Презентация хирургическое лечение панкреатита
Мирзам Б.ш
Острый и хронический панкреатит.
Панкреатит — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. Происходит самопереваривание железы.
По характеру течения различают :
острый панкреатит
острый рецидивирующий панкреатит
хронический панкреатит
обострение хронического панкреатита
Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Летальность достаточно высокая : общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.
Хронический панкреатит характеризуется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы.
Острый панкреатит лёгкой степени.
Острый панкреатит средней степени
Острый панкреатит тяжёлой степени.
1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
2. Деструктивная форма — панкреатонекроз, который может быть:
— мелкоочаговым панкреонекрозом
— среднеочаговым панкреонекрозом
— крупноочаговым панкреонекрозом
— тотально-субтотальным панкреонекрозом
https://bezpankreatita.ru/simptomy/ostryj-pankreatit-simptomy.html
Отечный панкреатит характеризуется выраженным отеком интерстициального пространства и самих долек железы при отсутствии деструктивных изменений.
Летальность менее 1%.
80% больных с острым панкреатитом
Деструктивная форма (панкреонекроза) — необратимый локальный процесс, в ряде случаев сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Гистологически обнаруживают обширные некрозы паренхимы, зоны микроабсцессов, тромбоз в микрососудистом русле, очаговые кровоизлияния.
1. Ферментативная фаза (3-5 суток).
2. Реактивная фаза (6-14 суток).
3. Фаза секвестрации (с 15х суток).
4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).
За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.
Раннюю летальность.
Позднюю летальность.
Хронический кальцифицирующий ХП. — 49-95 %
с твердыми правильными кристаллами
мягкими рентгеннегативными камнями
Хронический обструктивный ХП
Хронический фиброзно- индуративный, или воспалительный хронический панкреатит.
Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).
Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55 %.
Острый билиарный панкреатит – 35%.
Острый травматический панкреатит — 2 – 4 %.
Другие этиологические формы причины – 6 – 8%.
Базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986): 1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза. 2. Очаги некроза первично асептичны. 3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.
Основные симптомы
Боль
Тошнота и рвота.
Диарея и метеоризм.
А-Б-В — зона Шоффара -Риве, область проекции головки поджелудочной железы
А-Б-Г — зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульско — го, область проекции тела поджелудочной железы.
Пункт Е — точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.
Панкреонекроз.
Гиповолемический шок
Паралитическая кишечная непроходимость
Псевдокиста
Абсцесс
кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство
Панкреатический асцит и плевральный выпот
Респираторный дистресс -синдром взрослых
Острая почечная недостаточность
Сахарный диабет
Основные клинические проявления хронического панкреатита
Боль
Потеря веса
Боли возникают через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды.
Нередко боль появляется через 6-12 часов после диетической погрешности.
После употребления больших доз алкоголя – инкубационный период может достигать 48 и даже 72 часов.
Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков.
Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.
Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.
Фиброзно-склеротический ( индуративный ) хронический панкреатит.
Кистозный хронический панкреатит.
Гиперпластический ( псевдотуморозный ) хронический панкреатит.
5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:
Инфекционные осложнения
Эрозивные и язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта
Подпечёночная портальная гипертензия
Хроническая дуоденальная непроходимость
Абдоминальный ишемический синдром
Панкреатический асцит
Рак поджелудочной железы
Сбор анамнеза.
Осмотр :
кожные покровы бледные с землистым оттенком
желтушное окрашивание склер и кожи
влажная и холодная кожа
язык обложен налетом, сухой.
ж ивот при осмотре вздут.
синдром Мондора.
симптом Калена.
симптом Грея-Тернера.
симптом Грюнвальда
Симптом Каллена
Симптом Грея-Тернера.
Симптом Грюнвальда – экхимозы околопупочной области и на ягодицах из-за местного токсического повреждения сосудов.
Пальпация : живот мягкий, у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы ( симптом Керте ).
Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области ( симптом Воскресенского ) и
Болезненность в левом реберно-позвоночном углу ( симптом Мейо- Робсона ).
Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах.
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст ;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 х109/л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль /л;
— уровень мочевины более 12 ммоль /л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата ;
— выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита ;
— наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
— отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
• Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
• Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.
«Золотой стандарт » в диагностикике острого панркреатита является определение уровня эластазы-1 в кале.
< 100 мкг/г кала – тяжёлая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
100 — 200 мкг/г кала – умеренно – лёгкая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
> 200 мкг/г кала – норма.
Определение уровней амилазы и липазы крови (3-х (по данным некоторых авторов 5-ти) кратное повышение активности ферментов от референтных значений.)
Определение С-реактивного белка (Повышение до значений более 10 мг/ дл указывает на тяжёлое течение панкреатита.)
Общий анализ крови (лейкоцитоз может достигать 12-20 х 10 9 /л, гематокрит повышается до 50-55 %).
Определение уровней трипсина и его предшественника
Определение диастазы мочи ( Активность диастазы в моче (норма 16-64 ед ) повышается уже через 2-3 ч после начала болезни.).
Лабораторные методы диагностики :
Визуализирующие методы обследования :
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства :
увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие псевдокист.
Рентгенография органов брюшной полости :
Конкременты в протоках поджелудочной железы, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локального пареза кишки в верхнем левом квадранте или в центре брюшной полости. При перфорации кишки обнаруживают свободный газ в брюшной полости.
Методы лечения
Консервативные методы лечения
Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.
Лечение
Специализированное лечени e среднего панкреатита
Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).
Активная реологическая терапия.
Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции
Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
Эвакуация токсических экссудатов по показаниям. При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.
Специализированное лечени e тяжелого панкреатита
Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям:
а ) плазмаферез ; б) гемофильтрация
Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Коррекция гиповолемических нарушений.
Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.
Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.
Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.
Симптоматическая терапия
при рвоте — метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки
при падении гемоглобина — переливание крови
при гипокальциемии — в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль /л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л)
при гипокалиемии — в/в препараты калия
при гипергликемии — дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах
при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина
при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс -синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.
Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.
Хирургическое лечение
Источник
- Скачать презентацию (5.59 Мб)
- 61 загрузок
- 0.0 оценка
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
Рецензии
Добавить свою рецензию
Аннотация к презентации
Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Острый панкреатит». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.
Формат
pptx (powerpoint)
Количество слайдов
54
Слова
Конспект
Отсутствует
Содержание
Слайд 1
Острый панкреатит
Кафедра госпитальной хирургии им. проф. В.А.Оппеля
зав. кафедрой, проф., д.м.н. Э.Э. Топузов
Составители: доцент, к.м.н. В.А.Панов;
доцент, к.м.н. Е.И.Дрогомирецкая;
доцент, к.м.н. Е.А. Ерохина;
доцент, к.м.н. В.К.Балашов2014 г
Слайд 2
Клиническая классификация острого панкреатита
1. Отечный (интерстициальный) панкреатит. 2. Некротический (панкреонекроз) стерильный панкреатит :
по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный;
по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.
3. Некротический (панкреонекроз) инфицированный панкреатит.
Острый панкреатит – это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза («самопереваривания») панкреатоцитов с последующим развитием некроза, дегенерации железы и возможным присоединением вторичной инфекции.Слайд 3
Фазы течения острого панкреатита
1. фаза энзимной токсемии ( 7-10 сутокот начала заболевания)
2. фаза проявлений полиорганной недостаточности ( с 3-10 суток)
3. фаза деструктивных осложнений ( с 7-10 суток)- период асептических деструктивных осложнений — период гнойных деструктивных осложнений ( 2-3 неделя заболевания)Слайд 4
Осложненияострого панкреатита
1. Перипанкреатическийинфильтрат.
2. Инфицированный панкреонекроз.
3. Панкреатогенный абсцесс.
4. Псевдокиста: стерильная, инфицированная
5. Панкреатогенный ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит.
6. Инфицированный (гнойный) перитонит.
7. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
8. Механическая желтуха.
9. Внутренние и наружные дигестивные свищи.Слайд 5
Показатели смертности при острых деструктивных формах панкреатита
Фрагмент лекции Claudio Bassi, 2-й Московский конгресс хирургов, 2007 г.
Летальность при деструктивных формах острого панкреатита достигает 20% -85%, а стойкая инвалидизация выживших составляет 40% — 50%. (Острый панкреатит. А.В. Пугаев, Е.Е. Черкасов/, 2007г.)
Летальность приостром панкреатите составляет 10-15 % и достигает 30-40 % при деструктивных формах. (М.И.Филимонов, Б.Р. Гельфанд, под редакцией акад. В.С. Савельева, 2000 г.)Слайд 6
Слайд 7
Специфические симптомы острого панкреатита:
Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.
Симптом Керте – легкое напряжение брюшных мышц или ригидность их в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.
Симптом Мейо – Робсона – болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.
Симптомы Ортнера, Мюссиобычно положительны слева.
Симптом Куллена – желтовато-цианотичная окраска в области пупка.
Симптом Грея – Тернера – цианоз кожи живота.
Симптом Мондора – появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
При наличии панкреатогенного перитонита появляется симптом Щеткина – Блюмберга.
Слайд 8
Факторы прогноза при остром панкреатите по шкале Ranson (1974)
Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II и Ransonсоставляет основу выбора тактики лечения острого панкреатита
3-6 признаков – средней степени тяжести с летальностью 15-40%,
7-9 признаков — тяжелое течение панкреатита, с летальностью 50% и болееСлайд 9
Слайд 10
Диагностика острого панкреатита
активность панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (диастаза), перитонеальном экссудате.
динамика показателей гомеостаза
(лейкоциты крови, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, Na, К, Са, Сl, газы крови)
комплексное инструментальное обследование: УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости, ФГДС, компьютерную томографию с контрастированием 2 или 3 зон, диагностическую лапароскопию.
По показаниям выполняется ЭРХПГ+ ЭПСТ (камень БДС)
Верификация диагноза должна быть проведена в течение 1- 2 суток с момента госпитализации.Слайд 11
Консервативное лечение острого панкреатита заключается, прежде всего, в создании «функционального покоя» поджелудочной железе, чтобы свести к минимуму ее экзокринную функцию и тем самым разорвать порочный круг процесса аутолиза железы. С этой целью применяются постельный режим, полный голод, холод на эпигастральную область, назогастральный зонд в случае пареза желудка с аспирацией его содержимого, парентеральное введение октреотида (сандостатина, соматостатина), снижение кислотности желудочного сока (блокаторы «протонной помпы» – омепразол, лосек, или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – квамател), атропин подкожно.
Другим направлением консервативной терапии является ингибиция циркулирующих в крови протеолитических ферментов путем внутривенного введения контрикала или его аналогов.
Очень важным компонентом лечения является сбалансированная инфузионная терапия (в/в введение физиологического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы и др.), которая бы восполняла дефицит циркулирующей крови, оказывала дезинтоксикационное действие и улучшала микроциркуляцию.
С первого же дня течения тяжелой формы панкреатита (панкреонекроза) показано парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-септических осложнений и их лечения.
Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови показано введение гепарина, лучше в виде низкомолекулярных его форм (клексана, фраксипарина или фрагмина).
В случае выраженной и нарастающей интоксикации организма показаны внепочечные способы очищения крови – плазмаферез, гемосорбция и др.
нутритивная поддержка
Слайд 12
Показания к лечебно-диагностической лапароскопии
Дифференциальныйдиагноз перитонита различной этиологии.
Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.
Выполнение лапароскопическойхолецистостомии при гипертензии в билиарном тракте.
Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, 2000 г.Слайд 13
Показания к хирургическому лечению панкреонекроза(лапаротомия)
Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит
неэффективность комплексной интенсивной консервативной терапии в течение первых 3-5 суток, проявляющаяся в нарастании симптомов полиорганной недостаточности
Распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или обширное распространение некроза на забрюшинное пространство (по данным КТ)
ПанкреатогенныйперитонитСлайд 14
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе
«Закрытый» метод дренирующих операций — активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Установка многоканальных дренажей для введения антисептических растворов в очаг деструкции с постоянной активной аспирацией. Контроль за очагом деструкции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники,фистулографии.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.Слайд 15
Открытый метод дренирующих операций
Основными показаниями к «открытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются: — крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки; — инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; — релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования.
Основные варианты технических решений, определяемых распространенностью и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости: — панкреатооментобурсостомию + люмботомию (+ лапаростомию) и дренированием всех зон некроза дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями
Выполнение адекватных некрсеквестрэктомий проводятся в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч.
установка трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).
смена дренажных конструкций отсрочена на 5 -7 сут.
Полуоткрытый метод дренированияСлайд 16
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Слайд 22
Слайд 23
Слайд 24
Слайд 25
Острыйпанкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров
Слайд 26
Слайд 27
Слайд 28
Слайд 29
Слайд 30
Слайд 31
Слайд 32
Слайд 33
Слайд 34
Слайд 35
Diagnosis and differential diagnosis of acute pancreatitis are as follows:According to the typical clinical manifestations and laboratory tests, can often make the diagnosis. Patients with mild persistent and severe abdominal pain, nausea, vomiting,
Слайд 36
Слайд 37
Слайд 38
Слайд 39
Острая блокада терминального отдела холедоха (острыйпанкреатит)
Слайд 40
Слайд 41
Слайд 42
Слайд 43
Слайд 44
Acute pancreatitis and pseudocyst.A 63-year old woman admitted with gallstone-related pancreatitis.
Слайд 45
ДВУХПОДРЕБЕРНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ РЕТРОПЕРИТОНЕОСТОМЫ
Двухподреберный
доступ
Формирование ретроперионеостомы
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007Слайд 46
Вскрытие сальниковой сумки и секвестрэктомияпри инфицированном распространенном панкреонекрозе
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007Слайд 47
Инфицированный панкреонекроз
инфицированный панкреонекроз представлен серо-черной неоднородной массой замазкообразной консистенции, не имеющий капсулы — стенки или сформировавшейся капсулы с мутным, типа «мясных помоев» или гнойным эксудатом с микроабсцессами в паренхиме и забрюшинной клетчатке.
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 48
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 49
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 50
Этапная санация при распространенном деструктивном панкреонерозе
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 51
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 52
БалалыкинА.С. ,Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., 2007
Слайд 53
Слайд 54
Посмотреть все слайды
Предложить улучшение Сообщить об ошибке
Спасибо, что оценили презентацию.
Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.
Добавить отзыв о сайте
Источник
