Дифференциальный диагноз хронического панкреатита

Пожалуй, львиную долю обращений пациентов составляют жалобы на сильные боли в верхней части живота, отдающие в спину. Практика показывает, подобная симптоматика вкупе с повышенным количеством альфа-амилазы становится основанием для постановки диагноза «панкреатит».

Анализы крови и мочи, определяющие количество диастазы, помогают выбрать правильные методы диагностики, если врач высказывает предположение, что налицо острый панкреатит. Нельзя ставить однозначный диагноз, полагаясь исключительно на озвученный показатель, поскольку изменение количества фермента имеет различную природу: альфа-амилаза может изменяться после приёма препаратов тетрациклинового ряда, при отравлении алкоголем, при прочих заболеваниях брюшной полости, к примеру, холецистита, перитонита. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита облегчает задачу правильной постановки диагноза.

Диагноз «панкреатит» устанавливается после получения полной клинической картины болезни и сбора данных лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз хронического панкреатита ставится путём исключения заболеваний, сходных с болезнью, состояния алкогольного и наркотического опьянения.

Панкреатит или прободная язва?

Прободная язва – распространённый диагноз. Симптомы болезни досконально известны каждому врачу: боль возникает резко, пациент испытывает шоковое состояние, пульс замедляется, стенки живота напряжены, печёночная тупость исчезает, заменяясь тимпаническим звуковым симптомом прободения. Добавьте сюда картину «острого живота» – диагноз однозначен.

Отличить острый панкреатит от прободной язвы на деле оказывается непросто, о чем свидетельствуют многочисленные амбулаторные и клинические ошибки. В обоих случаях организм впадает в состояние шока, наблюдается периферическое кровообращение.

Первое, на что обращается внимание – положение больного: при прободной язве боль усиливается при попытке больного сменить позу. При панкреатите больные меняют положение довольно часто. Второе, часто ускользающее из вида – рвота. При прободной язве пациенты практические не испытывают рвотных позывов, при панкреатите рвота – частое явление. И, наконец, альфа-амилаза: её показатели при прободной язве близки к норме, в противовес больным панкреатитом.

Панкреатит или кишечная непроходимость

Дифференциальный диагноз острого панкреатита исключает наличие непроходимости. На поздних стадиях кишечной непроходимости стирается разница в симптомах. Поначалу проблематично верно определить форму непроходимости: механическая или динамическая? Учитывая, что динамическая непроходимость становится частой спутницей панкреатитов, задача выбора верного диагноза усложняется многократно.

Необходимо определить, в каком кишечнике локализовано недомогание, его вид, время и характер. Если врач столкнулся с паралитической непроходимостью, подтверждаются догадки о развитии панкреатита. Обращается внимание на неврогенные механизмы, поскольку патологический процесс, в большинстве случаев, проявляет рефлекторное развитие.

Следующий шаг – оценка боли, повторение рвотных позывов и метеоризм. При нарастании боли и распространении по животу рвота повторяется, происходит повышенное газообразование – врач склоняется в сторону панкреатита. При механической непроходимости кишечник практически парализован, газообразование почти отсутствует.

Помимо общей клинической картины, обращается внимание на показатели рентгенологического и лабораторных исследований: если остаются подозрения на непроходимость, необходимо:

• провести рентгеноскопию брюшных органов;
• выяснить цифры анализов крови и мочи, показывающие уровень альфа-амилазы;
• определить данные анализов крови и мочи, показывающий уровень хлоридов.

Если количество хлоридов ниже нормы, склоняются в пользу непроходимости, при повышение уровня альфа-амилазы и нормальном уровне хлоридов – в пользу панкреатита.

Панкреатит или туберкулёз кишечника?

Туберкулёз кишечника – бактериальное заболевание, виновниками становятся микробактерии туберкулёза. Как правило, в начале заболевания больные не испытывают особого дискомфорта и не замечают настораживающих симптомов. В редких случаях появляется тошнота, тяжесть в желудке после приёма пищи, общее недомогание и расстройства стула. Как правило, проявления не сильно беспокоят, и болезнь долгое время остаётся незамеченной.

Дифференцирование туберкулёза кишечника

Учитывая изначальное развитие болезни в лёгких, следует исключить из группы больных панкреатитом людей, страдающих иными видами туберкулёза. Больше уверенности при постановке диагноза придадут цифры лабораторных исследований: в случае туберкулёза наблюдается гипохромная анемия при нормальных показателях диастазы.

Панкреатит или желчнокаменная болезнь

Воспаление поджелудочной железы легко спутать с желчнокаменной болезнью, что не удивительно, учитывая близкое соседство желчного пузыря. Отсюда важно дифференцировать правильное заболевание. Часто упомянутая болезнь становится родоначальником панкреатита.

Желчнокаменная болезнь сопровождается похожими симптомами: напряженный живот, болезненность кожных покровов. Пролить свет истины поможет ультразвуковая диагностика желчного пузыря – способ остаётся наиболее информативным и доступным, позволяет определить наличие камней, увидеть, насколько деформированы стенки желчного пузыря и изменена моторика.

Можно воспользоваться показателями МРТ и КТ диагностики, провести сцинтиграфию билиарной системы и выявить данные общего и биохимического анализа крови, показывающие увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение активности щелочной фосфатазы.

Панкреатит или онкология?

Дифференциальная диагностика острого панкреатита подразумевает исключение вероятности онкологии. Часто рак поджелудочной железы не отличим от воспаления поджелудочной железы.

Рак никак не проявляется до наступления четвертой стадии. Аналогично предыдущим случаям, жалобы пациентов начинаются с болей в области живота различной интенсивности: от небольшого дискомфорта до острых приступов. Обращают внимание на цвет кожных покровов, приобретающих желтоватый оттенок. Обесцвечивается стул, темнеет моча, появляется кожный зуд – так чаще прочего выглядит рак. Состояние больных резко ухудшается, обусловленное быстрым метастазированием.

Главный симптом – быстрое снижение массы тела. Потеря веса происходит из-за снижения аппетита и сильной интоксикации, обусловленной ростом опухоли. Чтобы исключить онкологическое заболевание, полагается включить в диагностический комплекс ряд исследований:

• анализ крови;
• КТ;
• рентгенограмма;
• ультразвуковое исследование;
• МРТ;
• биопсия;
• ПЭТ-КТ.

Панкреатит или тромбоз брыжеечных сосудов?

Частый «двойник» панкреатита – тромбоз брыжеечных сосудов. В обоих случаях наблюдаются сильнейшие боли, приводящие больного в стены больницы. Необходимо уделить внимание деталям: при тромбозе больные редко жалуются на рвоту, при пальпации не ощущается напряжение и болезненность в надчревной области, но нередок кровянистый стул.

Отдельные участки кишечника иногда прекращают выполнять функции, но перистальтика периодически остаётся видна. Лабораторные исследования могут не прояснить картину: в случае инфаркта кишечника уровень альфа-амилазы также иногда повышен.

Источник

Дифференциальная диагностика панкреатита является необходимым методом исследования, предоставляющим возможность в постановке точного диагноза. Развитие такой патологии, как панкреатит может иметь как хронический, так и острый характер течения, при этом его симптоматические проявления очень схожи с симптомами других не менее серьезных патологий пищеварительной системы органов. Для разработки наиболее эффективной схемы лечения патологического нарушения в области паренхиматозного органа и предотвращения серьезных осложнений, которые могут привести к развитию некроза тканей и даже к летальному исходу, требуется постановка точного диагноза. Именно поэтому так важно своевременно дифференцировать болезнь и предпринять необходимые меры по ее устранению.

Проведение дифференциальной диагностики панкреатита

Острый панкреатит имеет специфические симптоматические проявления, относящиеся к группе признаков, которые именуются как «острый живот».

Поэтому и дифференцировать его необходимо с такими патологическими процессами острого характера течения, как:

• прободная язва;
• острый холецистит;
• непроходимость кишечника;
• развитие тромбоза вен в кишечнике;
• инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита должна быть проведена со следующими патологиями:

• язвенное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка;
• опухолевидные новообразования в области поджелудочной;
• хроническая форма течения колита;
• ишемический абдоминальный синдром;
• туберкулез в полости кишечника;
• развитие желчекаменной болезни.

Для того чтобы обнаружить наличие опухоли, более чем в 84% случаев, достаточно проведения компьютерной томографии. Но, более информативным методом выявления раковой опухоли считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреаграфия.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита от прободной язвенной патологии в области желудка, либо 12-ти перстной кишки выявляет следующие отличия от панкреатита:

1. Образование острых болезненных ощущений, как внезапное проникновение кинжала, возникающие по причине попадания содержимого желудка, либо кишечника в брюшную полость, что провоцирует образование симптома «доскообразного живота», то есть усиленное напряжение передней стенки брюшины. При панкреатите подобных проявлений не бывает.
2. Перфорация язвенного поражения в крайне редких случаях может сопровождаться отхождением рвотных масс, тогда как при развитии панкреатита данный симптом является характерным его признаком проявления.
3. Пациенты с прободением язвенного поражения стараются замереть в одном положении тела и не совершать никаких движений, а при развитии панкреатита, человек проявляет беспокойный характер движений и не может «найти себе место».

Хронический панкреатит на дифференциальной диагностике с использованием обзорной рентгенограммы будет показывать отсутствие газообразования в полости брюшины, чего не скажешь о перфорации язвенного поражения. Для постановки окончательного диагноза проводится УЗИ исследование, либо применяется лапараскопической диагностический способ обследования органов брюшной полости.

Обследование на УЗИ может помочь выявить также острую форму развития холецистита, который по симптоматическим показателям практически не отличается от панкреатита. Единственной его характерной отличительной чертой являются локализованные справа болезненные ощущения с переходом, или отдачей в зону правого плеча. Проведение ультразвуковой диагностики покажет место локализации воспалительного процесса, который может стать следствием обостряющейся панкреатической патологии поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита от острой формы непроходимости кишечника заключается в проведении рентгенограммы, результаты которой покажут явные различия между данными патологиями.

В первом случае будет виден раздутый отдел толстого кишечника, но чаши Клойбера в норме, чего не скажешь о непроходимости кишечника, при которой они увеличиваются до значительных размеров. При первичном осмотре пациентов с непроходимостью кишечника, основным признаком, указывающим на наличие именно этого патологического нарушения, является наличие схваткообразных болей, резонирующих со звонким процессом перистальтики кишечника. Различить эти две патологии также поможет лабораторное исследование крови. Воспалительный процесс в области поджелудочной железы в данном случае покажет наличие диастаз и повышенную концентрацию таких соединений, как хлориды.

Пожилые люди с патологическими нарушениями функциональности сердечнососудистой системы очень часто страдают от развития мезо тромбоза, который проявляется, как и панкреатическое поражение поджелудочной, быстро нарастающей симптоматикой. Обследование пациента на ангиографии, либо лапароскопии помогут в точности диагностировать патологию.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита без особых сложностей поможет отличить его от инфаркта миокарда посредством применения электрокардиографического обследования пациента, которое является одним из основных методов диагностических процедур, проводимых при поступлении человека на лечение в стационарных условиях.

Острая форма панкреатита и панкреонекроз

При поступлении пациента в стационарные условия лечения, необходимым со стороны лечащих врачей, является проведение объективной оценки развития острой формы воспалительного процесса в паренхиматозном органе, необходимой для разработки наиболее эффективной схемы лечения. Для этого в качестве первоначального обследования необходима дифференциация воспалительного процесса от развития панкреонекроза в исследуемом органе, проводимая на основе полученных результатов проведенного физикального обследования пациента.

При не осложненном течении острой формы воспаления поджелудочной железы проявляются незначительные изменения функциональности близ расположенных органов и систем и улучшения состояния пациента можно достичь впервые 24 часа при условии проведения комплексных терапевтических мер консервативной разновидности лечения.

Важно помнить, что в некоторых случаях развитие крупноочагового панкреонекроза, не касающегося парапанкреальной клетчатки, может проявляться как интерстициальный панкреатит.

Но, в большинстве случаев, острая форма панкреатита проявляется острым синдромом приступов боли, и прогрессирующей формой полиорганной недостаточности. А также:

• отхождение рвотных масс без последующего облегчения в самочувствии;
• патологический уровень слабости всего организма;
• приступы головокружения;
• нарушения стула вплоть до диареи, либо образования запоров;
• периодическое изменение температуры тела до субфебрильных границ;
• резки спад уровня артериального давления;
• образование белого налета на поверхности языка.

Происходит все это на фоне следующих причин:

• при продолжительном отравлении организма алкоголесодержащими напитками;
• при де-компенсированной форме гепатита хронического типа развития;
• прогрессирующей стадии цирроза печени, либо сахарного диабета;
• при сердечной недостаточности.

Развитие панкреонекроза в большинстве случаев своего проявления сопровождается наличием следующей симптоматики:

• покраснение кожных покровов в области лица;
• помутнение сознания;
• повышенный уровень сухости кожи и слизистых поверхностей;
• появление отдышки и наличие патологических отклонений в результатах всех разновидностей лабораторных методов диагностики.

Для получения наиболее точных результатов оценки уровня тяжести развития острой формы панкреатита, специалисты применяют специальные таблицы, объединяющие сразу несколько критериев лабораторных исследований. Наибольшей популярностью пользуется таблица Ranson и Imrie, имеющая интегральную шкалу оценочной системы в балах, соответствующих определенному состоянию человека, страдающего от острой формы воспаления поджелудочной.

Если при сопостановке полученных результатов лабораторных методов диагностики с данными таблиц, получается оценка выше 3-х балов, то специалисты с точностью могут утверждать о развитии панкреонекроза.

Методы лабораторной диагностики

Поджелудочная железа является секретирующим органом, способным вырабатывать не только ферментные соединения, не обходимые для осуществления пищеварительных процессов, но и гормоны, оказывающие воздействие на общие обменные процессы во всем организме человека.

Именно поэтому развитие любых патологических изменений в данном органе отражается на химическом составе мочи, кала и крови.

Рассмотрим подробнее основные методы лабораторной диагностике при воспалении паренхиматозного органа.

1. Биохимическое исследование крови, с помощью которого выявляется повышенная концентрация содержания альфа-амилазы, глюкозы и липазы. Содержание белков при патологическом процессе в составе крови уменьшается, особенно до критической отметки доходит пониженная концентрация альбуминов. С-реактивный белок повышает уровень своей активности.
2. Общее клиническое исследование крови, которое при развитии воспалительного процесса показывает повышенное содержание лейкоцитов, а также ускоренный процесс оседания эритроцитов.
3. Общее клиническое исследование мочи, при проведении которого повышенная концентрация альфа-амилазы свидетельствует о развитии воспаления.

Инструментальные способы диагностики

Для проведения полноценной диагностики панкреатита необходимо использование инструментальных методов, позволяющих рассмотреть сам паренхиматозный орган и все последствия его негативного влияния на органы пищеварительной системы. Для этих целей могут применяться:

1. УЗИ-исследование, которое поможет определить не только состояние тканей и протоков исследуемого органа, но и его размеры, а также наличие, либо отсутствие жидкости в полости брюшины.
2. Рентген необходим для определения наличия камней, а также помогает выявить косвенные признаки панкреатического поражения, такие как вздутие петли кишечника.
3. КТ является высокоинформативным методом исследования, предоставляющим полную информацию о наличии некротизированных участков, параметров размера железы и наличия жидкости в полости брюшины и плевры.
4. Лапараскопический метод исследования, являющийся одномоментно и процедурой лечения. Применяется только в тяжелом случае.
5. Эндоскопический метод позволяет рассмотреть исследуемые органы посредством специальной мини-камеры. Данная процедура дает возможность определения уровня распространения патологического нарушения на полость желудка и 12-ти перстной кишки.

Важно помнить, что применение лапараскопического метода обследования с контрастом может спровоцировать обострение хронического панкреатита, либо стать причиной появления приступа острого панкреатита.

Источник