя и секвестров.

В качестве основного и окончательного метода лечения чрескожное дренирование под УЗИ-наведением показано при позднем инфицировании и гнойном расплавлении «сухого» очагового отграниченного панкреонекроза (панкреатогенный абсцесс) или инфицировании острой псевдокисты. Ограничения в данном случае могут быть только технические.

В послеоперационном периоде больных, перенёсших хирургические вмешательства в различные фазы и периоды течения тяжёлого панкреатита, необходимо лечить в условиях ОРИТ. Там продолжают многокомпонентную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, восполнение ОЦК, коррекцию КОС; профилактику эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК; профилактику венозных тромбоэмболических осложнений назначением НМГ; профилактику и лечение инфекционных осложнений (назначение антибактериальных препаратов в комплексе с метронидазолом, включая антифунгальные средства по показаниям). Антибиотикотерапию следует осуществлять на основе систематического микробиологического контроля биоматериала (кровь, экссудат из брюшной полости  и операционной раны и др.) не реже 2 раз в неделю.

При генерализации инфекции и тяжёлом сепсисе необходимо систематически проводить экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, гемодиафильтрация, «альбуминовый» диализ, MARS).

В раннем послеоперационном периоде до купирования проявлений полиорганной недостаточности больным показана длительная респираторная поддержка с помощью ИВЛ; для коррекции метаболических нарушений и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма больного проводят парентеральное (аминокислоты, жировые кислоты, глюкозо-калиевая смесь) и энтеральное питание с использованием разных смесей.

Прогноз

Применение хирургической тактики, основанной на использовании на первом этапе лечения мини-инвазивных технологий, а на втором этапе – выполнении лапаротомии и/или люмботомии с последующими этапными санациями гнойно-некротических очагов, позволяют добиться снижения летальности в группе больных тяжёлым острым панкреатитом.