Протокол лечения острого панкреатита рф

Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива. Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии. Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.

Что значит протокол в медицине

Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.

Причины заболевания

Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.

До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.

Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.

Типы и протекание воспалений поджелудочной

Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.

В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:

идиопатический;
билиарный;
алкогольный;
лекарственный;
хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
киста поджелудочной железы;
ложная киста;
другое течение хронического панкреатита.

Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).

В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).

Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

Как диагностируется панкреатит

Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.

В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.

Жалобы пациента

Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.

В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.

Кроме того, больные отмечают такие симптомы:

потеря аппетита;
снижение веса;
тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
появление белесого налета на языке;
вздутие живота;
скачки артериального давления;
побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.

Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.

На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.

Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.

Аппаратные и лабораторные методики

В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.

В числе наиболее часто применяемых исследований:

томография;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
рентгеноскопия;
гастроскопия.

Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.

Дифференциальная диагностика

Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:

сбора первичных данных;
визуального осмотра;
изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.

Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.

В чем риски заболевания

Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.

Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.

Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:

гнойный панкреатит;
секвестрация в соседние органы;
стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
киста поджелудочной железы;
болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).

При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.

Лечение больных с острой формой панкреатита

Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:

цитостатики;
спазмолитики;
анальгетики;
холинолитики;
блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.

Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.

Неотложная помощь

Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.

Лекарства

Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.

Диета

Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.

Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.

Операция

Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.

Врач наблюдает место операции через специальный зонд.

Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.

Помощь при хроническом течении

Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.

Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):

в результате частого приема алкоголя (К86.0);
заболевания неуточненной этиологии (К86.1).

Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.

Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.

В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).

Рацион

Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.

В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.

Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение

Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:

снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.

Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.

Хирургическое вмешательство

Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.

Требования к результатам терапии

Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.

Дальнейшее ведение пациента

После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.

Источник

I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Как правило, осуществляется в приёмном
отделении или отделении экстренной
помощи.

а) типичная клиническая картина
(интенсивные некупируемые спазмолитиками
боли опоясывающего характера, неукротимая
рвота, вздутие живота; употребление
алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной
жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы
ферментативного экссудата (в 2-3 раза
превышающая активность амилазы крови),
полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого
панкреатита (см. протокол IV ).

Методы а), б), в) являются обязательными
при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез) – выполняются по
показаниям (см. протокол IV ).

• перитонеальный синдром;

• нестабильная гемодинамика – тахи-
({amp}gt;120 в 1мин) или брадикардия ({amp}lt;60 в 1мин);
снижение систолического АД ниже 100
мм.рт.ст.;

• олигурия (менее 250мл за последние
12 часов);

• энцефалопатия (заторможенность
или возбуждение, делирий);

• наличие «кожных» симптомов
(гиперемия лица, мраморность и др.);

• гемоглобин выше 150г/л;

• лейкоцитоз выше 14х109/л;

в) биохимический анализ крови

• глюкоза выше 10 ммоль/л;

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

• мочевина выше 12 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

3. Наличие хотя бы двух признаков,
перечисленных в п.2, позволяет
диагностировать тяжёлый ОП, который
подлежит направлению в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит)
показана госпитализация в хирургическое
отделение.

4. Интенсивный болевой синдром, не
купируемый наркотическими анальгетиками,
быстро прогрессирующая желтуха,
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки
билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного
камня большого дуоденального сосочка
(БДС). В этом случае пациент нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического сока, оптимальным
методом которого служит ЭПСТ. При
вклиненном камне БДС и при остром
панкреатите ЭПСТ производится без
ЭРХПГ.

5. Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной фазе является интенсивная
консервативная терапия.

• голод;

• зондирование и аспирация желудочного
содержимого;

• местная гипотермия (холод на
живот);

• анальгетики;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

• спазмолитики;

• инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).

2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).

Реактивная (промежуточная) фаза занимает
вторую неделю заболевания и характеризуется
наступлением периода асептической
воспалительной реакции на очаги некроза
в поджелудочной железе и парапанкреальной
клетчатке, которая клинически выражается
перипанкреатическим инфильтратом
(местный компонент) и резорбтивной
лихорадкой (системный компонент
воспаления).

1.1 лабораторными показателями синдрома
системной воспалительной реакции
(ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево,
лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением
концентрации фибриногена, С-реактивного
белка и др.;

1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся
увеличение размеров поджелудочной
железы, нечёткость её контуров и появление
жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг перипанкреатического
инфильтрата заключается в динамическом
исследовании клинико-лабораторных
показателей и данных повторных УЗИ (не
менее 2 исследований на второй неделе
заболевания).

3.1. Рассасывание, при котором наблюдается
редукция местных и общих проявлений
острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза
с исходом в кисту поджелудочной железы:
сохранение размеров ПИ при нормализации
самочувствия и стихании синдрома
системной воспалительной реакции (ССВР)
на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

3.3 Септическая секвестрация (развитие
гнойных осложнений).

У подавляющего большинства пациентов
лечение острого панкреатита в реактивной
фазе является консервативным. Лапаротомия
на второй неделе ОДП выполняется только
при осложнениях хирургического профиля
(деструктивный холецистит, желудочно-кишечное
кровотечение, острая кишечная
непроходимость и др.), которые невозможно
устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии, направленной на восполнение
водно-электролитных, энергетических
и белковых потерь по показаниям.
Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом
ОП) или энтеральная нутриционная
поддержка (тяжёлый ОП).
Системная антибиотикотерапия
(цефалоспорины III – IV поколений или
фторхинолоны II – III поколений в сочетании
с метронидазолом, препараты резерва –
карбапенемы).
Иммуномодуляция (два подкожных или
внутривенных введения ронколейкина
по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) –
500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
интервалом в 2-3 дня).

Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.

1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.

• при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;

https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk

• при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);

• при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Введение

Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.

В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].

1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы – алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).

2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).

3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения – панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).

6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).

Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.

В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).

Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.

К.86.0 Алкогольный
хронический панкреатит

К.86.1 Другие формы
хронического панкреатита (инфекционный,
непрерывно-рецидивирующий, возвратный)

К.86.2 Киста поджелудочной
железы

К.86.3 Псевдокисты
поджелудочной железы

К.86.8 Другие уточненные
заболевания поджелудочной железы
(атрофия, литиаз, фиброз, цирроз,
панкреатический инфантилизм, некроз)

К.90.1 Панкреатическая
стеаторрея

Хирурги,
занимающиеся лечением больных ХП, должны
знать наиболее распространенные
классификации ХП, используемые в мире:
Марсельско-Римская (1988 г.) [35,
36]
и клиническая (табл. 4) [27].

1. Хронический
кальцифицирующий ХП. Характеризуется
образованием белковых пробок или камней
в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет
два подварианта – с твердыми правильными
кристаллами, обычно связанный с
алкоголизмом и нарушением питания, и
мягкими рентгеннегативными камнями –
обычно при наследственном хроническом
панкреатите.

2. Хронический
обструктивный ХП (выявляется обструкция
панкреатического протока или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки
камнем, опухолью, при стриктуре соска
и т.д.).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

3. Хронический
фиброзно-индуративный, или воспалительный
хронический панкреатит. Гистологически
характеризуется наличием
мононуклеарно-клеточной инфильтрации
и сопутствующим фиброзом паренхимы
поджелудочной железы.

4. Хронические
кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Таблица 4

Тип хронического панкреатита	Признаки
А	болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений* панкреатита, стеаторреи или диабета.
В	болевой синдром, есть осложнения панкреатита, нет нарушения функции ПЖ – стеаторреи, диабета
С С1 С2 С3	болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, присутствуют нарушения функции железы (стеаторея, диабет) стеаторея или диабет стеаторея и диабет стеаторея (диабет) и осложнения ХП

*осложнения панкреатита:
калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз,
стриктуры ПП, расширение ПП, кисты,
свищи, спленомегалия, регионарная
портальная гипертензия, асцит

Рекомендации

Формулируя диагноз у больного ХП,
подлежащего лечению в хирургической
клинике, необходимо использовать код
в соответствии с классификацией МКБ-10,
а также указывать осложнения, требующие
хирургической коррекции (уровень
доказательности С)

Анамнестические
данные существенно помогают в диагностике
ХП. Симптоматика ХП весьма специфична.
Основной жалобой является боль в верхнем
отделе живота. Характер боли может
широко варьировать – от тупой или
ноющей, до интенсивной, требующей
применения наркотических анальгетиков.
Боль возникает после нарушения пищевого
рациона (приема алкоголя, жирной или
острой пищи), однако, может не иметь
связи с нарушением диеты.

Больные, страдающие
ХП на протяжении длительного времени,
могут жаловаться на неустойчивый стул,
обусловленный стеатореей.

Билиарная
гипертензия, регистрируемая у 30-35%
больных, не всегда сопровождается
желтухой. Чаще она протекает бессимптомно.
Механическая желтуха возникает у 15%
больных. Возникновению желтухи
предшествует боль в верхнем отделе
живота, характерная для обострения ХП
[17]. Желтуха характерна для больных с
преимущественным поражением головки
ПЖ, что приводит к сдавлению терминального
отдела общего желчного протока.

Портальная
гипертензия, обусловленная сдавлением
или тромбозом воротной, верхней брыжеечной
или селезеночной вен, отмечается у 7-18%
больных. Кровотечения из флебэктазий
пищевода или желудка не являются частым
осложнением ХП [11].

Нарушение
проходимости двенадцатиперстной кишки
присоединяется в тех случаях, когда у
больных имеется дуоденальная дистрофия
(эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной
части двенадцатиперстной кишки).
Симптоматика этого осложнения
соответствует клинике стеноза выходного
отдела желудка: чувство тяжести в
эпигастральной области после приема
пищи, рвота пищей, съеденной накануне.
Развитие декомпенсированной формы
нарушения эвакуации из желудка не
характерно [29].

Кишечные кровотечения
у больных ХП являются патогномоничным
симптомом ЛА ветвей чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии. Типичными
проявлениями являются обильная мелена
и общие признаки острой кровопотери.
При этом при гастродуоденоскопии не
обнаруживают изъязвлений в желудке и
двенадцатиперстной кишке, флебэктазий
пищевода.

Литоэкстракция
и механическая литотрипсия целесообразны
при единичных конкрементах диаметром
не более 5 мм, располагающихся в ПП на
уровне головки и тела ПЖ.

Стентирование ПП
целесообразно выполнять при наличии
значимых стриктур – увеличения диаметра
протока более 6 мм дистальнее стриктуры.
Наличие множественных стриктур и
множественного вирсунглитиаза является
противопоказанием к стентированию ПП.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Для успешного
стентирования панкреатического протока
требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию
и дилатацию стриктуры, устранить
вирсунголитиаз. Стентирование
осуществляется пластиковыми стентами
диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых
подбираются индивидуально. Металлические
самораскрывающиеся стенты применяться
не должны. Обтурация пластиковых стентов
происходит через 2-3 месяца, что требует
их замены [50].

Осложнения при
стентировании панкреатического протока
(обострение панкреатита, проксимальная
или дистальная миграция стента, абсцесс
ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].

Предоперационная подготовка

Подготовка больных
к операции должна включать коррекцию
алиментарных и водно-электролитных
нарушений. У больных, страдающих сахарным
диабетом, необходимо проводить терапию
с участием эндокринолога. При наличии
дуоденальной дистрофии с нарушением
дуоденальной проходимости требуется
интенсивная терапия с элементами
гипералиментации.

Дренирующие операции

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Дренирующие
операции (эндоскопическое стентирование
панкреатического протока, внутреннее
и наружное дренирование постнекротических
кист, цистопанкреатоеюностомия,
продольная панкреатоеюностомия)
направлены на устранение боли, гипертензии
протоковой системы ПЖ и желчных протоков,
сдавления прилежащих органов.