Протокол операции язва желудка

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим субстратом, которого является язвенный дефект в желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.

Этиологическим фактором является Helicobacter pylori — грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается.
Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori. Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Код протокола: 06-070в «Язва двенадцатиперстной кишки»

Профиль: терапевтический

Этап лечения: стационар

Цель этапа:

1. Эрадикация Н. pylori. Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Заживление язвенного дефекта.

3. Достижение стойкой ремиссии.

4. Предупреждение развития осложнений.

I. По локализации язвенного дефекта:
— язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического отделов, по большой или малой кривизне);
— язва ДПК;
— язва проксимального отдела тощей кишки.

II. По фазе заболевания:
— обострение;
— затухающее обострение;
— ремиссия.

III. По течению:
— латентное;
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.

IV. По размерам язвы:
-малая;
— средняя;
— большая;
— гигантская;
— поверхностная;
— глубокая.

V. По стадии язвы:
— стадия открытой язвы;
— стадия рубцевания;
— стадия рубца.

VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
2. Гипертрофический гастрит.
3. Атрофический гастрит.
4. Бульбит, дуоденит 1,2,3 степени активности.
5. Атрофический бульбит, дуоденит.
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.

VII. По состоянию секреторной функции желудка:
— с нормальной или повышенной секреторной активностью;
— с секреторной недостаточностью.

VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК:
— гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция;
— гипотоническая и гипокинетическая дисфункция;
— дуоденогастральный рефлюкс.

IX. Осложнения:
— кровотечение, постгеморрагическая анемия;
— перфорация;
— пенетрация.
— рубцовая деформация и стеноз привратника, ДПК (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
— перивисцериты;
— реактивный панкреатит, гепатит, холецистит;
— малигнизация.

X. По срокам рубцевания:
1. Обычные сроки рубцевания язвы.
2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед. — при желудочной локализации, более 4 нед.- при локализации в ДПК).  
3. Резистентная язва (более 12 и более 8 недель соответственно).

XI. По степени активности:
— 1 ст.- умеренно выраженная;
— 2 ст.- выраженная;
— 3 ст. – резко выраженная.

XII. По размеру (диаметру) язв:
— малые: до 0,5 см;
— средние: 0,5-1 см;
— большие: 1,1-2,9 см;
— гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв ДПК —  2 см и более.

Критерии диагностики

I. Клинические критерии: боль.
Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.

1. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов, болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

2. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приема пищи. Характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

4. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
— при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка: область мечевидного отростка;
— при язвах тела желудка: эпигастральную область слева от срединной линии;
— при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки: эпигастральную область справа от срединной линии.

II. Анамнез, объективный осмотр.

III. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка — гистологические исследования, исключающее малигнизацию.

IV. Исследование наличия в слизистой оболочке Helicobacter Pylori (НР).

Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и ДПК в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе.
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий. Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и ДПК в анамнезе.

Выявление Helicobacter Pylori:

1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (А, 1b, NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации (должен проводиться не менее чем спустя 4 недели после окончания лечения). 

2. Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии. 

3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori. 

4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.

5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями, он более дорог и травматичен.

6. Биопсия + бактериоскопия. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин. 

7. Посев культуры не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с двумя и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Немедикаментозное лечение 

Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pyloriПоказано проведение эрадикационной терапии.

Требования к схемам эрадикационной терапии:
— в контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев;
— не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);
— схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~14 дней.

Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапии. При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентов и как минимум в 15% случаев у детей.

Схемы лечения

Терапия первой линии
Ингибитор протонного насоса: омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг.
Все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приема ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день. Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.

Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.

Правила применения антихеликобактерной терапии
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и в течение 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H.pylori

В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов:
— ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день;
— блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день;
— при необходимости — антациды, цитопротекторы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве — через 4 нед.

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания:
— неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
— осложнения язвенной болезни;
— наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС;
— сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе — 3 дня, затем — в половинной — в течение 3 нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС и выявления повторного инфицирования — повторная эрадикационная терапия.

Перечень основных медикаментов:
1. *Амоксициллин 1000 мг, табл.
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Тетрациклин 100-200 мг, табл.
4. *Метронидазол 500 мг, табл.
3. * Гидроокись алюминия, гидроокись магния
4. *Фамотидин 40 мг, табл.
5. *Омепразол 20 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл.
2. *Домперидон 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:
— купирование диспепсического, болевого синдрома;

— больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Показания для госпитализации:

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
— ЭФГДС;
— общий анализ крови;
— анализ кала на скрытую кровь;
— уреазный тест.