Протокол обследования и лечения больных острым панкреатитом
Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., Сухарев В.Ф.,
Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Вербицкий В.Г., Киселёв В.А., Кабанов М.Ю., Гольцов В.Р.
Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
- Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
- Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.
III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
- асептические расплавление и секвестрация— стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
- септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.
Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в ферментативной фазе
(первые пять суток заболевания)
I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите
Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. протокол IV).
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный синдром;
— нестабильная гемодинамика — тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (
Использованные источники:www.biotech.spb.ru
ПРОТОКОЛ № 1 Классификация острого панкреатита
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Предложены Региональной Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов
ПРОТОКОЛ № 1
Классификация острого панкреатита
по фазе развития, варианту и клинической форме
Ферментативная фаза (3-5 суток)
Отечный (интерстициальный) панкреатит;
Некротический панкреатит (панкреонекроз).
Реактивная фаза (6-14 сутки)
Фаза секвестрация (третьи неделя и более от начала заболевания).
ферментативный оментобурсит иили незрелая постнекротическая киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки);
наружный панкреатический свищ.
Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания):
полное выздоровление (только при отечном панкреатите);
зрелая постнекротичеокая киота;
стойкий панкреатический свищ.
Примечание. Таким образом, у одного пациента в различных фазах заболевания может наблюдаться несколько его клинических форм. Например, диагноз на первой неделе заболевания звучит как “некротический панкреатит”, на второй – “инфильтративно-некротический панкреатит”, на третьей – “гнойно-некротический панкреатит”. При летальном исходе основным диагнозом считается клиническая форма, при которой он произошел.
ПРОТОКОЛ № 2
Диагностические критерии острого панкреатита
Типичная симптоматика
Анамнез (острое начало после погрешности в диете, алкоголизация, травма живота, желчекаменная болезнь, и др.).
Типичный синдром панкреатической колики (опоясывающие боли).
Раннее вздутие живота.
Болезненность и симптом “тестоватой припухлости” в эпигастрии без отчетливых признаков “раздражения брюшины”.
Высокая активность амилазы кровы и (или) диастазы мочи.
Необычно высокие величины концентрации гемоглобина крови и (или) показателя гематокрита.
Гипергликемия выше 11 ммоль/л.
Минимальный диагностический комплекс
Осмотр пациента хирургом с исключением симптоматики перфорации полого органа живота или кишечной непроходимости.
Клинические анализы крови с определением концентрации тромбоцитов и лейкоцитарной формулы (с расчетом ЛИИ и абсолютного количества лимфоцитов); клинический анализ мочи.
Исследование крови и (или) мочи на активность амилазы.
Исследование плазмы крови на основные электролиты: Nа + , К + , Сa ++ , Cl —
ЭКГ c заключением терапевта об отсутствии острого приступа ишемической болезни сердца.
Рентгеновский снимок брюшной полости (исключение перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости, выявление пневматоза поперечноободочной кишки).
При перитонеальном синдроме — лапароцентез с исследованием активности амилазы эксудата.
Оптимальный диагностический комплекс
УЗИ брюшной полости (подтвервдение диагноза острого панкреатита, выявление ЖКБ, дифференциальный диагноз с острым холециститом).
ФГДС (исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита)
Лапароскопия (исключение острого холецистита, острого аппендицита, мезентериального тромбоза и др., а также уточнение формы острого панкреатита).
Исследование перитонеального эксудата на активность ферментов (амилаза, липаза).
Исследование венозной крови забор из верхней полой вены (на активность трипсина и ингибитора, липазы крови), забор из периферической вены для определения признаков “портального уклонения панкреатической агрессии (билирубин, активность сывороточных аминотрансферазы, -глютаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы), концентрации свободного гемоглобина, активности сывороточных прокоагулянтов, спонтанного фибринолиза цельной крови.
Исследование артериальной крови на напряжение газов крови для определения признаков острого легочного повреждения (по отношению РаО2/FiO2) и для определения ацидотического сдвига (по величине стандартного бикарбоната плазмы крови — ниже 21 ммоль/л) иди по величине так называемого анионого зазора (Nа + + К + — Сl — — менее 35 ммоль/л).
Рентгенография органов грудной клетки (плевральный выпот, микроателектазирование, интерстициальный отек легких).
ПРОТОКОЛ № 3
Оценка тяжести острого панкреатита и прогнозирование его течения
(при уже установленном диагнозе “острый панкреатит”)
Основные признаки тяжести острого панкреатита:
Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной отенки).
Использованные источники:textarchive.ru
загрузка…
Источник
Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива. Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии. Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.
Что значит протокол в медицине
Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.
Причины заболевания
Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.
До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.
Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.
Типы и протекание воспалений поджелудочной
Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.
В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:
- идиопатический;
- билиарный;
- алкогольный;
- лекарственный;
- хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
- киста поджелудочной железы;
- ложная киста;
- другое течение хронического панкреатита.
Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).
В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).
Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).
Как диагностируется панкреатит
Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.
В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.
Жалобы пациента
Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.
В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.
Кроме того, больные отмечают такие симптомы:
- потеря аппетита;
- снижение веса;
- тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
- изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
- появление белесого налета на языке;
- вздутие живота;
- скачки артериального давления;
- побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.
Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.
На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.
Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.
Аппаратные и лабораторные методики
В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.
В числе наиболее часто применяемых исследований:
- томография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
- рентгеноскопия;
- гастроскопия.
Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.
Дифференциальная диагностика
Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:
- сбора первичных данных;
- визуального осмотра;
- изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.
Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.
В чем риски заболевания
Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.
Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.
Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:
- гнойный панкреатит;
- секвестрация в соседние органы;
- стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
- киста поджелудочной железы;
- болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
- гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).
При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.
Лечение больных с острой формой панкреатита
Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:
- цитостатики;
- спазмолитики;
- анальгетики;
- холинолитики;
- блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
- антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
- электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.
Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.
Неотложная помощь
Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.
Лекарства
Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.
Диета
Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.
Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.
Операция
Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.
Врач наблюдает место операции через специальный зонд.
Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.
Помощь при хроническом течении
Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.
Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):
- в результате частого приема алкоголя (К86.0);
- заболевания неуточненной этиологии (К86.1).
Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.
Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.
В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).
Рацион
Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.
В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.
Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.
Медикаментозное лечение
Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:
- снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
- усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
- антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
- витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.
Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.
Хирургическое вмешательство
Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.
Требования к результатам терапии
Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.
Дальнейшее ведение пациента
После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.
Источник
