Посттравматический панкреатит особенности клиники
Травматический панкреатит является самым частым осложнением при повреждении pancreas (H. А. Розанова, О. А. Гуревич, И. Н. Жилина, 1965; В. А. Асташкин; Sumner, Hurlbut, 1972, и др.). Имея сравнительно большой опыт лечения больных с травмой поджелудочной железы, мы смогли отметить, что по клиническому течению, дифференциально-диагностическим особенностям и исходам лечения травматический панкреатит отличается от так называемого идиопатического.
В результате травмы в поджелудочной железе возникают все изменения, свойственные панкреатиту (отек, геморрагическое пропитывание, некроз). Выраженность этих изменений зависит от характера повреждения и своевременности специфической терапии. По нашим данным, при отсутствии лечения панкреатит развивается после травмы в течение первых 24—48 ч вне зависимости от степени поражения pancreas.
Если лечебные мероприятия проводятся достаточно полно, то панкреатит при легкой травме (ушиб, подкапсульная гематома) может не развиться.
Отсутствие сведений о травме живота создает значительные трудности при диагностике травматического панкреатита. У детей подобные ситуации возникают относительно часто из-за сложности сбора анамнеза. Иногда родители не придают значения травме и длительное время не обращаются за медицинской помощью, что не позволяет врачу выявить специфические симптомы начального периода травматического панкреатита. В таких случаях ребенка направляют в больницу с диагнозом «острый живот» при уже развившейся клинической картине перитонита.
Клиническая картина. При поступлении в ранние сроки после травмы ребенок жалуется на нестерпимые боли в эпигастральной области, частую рвоту. Он неадекватно реагирует на окружающую обстановку. Кожные покровы бледные, пульс частый, ритмичный. Температура «тела нормальная. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации слегка болезненный в верхних отделах слева (реже справа над пупком). В таких случаях диагноз обычно остается неясным и больного помещают в клинику для наблюдения. В последующие часы боли в животе уменьшаются по интенсивности, но общее состояние заметно ухудшается. Рвота становится непрерывной, появляется тахикардия, тоны сердца приглушены. Язык обложен коричневатым налетом. Может неотчетливо определяться жидкость в отлогих местах живота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуссия верхних отделов живота и поясничной области слева резко болезненна. Диурез значительно снижен. В анализах крови лейкоцитоз до 20 • 103—30-Ю3, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В биохимических анализах крови гипокалиемия, гипонатриемия и гипокальциемия. Незначительное возрастание активности трансаминаз и гиперамилаземия. В анализах мочи микрогематурия, следы белка. Выявляется стойкий подъем амилазы мочи (256—512 ЕВ).
На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны растянутые петли тонкой и толстой кишки с множественными горизонтальными уровнями, что соответствует картине тяжелого пареза кишечника. Свободный газ в брюшной полости не определяется.
Девочка Е., 13 лет, поступила в больницу 16/Ш 1973 года через 4 ч от начала заболевания. Жалобы на резкую боль в эпигастральной области, которая появилась после занятий на уроке физкультуры. Была двухкратная рвота. Травму отрицает. Анамнез жизни без особенностей. Общее состояние при поступлении расценено как средней тяжести. Девочка стремится принять полусидячее положение. Бледная. Отмечается некоторая иктеричность склер. Со стороны органов кровообращения и дыхания — без патологии. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастрии слева. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
На рентгенограмме брюшной полости определяется скудное количество газа в кишечнике. В анализе крови — лейкоцитоз 12,3 — 103. В анализе мочи единичные эритроциты. Амилаза мочи — 64 ЕВ. Девочка госпитализирована с диагнозом: острый аппендицит? острый гастрит? прободная язва желудка? В течение 12 ч ребенок получил внутривенно 400,0 мл жидкости (глюкоза 10%—300,0, гемодез—100,0), сделана околопочечная блокада, после которой боли несколько уменьшились. Стул после клизмы нормальный. Диагноз острого аппендицита был исключен. Появилось подозрение на кишечную инфекцию.
Больная переведена в инфекционное отделение. Однако через 18 ч боли возобновились. Рвота повторная с примесью зелени. При осмотре хирургом отмечено вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, напряжение больше сверху. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Девочка сообщила, что на уроке физкультуры упала с высоты около 2 м и ударилась животом. Поставлен диагноз ушиба живота с повреждением внутренних органов. Взята на операцию через 30 ч с момента поступления. По вскрытии брюшной полости выделилось значительное количество геморрагического содержимого. На кишечнике множество бляшек стеатонекроза. Селезенка темно-багрового цвета, сосуды не пульсируют. Хвост поджелудочной железы зеленовато-серого цвета, покрыт фибрином, тело и головка железы отечны, малый сальник наполнен геморрагической жидкостью. Произведена дистальная резекция хвоста pancreas и удаление селезенки. Брюшная полость тампонирована через отдельный разрез в левой поясничной области. Послеоперационный диагноз: травматический панкреатит с некрозом хвоста поджелудочной железы, тромбоз селезеночных сосудов. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.
Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного отростка или у детей младшего возраста. Помогает уточнить истинный характер заболевания неоднократное определение амилазы крови и мочи.
Перитонит, возникший в результате перфорации полого органа (дивертикулит, язвенный энтерит, инородное тело желудочно-кишечного тракта и др.), в отличие от панкреатита протекает более остро, с ранним появлением напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.
Тяжелые формы кишечной инфекции (преимущественно сальмонеллезной) часто протекают с болями в животе слева, рвотой. Отмечается бледность кожных покровов и иктеричность склер. Однако при этом превалируют симптомы интоксикации, а пальпация живота не выявляет постоянных и сильных болей, нет симптомов раздражения брюшины. Помогает в уточнении диагноза определение амилазы крови и мочи и результаты бактериологического исследования кала.
Дифференциальный диагноз с левосторонним паранефритом проводят на основании лабораторных данных. Для этого заболевания характерна пиурия, и в отличие от панкреатита никогда не бывает стойкого повышения амилазы крови и мочи. Облегчает диагноз наличие в анамнезе данных о травме. Нарастание симптомов со стороны живота заставляет предположить повреждение органов брюшной полости, а подъем амилазы указывает на развивающийся травматический панкреатит.
Травматический панкреатит после оперативного вмешательства по поводу повреждения поджелудочной железы обычно развивается в первые 2—3 сут, несмотря на проводимую специфическую терапию. Общее состояние ухудшается, ребенок высоко лихорадит (38—39°), бледный, отмечаются повторные рвоты. При зондировании желудка выделяется до 1 л и более застойного содержимого. Язык сухой, обложен бело-коричневым налетом. Глаза запавшие. Пульс частый, мягкий. Артериальное давление может быть снижено, но чаще . нормальное. Тоны сердца приглушены, выявляется систолический шум на верхушке, аритмия. В легких хрипов нет, дыхание прослушивается с обеих сторон, ослаблено. Живот вздут в верхних отделах, пальпация болезненна, неотчетливые перитонеальные симптомы по всей поверхности, но более выражены в эпигастрии, при перкуссии — тимпанит, умеренное притупление перкуторного звука в отлогих частях. Отчетливо свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Мочеиспускание редкое, количество выделенной мочи резко уменьшено. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг неитрофильнои формулы влево. Биохимические исследования показывают гипокалиемию, ацидоз (иногда алкалоз), повышенные цифры прямого билирубина, трансаминаз (до 200—300 ед.), гиперамилаземию. В моче выявляется увеличение амилазы до 128—512 ЕВ. На обзорных рентгенограммах брюшной полости определяются раздутые петли кишечника.
В редких случаях панкреатит развивается на 8—9-е сутки после травмы при сравнительно благополучном течении послеоперационного периода. Это связано с недооценкой течения процесса в pancreas и снижением интенсивности противовоспалительного и специфического лечения при тяжелой степени повреждения поджелудочной железы. Панкреатит проявляется ухудшением общего состояния. У ребенка вновь возникают боли в эпигастрии, рвоты застойным содержимым, быстро нарастают симптомы обезвоживания. Газы отходят плохо, может присоединиться жидкий обильный стул. Объективно — живот вздут в эпигастрии, при пальпации отчетливая болезненность в верхних отделах, здесь же можно отметить резистентность мышц передней брюшной стенки. В анализах крови — нарастание лейкоцитоза со сдвигом неитрофильнои формулы влево. Амилаземия и амилазурия. На рентгенограмме брюшной полости, произведенной в вертикальном положении ребенка, в верхних отделах слева отмечается несколько раздутых петель тонкой кишки с уровнями жидкости.
Дифференциальный диагноз травматического панкреатита, возникшего остро в первые 2—3 сут после операции по поводу повреждения поджелудочной железы, проводят с внутрибрюшным кровотечением. Это осложнение, в отличие от панкреатита, сопровождается нарастающей анемией, появлением свободной жидкости в отлогих местах живота. Кроме того, при возникшем вторичном кровотечении обычно отмечаются обильные кровянистые выделения из дренажной трубки, оставленной в брюшной полости при операции по поводу травмы pancreas. Развитие или обострение травматического панкреатита в более поздние сроки после операции дифференцируют с ранней спаечной непроходимостью. Однако последняя проявляется приступообразными болями в животе, характерными внешними симптомами (асимметрия живота, видимая перистальтика и др.), отсутствием стула, задержкой газов, типичной рентгенологической картиной. В ряде случаев дифференциальная диагностика бывает затруднена и тогда, кроме обычных мероприятий, проводимых при спаечной непроходимости (промывание желудка, сифонные клизмы, перидуральная анестезия и др.), назначают специфическую для панкреатита терапию (максимальные возрастные дозы контрикала, атропин, парентеральное питание и др.).
Отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 6—12 ч является показанием для повторного оперативного вмешательства.
Мальчик В., 5 лет, оперирован 15/IV 1975 года по поводу повреждения хвоста поджелудочной железы, разрыва селезенки. Послеоперационное течение гладкое. На 7-е сутки удален дренаж и тампоны. Получал питание с ограничением жиров, антибактериальную терапию. Температура тела нормализовалась. На 9-е сутки течение основного заболевания осложнилось появлением частых рвот, болей в животе, вздутием его верхних отделов, задержкой газов и стула. В анализах крови симптомы сгущения, лейкоцитоз— 18-Ю3. Амилаза крови 25 ед., амилаза мочи — 256 ЕВ. На рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении видны раздутые петли тонкой кишки с уровнями жидкости. При осмотре ребенка под наркозом патологические образования не пальпируются. Заподозрена ранняя спаечная непроходимость, но нельзя было исключить обострение панкреатита. Больному назначен контрикал в дозе 2,6 тыс. ед./кг массы тела, жидкостная терапия, поставлен вновь катетер в перидуральное пространство для проведения продленной анестезии. После сифонной клизмы получен скудный стул. В результате лечения через 6 ч состояние заметно улучшилось. Боли прекратились, рвота не повторялась, был несколько раз стул, отошли газы. Амилаза крови и мочи постепенно снизилась до нормы.
В дальнейшем течение заболевания без осложнений, выписан на 18-е сутки с момента операции. Осмотрен через 2 года — здоров.
Лечение. Нарастание перитонеальных симптомов при недиагностированном повреждении поджелудочной железы обычно связывают с воспалением червеобразного отростка (Bedacht, 1961) и оперируют ребенка с диагнозом острого аппендицита. По вскрытии брюшной полости выделяется большое количество геморрагического содержимого. Отросток не изменен, а на петлях тонкой кишки и брыжейке выявляют пятна стеатонекроза. Анализ выпота из брюшной полости может показать высокие цифры концентрации амилазы (у одного ребенка мы получили повышение амилазы экссудата до 256ЕВ). Проба с просветлениемрентгеновской пленки чаще бывает положительной. Подобные операционные находки указывают на панкреатит и позволяют заподозрить повреждение pancreas. В таких случаях разрез в правой подвздошной области ушивают наглухо (у девочек перед этим производят ревизию органов малого таза). Затем производят верхне-срединную лапаротомию и тщательно ревизуют поджелудочную железу. Дальнейший ход операции зависит от найденных изменений.
Посттравматический панкреатит, возникающий после оперативного лечения травмы pancreas, требует усиления специфической терапии. При этом дозы антиферментов доводят до 2—2,5 тыс. ед. на 1 кг массы тела ребенка. Контролируют уровень нахождения катетера в перидуральном пространстве, корригируют объемные и электролитные нарушения гомеостазиса. Желательно проведение локальной гипотермии желудка. Обычно эти мероприятия быстро улучшают общее состояние больного. Нормализуется амилаза крови и мочи.
Мальчик Б., 6 лет, поступил в клинику через 5 ч после травмы. Со слов сопровождающих ударился животом о руль велосипеда во время падения. Состояние ребенка тяжелое. Беспокоен. Кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом. Тахикардия — 132 удара в 1 мин. Артериальное давление— 120/80 мм от. ст. Частота дыхания — 26 в 1 мин, прослушивается с обеих сторон. Живот слегка вздут, резко болезненный при пальпации в верхних отделах и слева. Напряжение мышц передней брюшной стенки и жидкость в отлогих частях живота не определяются. Анализы красной крови без особенностей, НЬ 64 г/л, л. 16-Ю3, амилаза мочи—128 ЕВ. Поставлен диагноз — закрытое повреждение органов брюшной полости, ушиб поджелудочной железы. После трехчасовой подготовки под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Выделилось около 750 мл интенсивно окрашенной геморрагической жидкости. Обнаружен разрыв селезенки по всей длине, кровотечение из размозженных участков поджелудочной железы и стекловидный отек последней. Разрез продлен влево. Произведена спленэктомия и резекция размозженного участка pancreas на протяжении 3 см. Через отдельный разрез в поясничной области к хвостовой части железы подведено 2 тампона. В малый сальник заведен ниппельный дренаж. В послеоперационном периоде на 3-й сутки состояние крайне тяжелое. Амилаза крови — 96 ед. по Рой—Смит—Уголеву. Амилаза мочи — 516 ЕВ. Живот вздут. Газы не отходят. Рвота зеленовато-коричневым содержимым. Проверен уровень нахождения катетера в перидуральном пространстве. Кончик катетера располагался на ГАХ. Катетер переставлен на уровень Tfiiv. Назначен контрикал внутривенно из расчета 1800 ед. на 1 кг массы капельно в растворе глюкозы 2 раза в сутки. Произведена коррекция гипокалиемии, имеющейся у больного, введением раствора КС1 из расчета 3 мэкв на 1 кг массы в сутки. На следующий день рвоты прекратились, болей не стало после первого введения тримекаина в перидуральное пространство. Был стул, отошли газы. Введение контрикала продолжалось в дальнейшем в течение 18 дней со снижением дозы с 10-х суток. Продленная перидуральная анестезия — 5 дней. Послеоперационное течение гладкое, выписан через 27 сут от момента поступления. При осмотре через 9 мес — здоров.
Развитие или обострение панкреатита на 8—9-е сутки с момента операции требует повторного проведения или усиления комплекса специальных лечебных мероприятий (см. стр. 83).
Изучение отдаленных результатов показало, что дети, перенесшие травматический панкреатит, растут и развиваются в большинстве случаев нормально. Нарушения сахарного обмена у них встречаются крайне редко, обострения панкреатита мы ни разу не отмечали. Следует отметить, что возникающие у некоторых больных после травмы поджелудочной железы болевые приступы связаны чаще всего с тактическими ошибками во время операции (недооценкой местных изменений в pancreas) и последующим сужением панкреатического протока или образованием камней. Тяжелой инсулярной или экзокриннои недостаточности, связанной с аутокаталитическими процессами в поджелудочной железе, после травмы у детей мы не наблюдали при обследовании в сроки до 20 лет.
Источник
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
В настоящее время острый панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Травматический панкреатит, являющийся следствием механической травмы, имеет свои особенности, часто сопровождается гематомой вблизи места повреждения органа. Острый послеоперационный панкреатит — грозное осложнение, возникающее после операции на органах брюшной полости, расположенных вблизи поджелудочной железы. Диагностика его часто представляет значительные трудности. Морфологические изменения при послеоперационных панкреатитах, как правило, сильнее выражены в той части поджелудочной железы, где производились основные хирургические манипуляции [1]. Несмотря на бурное развитие в последние годы инструментальных методов исследования (ультразвуковые исследования, компьютерная томография, селективная ангиография, лапароскопия и др.), проблема ранней диагностики острого панкреатита и оценки степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс остается актуальной [1, 2]. При поступлении пациента в стационар, тем более в экстренном порядке, наряду с общеклиническими методами обследования решающим в постановке диагноза считается ультразвуковой [3]. Известны основные эхопризнаки острого панкреатита — увеличение размеров поджелудочной железы, изменение контура, формы, эхогенности, протоковой системы. Дополнительными признаками острого панкреатита считается сдавление сосудов, расположенных в зоне поджелудочной железы (в основном вен). Подчеркивается, что применение методик цветной и спектральной допплерографии затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации поджелудочной железы, наличием передаточной пульсации с аорты и т. д. [4, 5, 6]. Поэтому, вероятно, в научной литературе практически не встречается сведений о состоянии гемодинамики в сосудах панкреато-дуоденальной зоны при остром панкреатите. В основном рассматривается кровоснабжение паренхимы поджелудочной железы в норме [7], при остром панкреатите [8, 9], хронических панкреатитах, раке головки поджелудочной железы [10, 11].
Несмотря на трудности визуализации поджелудочной железы при остром панкреатите, применение методик цветной и спектральной допплерографии не только возможно, но и оправдано. Мы представляем наблюдение, в котором применение дуплексной сонографии позволило определить нарушения кровоснабжения поджелудочной железы, а интервенционного УЗИ — установить дренаж в псевдокисту поджелудочной железы с последующей ликвидацией ее в течение месяца.
Клиническое наблюдение
Пациент 19 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли тупого характера в области эпигастрия, левого подреберья, иррадиирующие в спину, слабость. Из анамнеза: за два месяца до поступления в больницу получил травму — проникающее колото-резаное ранение в брюшную полость без повреждения внутренних органов. По месту жительства выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование забрюшинной гематомы. В послеоперационном периоде, на 12-е сутки развилась клиника острого посттравматического панкреатита. После проведенного лечения выписан с улучшением на амбулаторное лечение. В стационар направлен для обследования и определения тактики лечения. Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., пульс — 87 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации — напряжение, болезненность в области левого подреберья и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови — лейкоцитоз 9,4 х 109/л, СОЭ — 30 мм/ч, амилаза крови — 51,8 г/лч, креатинин крови — 212,4 ммоль/л, мочевина — 17,3 ммоль/л, сахар крови — 6,1 ммоль/л.
При УЗИ поджелудочная железа умеренно увеличена в области хвоста: головка — 2,7 см, тело — 2,1 см, хвост — 3,3 см, контуры четкие, эхоструктура достаточно однородна, эхогенность ближе к нормальной. В области хвоста определяется овальной формы однородное жидкостное образование 4,3 х 1,9 см. Над телом-хвостом поджелудочной железы — полостное образование 10,9 х 4,9 см (S — 37,25 см²) с гиперэхогенными включениями (рис. 1). В брюшной полости и малом тазу — умеренное количество свободной жидкости, в левой плевральной полости — жидкость объемом до 80 мл. При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка паренхимы поджелудочной железы в области тела-хвоста с преобладанием венозного компонента, отмечается сдавление селезеночной вены до 0,3-0,4 см в диаметре с пропульсивной формой кровотока, с резким уменьшением объемной скорости до 140 мл/ мин (норма — 450-550 мл/мин) (рис. 2). В чревном стволе диаметром 1 см определяется высокоскоростной турбулентный поток крови со значительным увеличением объемной скорости до 3250 мл/мин (норма — 1200-1500 мл/мин), в селезеночной артерии диаметром 0,65 см кровоток также турбулентный, с увеличением объемной скорости до 2188 мл/мин (норма — 600-850 мл/мин), в общей печеночной артерии диаметром 0,5 см поток крови ламинарный, с незначительным увеличением объемной скорости до 790 мл/мин (норма — 450-650 мл/мин). Заключение: острый панкреатит с преимущественным поражением тела-хвоста поджелудочной железы, оментобурсит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы, асцит, левосторонний плеврит.
Рис. 1. Эхограмма поджелудочной железы.
1 — формирующаяся псевдокиста поджелудочной железы;
2 — сдавленная селезеночная вена;
3 — полостное образование в области сальной сумки.
Рис. 2. Допплерогамма селезеночной вены, пропульсивная форма кровотока.
Ультразвуковой диагноз подтвержден данными компьютерной томографии (рис. 3) и дополнен признаками инфильтрации забрюшинной клетчатки, извитостью мезентериальных сосудов.
Рис. 3. Компьютерная томограмма — псевдокиста поджелудочной железы и жидкость в сальниковой сумке.
Далее пациенту трансгастрально выполнена пункция сальниковой сумки иглой «SHIBA» 22G под контролем эхографии, удалено до 50 мл отделяемого коричневого цвета. Амилаза содержимого сальниковой сумки — 3270 г/лч.
Учитывая тяжесть заболевания, больному был установлен внутриартериальный катетер для проведения регионарной лекарственной терапии. На ангиограммах диаметры крупных сосудов чревного русла были полностью идентичны данным ультразвуковой допплерографии. В области хвоста имеется бессосудистая зона в начальных фазах контрастирования, в паренхиматозной фазе накапливается контраст размерами 2,4 х 3,8 см с ровными контурами. В области тела и хвоста поджелудочной железы резко усилена сосудистая сеть, она представлена расширенными, извитыми сосудами, отходящими от селезеночной артерии. В паренхиматозной фазе на этом участке имеется усиленное, негомогенное контрастирование. В головке поджелудочной железы кровообращение не нарушено (рис. 4).
Рис. 4. Ангиограмма — усиленная сосудистая сеть поджелудочной железы в области тела-хвоста за счет ветвей селезеночной артерии. Бессосудистая зона в области хвоста поджелудочной железы.
На фоне проведенного лечения болевой синдром купировался, общее состояние пациента улучшилось, появился аппетит. При контрольном УЗИ положительная динамика: жидкости в сальниковой сумке нет, диаметр селезеночной вены 0,6 см с неполным восстановлением объемной скорости кровотока. В чревном стволе объемная скорость снизилась до 2300 мл/мин, в селезеночной артерии — до 1240 мл/мин. В области хвоста поджелудочной железы сохраняется жидкостное образование 4,5 х 2,4 см. В малом тазу — небольшое количество жидкости. В левой плевральной полости жидкости нет. Пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание по месту жительства.
Через 2 месяца пациент вновь поступил в клинику с ухудшением состояния, жалобами на боли в левом подреберье, эпигастрии, слабость. В общем анализе крови — лейкоцитов 9,8 х 109/л, СОЭ — 25 мм/ч, амилаза крови — 63,4 г/лч. УЗИ — поджелудочная железа увеличена за счет хвоста: головка — 2,6 см, тело — 2,0 см, хвост — 3,8 см. В области хвоста определяется полостное образование неправильной, причудливой формы с перегородками, гиперэхогенной взвесью; в области ворот селезенки подобное образование. При полипозиционном исследовании установлена связь между этими полостями в виде узкого перешейка диаметром 0,7 см и поставлен диагноз псевдокисты хвоста поджелудочной железы общим размером 19,2 х 3,7 см (рис. 5 а, б). В малом тазу — свободная жидкость. Селезеночная артерия сдавлена до 0,4 см на расстоянии 3,0 см от места отхождения от чревного ствола со снижением объемной скорости до 570 мл/мин, в области ворот селезенки диаметр селезеночной артерии — 0,5 см с нормальной объемной скоростью 730 мл/мин. Селезеночная вена — 0,5 см со снижением объемной скорости до 240 мл/мин.
Рис. 5. Эхограмма псевдокисты хвоста поджелудочной железы, полипозиционное исследование.
Под контролем эхографии пациенту выполнена пункция и дренирование псевдокисты по методике стилет-катетер дренажем типа Pig-tail. Амилаза содержимого — 378,9 г/лч, роста микрофлоры в отделяемом не получено. При дальнейшем наблюдении — по дренажу из псевдокисты сброс отделяемого до 200 мл в сутки. Амилаза содержимого из кисты — 205,9 г/лч. При контрольных УЗИ в течение двух недель существенного уменьшения размеров псевдокисты не зарегистрировано. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика. Он был выписан из больницы с рекомендациями явиться через две недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства.
Через месяц пациент вновь поступил в стационар в плановом порядке, состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза дебит отделяемого из дренажа прогрессивно уменьшался. В общем анализе крови — лейкоцитов 6,5 х 109/л, СОЭ — 17 мм/ч, амилаза крови — 24,4 г/лч. УЗИ — поджелудочная железа нормальных размеров: головка — 2,2 см, тело — 1,6 см, хвост — 2,4 см, псевдокиста не визуализируется. Сосуды чревного русла нормальных размеров, проходимы, объемная скорость кровотока в чревном стволе несколько выше нормы — 1980 мл/мин, в селезеночной артерии незначительно выше нормы — 1030 мл/мин, в общей печеночной артерии в пределах нормы — 680 мл/мин, в селезеночной вене верхняя граница нормы — 530 мл/мин. Дренаж удален. Пациент выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
Обсуждение
В приведенном нами наблюдении у молодого человека, развился острый панкреатит после травмы — колото-резаного ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. Вероятно, при первичной операции не был диагностирован факт повреждения поджелудочной железы, что и явилось в дальнейшем причиной развития острого панкреатита. Мы наблюдали его через два месяца после травмы с клиникой хвостового острого панкреатита, оментобурситом, формирующейся псевдокистой поджелудочной железы. В процессе обследования и лечения нами определены нарушения регионарной гемодинамики при хвостовом остром панкреатите в виде:
- увеличения диаметра артерий (чревный ствол, селезеночная артерия) и уменьшения диаметра вен (селезеночная вена) в зоне поражения поджелудочной железы;
- увеличения объемного артериального кровотока в селезеночной артерии и чревном стволе, уменьшения объемного венозного кровотока в селезеночной вене;
- турбулентного артериального кровотока, с повышением систолических и средних скоростей, повышением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;
- пропульсивного венозного кровотока, с выраженным снижением средней скорости.
При сформированной псевдокисте хвоста поджелудочной железы больших размеров мы отмечали сдавление селезеночной артерии и селезеночной вены со снижением объемных показателей кровотоков. После ликвидации псевдокисты диаметры сосудов восстановились до нормальных размеров с компенсаторным восстановлением объемных скоростей на уровне верхних границ нормы.
Интервенционное УЗИ и динамическое наблюдение позволили избежать повторной лапаротомии по поводу псевдокисты поджелудочной железы и предопределили эффективную консервативную терапию данного пациента.
Выводы
Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих в диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений, незаменимым при динамическом наблюдении за эффективностью малоинвазивных вмешательств.
Ценность дуплексной сонографии заключается в определении состояния регионарной гемодинамики в сосудах гепато-панкреатодуоденальной зоны, следовательно, и функции поджелудочной железы при остром панкреатите и его осложнениях, своевременном определении выбора тактики ведения пациента и возможности контроля за эффективностью лечения. Данные дуплексной сонографии могут быть критерием для определения прогноза течения острого панкреатита.
Литература
- Вашетко Р.В., Толстой А.В., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногороб В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. — 320 с.
- Костюченко А.А., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. — 480 с.
- Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин СР. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе// Методические разработки. Курск. 1998.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /под редакцией Митькова В.В. I т., М.: Видар, 1996. С. 140-186.
- Федоров В.Д., Буриев ИМ., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М.: Медицина, 1999. С. 56-69.
- Могутов М.С. Ультразвуковая семиотика острого панкреатита и его осложнений / Автореферат дис. … к.м.н. Ярославль. 1999. 26 с.
- Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика — новые методы. М.: Аир-Арт, 1998. С. 177-180.
- Зубарев А.В., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Эхография в диагностике острого панкреатита // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М.: Аир-Арт, 2000. С. 273-275.
- Алексеечкина О.А. Ультразвуковая оценка интраорганного кровотока в поджелудочной железе при панкреонекрозе / Тезисы докладов 3-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 25-28 октября 1999. С. 83.
- Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков СВ., Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / Ультразвуковая диагностика N 4, 1998. С. 20-27.
- Бойко И.К. Диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом цветного дуплексного сканирования / Автореферат дис. … к.м.н. Иркутск. 2000. 27с.
- Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под редакцией Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998. С. 297-329.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Источник
