Причины рецидива язвы желудка

После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре­цидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка мо­гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10—15%) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ми, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.

Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич­ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати­перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика­ментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную ги­персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелу­дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол-лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час­тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же­лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч­ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см.»Опухоли поджелудочной железы»).

После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3% случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pep-ticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч­ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­доскопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа-мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер-ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас­полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Методы операций.При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена­дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго-томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей-стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь­ной ваготомии.

Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.

I. Патологических симптомов нет.

II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.

III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.

IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо­собности.

Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени­ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива­ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен­том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав­тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль­татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован­ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня­ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим. Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.

Язва характеризуется хроническим течением и крайне сложно поддается лечению. Поэтому после стойкой ремиссии, у пациента может возникнуть обострение язвы желудка. Как правило, рецидивы заболевания возникают при нарушении диеты и ведении неправильного образа жизни.

И если у пациента наблюдается симптоматика обострения язвенной болезни, ему следует как можно быстрее обратиться к специалисту. В противном случае, возможно серьезное усугубление ситуации с развитием ряда осложнений.

Причины

Обострение язвенной болезни желудка происходит по двум основным причинам:

1. Значительное повышение кислотности желудочного сока.
2. Проникновение в организм болезнетворной бактерии Хеликобактер пилори. В 80% случаев язвенная болезнь возникает именно в результате активной деятельности этого микроорганизма.

Как следствие, защитные свойства слизистой желудка ослабляются и на стенках органа возникают сначала эрозии, а затем и полноценные язвы. Благоприятные условия для обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают под воздействием следующих факторов:

• курение;
• употребление горячей пищи;
• чрезмерные физические нагрузки;
• пренебрежение нормами диетического питания;
• инфекционные поражения, в том числе и органов ЖКТ;

• частое употребление крепкого кофе или чая (также ослабление защитных свойств слизистой вызывают любые горячие напитки);
• длительное лечение с использованием агрессивных лекарственных средств.

Важно! Основной причиной осложнения язвы является банальное несоблюдение рекомендаций специалистов. Многие пациенты относятся к лечению несерьезно, прекращая терапию при улучшении состояния. Подобный подход чреват появлением обострений и развитием серьезных осложнений.

Симптомы

Обострение язвенной болезни характеризуется яркой симптоматикой. В зависимости от выраженности признаков обострения язвы желудка, специалисту удается определить степень обострения.

Своевременное обращение к врачу в этом случае позволит не прибегать к радикальной терапии и ограничиться терапевтическим лечением. Наиболее распространенными симптомами обострения язвы желудка являются:

• Ощущение боли в желудке. В период обострения чаще всего отмечается острая боль в области солнечного сплетения. Однако неприятные ощущения могут быть и слабовыраженными, проявляясь во время физических нагрузок, употребления жирной или острой пищи.
• Изжога, которой в большинстве случаев сопровождается язвенная болезнь желудка. При повышении кислотности, стенки органа становятся неспособными противостоять воздействию агрессивных ферментов. В результате возникает сильное чувство жжения, которое чаще всего наблюдается спустя пару часов после приема пищи.

• Снижение аппетита, которое может происходить по двум причинам. Первая из них имеет чисто психологическую природу: ввиду возникновения боли после еды, пациент пытается снизить количество приемов пищи. Также плохой аппетит может быть следствием проблем в работе органов ЖКТ.
• Тошнота. Может возникать рвота с кровью. Ввиду нарушенной моторики желудка, рвота может возникнуть через пару часов после приема пищи. При этом пациенты отмечают облегчение, потому нередко сами вызывают рвоту.
• Отрыжка с горьким или кислым привкусом. Этот симптом происходит при значительном повышении кислотности, когда часть желудочного сока проникает в ротовую полость.

• Чувство тяжести в желудке. Подобные ощущения возникают через полчаса-час после приема пищи.
• Запоры, газообразование, усиленный метеоризм.

При появлении двух-трех вышеописанных симптомов, пациенту следует немедленно обратиться к специалисту. Отдельно следует остановиться на характере боли. Дело в том, что болевые ощущения при язве проявляются особым образом:

• В большинстве случаев боли появляются в подложечной области, иррадиируя в область спины и пупка. У некоторых пациентов неприятные ощущения переходят на левый или правый бок.
• Обострения чаще всего носят сезонный характер и наблюдаются осенью или весной.
• Появление болезненности может произойти сразу же после еды или спустя несколько часов после приема пищи. Если у пациента поражен пилорический отдел, то боли возникают спустя три часа после еды.

• У некоторых пациентов дискомфорт появляется в ночное время или на голодный желудок. Если боль возникла ночью, то чаще всего она характеризуется высокой интенсивностью, вызывая бессонницу.

Важно! Купировать болевой синдром позволяет молоко.

Первая помощь

Многие пациенты интересуются, что делать при обострении язвы желудка? Очень часто заболевание возникает внезапно, и в этом случае необходимо действовать незамедлительно. Первая помощь при обострении предполагает следующие действия:

• Больному следует обеспечить покой. Физическая активность при обострении запрещена.
• Прием пищи временно исключается. Дальнейшее питание происходит в соответствии со строгой диетой, определяемой специалистом.

• При возникновении сильных болей, необходимо приложить к области живота холодную грелку, поскольку возможно возникновение прободной язвы, сопровождаемой внутренним кровотечением.
• Допустим прием обезболивающих препаратов.
• Если в течение 15 минут состояние больного не улучшается, необходимо вызвать скорую помощь.

Важно! Если у больного обострилась язва желудка, то подобное состояние нельзя игнорировать.

Лечение

Лечение обострения язвы желудка должно быть направлено на устранение первопричины возникновения заболевания. При этом основной задачей терапии является снижение уровня кислотности и обеспечение защиты слизистой от агрессивного воздействия соляной кислоты.

Для достижения эффекта, больному назначают соответствующие медикаменты и диетическое питание. Ввиду опасности заболевания, лечение должно осуществляться только под контролем врача.

Медицинские препараты

В случае обострения, лечение язвы желудка осуществляется медикаментозным путем. Курс терапии разрабатывается индивидуально, в зависимости от тяжести проявлений недуга. Чаще всего больным с рецидивами язвы прописывается прием лекарственных препаратов следующих групп:

• Антацидные гели, эмульсии, таблетки и растворы. Эти препараты снижают агрессивность желудочного сока, защищая слизистую от повреждений. К ним относится Гевискон, Гастал, Викалин и Маалокс.
• Цитопротекторы. Способствуют повышению защитной функции слизистой. Наиболее популярными цитопротекторами являются: Андапсин и Сукральфат.
• Антисекреторные препараты. Способствуют снижению выработки соляной кислоты. Самые популярные медикаменты этой группы – Гастроседин, Ультоп, Омепразол.

• Антибиотики. Эти средства необходимы для борьбы с бактериями-провокаторами развития язвы. Как правило, применяются препараты широкого спектра действия, такие как Азитромицин, Амоксациллин и Метронидазол.
• Пробиотики. Этими лекарствами восстанавливается собственная микрофлора организма и предотвращается развитие дисбактериоза. Чаще всего пациентам прописываются такие средства как Линекс и Лактобактерин.
• Седативные средства – экстракты пустырника и валерианы.

Важно! Помимо вышеописанных препаратов, больной должен принимать витаминные комплексы с целью общего укрепления организма.

Диета

Правильное питание при язве желудка в период обострения является залогом скорейшего наступления ремиссии. Ежедневный рацион пациента должен состоять из следующих продуктов:

• легкие супы и бульоны;
• нежирные сорта птицы и мяса;
• жидкие каши (рис, манка, гречка);
• омлеты и яйца всмятку;
• обезжиренный творог;
• мед.

Диета при язве желудка требует исключить из рациона следующие продукты:

• алкогольные напитки;
• мучные изделия, сдоба;
• жирные, жареные, соленые и копченые блюда;
• острый соус и специи;
• напитки, содержащие кофеин;
• соусы, маринады и разносолы.

Питание должно быть сбалансированным. Пациенту нужно придерживаться рекомендаций специалиста и сообщать ему о малейших изменениях в самочувствии.

Профилактика

Каждое обострение язвенной болезни сопряжено не только с дискомфортом для пациента, но и с определенным риском его здоровью. Поэтому больным следует исключить те факторы, которые могут стать причиной рецидива. Чтобы не допустить обострения, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Здоровый сон и полноценный отдых. Рекомендуемая продолжительность сна должна составлять 8 часов.
• Отказ от вредных привычек. Алкоголь и курение полностью исключаются из повседневной жизни.

• Правильное питание. Необходимо соблюдать режим приема пищи и отказаться от жареных, острых и копченых блюд. Желательно кушать каждые 3 часа небольшими порциями.
• Укрепление иммунитета. Рекомендуются физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, регулярное употребление фруктов и овощей.
• Избегание стрессов. Пациенту следует исключить из своей жизни все факторы, способствующие сильным переживаниям.

Обострение язвы желудка ни в коем случае нельзя игнорировать. При первых же симптомах заболевания необходимо обратиться к врачу. По достижении ремиссии, пациенту следует придерживаться всех рекомендаций специалиста, чтобы не допустить повторного обострения. Скорректировать лечение может только врач.