Полиурия при хроническом панкреатите

В настоящее время отрицают возможность длительного нахождения активного трипсина в крови при острых атаках панкреатита, а очаги некроза объясняют действием липазы и фосфолипазы, которые вызывают деструкцию клеточных мембран. Кроме того, при тяжелых формах острого панкреатита возможно развитие реактивного гепатита. При острых формах панкреатита желтуха может быть результатом распада эритроцитов в участках массивных кровоизлияний в поджелудочной железы.

Рвота и мелена — тяжелые симптомы, свойственные деструктивной форме острого панкреатита.

• Причины кровавой рвоты. Что такое мелена и кровавая диарея

Осложнения могут рано присоединяться к клинической картине панкреатита и обусловливать тяжесть его течения, а также неблагоприятный исход. К осложнениям острого и хронического рецидивирующего панкреатита относят шок, острую почечную недостаточность, плевропульмональные осложнения, энцефалопатию, нарушения свертывания крови, кровотечения, тромбозы, гипергликемию, глюкозурию, гипогликемию, гипокальциемию, кардиопатию, септические осложнения, псевдокисты. Наиболее часто встречаются шок, гипергликемия, плевропульмональные расстройства, кардиопатии и псевдокисты (около 50%).

Нередко при панкреатите, особенно хроническом, сопровождающемся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, возникают вздутие живота, урчание, частые жидкие испражнения с остатками непереваренной пищи, часто со зловонным гнилостным запахом. Кал иногда бывает пенистым. Эти симптомы могут быть обусловлены не только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, Но и сопутствующим дисбактериозом тонкой и толстой кишок или недостаточностью тонкокишечного пищеварения. Урчание в животе и понос наблюдаются чаще при погрешностях в диете — потребление цельного молока, мороженого, каш, приготовленных на молоке, соков, жирной пищи, большого количества овощей и фруктов, содержащих много клетчатки.

Боль при хроническом панкреатите чаще имеет непостоянное или прерывистое течение и может значительно снижать качество жизни. Основная локализация — в средней и левой верхней части живота, с частичной иррадиацией в спину. Приступы болей могут быть спровоцированы приемом алкоголя и/или пищи, содержащей большое количество жира. Только в 5-10% случаев хронический панкреатит первоначально проявляется болевым синдромом.

Снижение или недостаточная секреция ферментов приводит к неправильному расщеплению пищевых нутриентов. Это способствует развитию осмотической диареи, которая при повышенном включении жира называется стеатореей. Пищевые массы, которые достигают толстой кишки, метаболизируются бактериями, что способствует газообразованию. Вздутие и метеоризм при хроническом панкреатите могут предшествовать диарее. Снижение массы тела имеет место при экзокринной недостаточности или при недостаточном потреблении пищи, вызванном боязнью спровоцировать боль.

В результате стеноза желчного протока в острой фазе хронического панкреатите возникает желтуха. Когда воспаление постепенно проходит, она спонтанно убывает. По мере прогрессирования хронического панкреатита уменьшается болевой синдром и нарастает внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть не только хронический панкреатит, но и многие другие заболевания: муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы), липоматоз и атрофия поджелудочной железы у взрослых и детей, квашиоркор, постпанкреаторезекционный синдром, дефицит альфа-антитрипсина, заболевания тонкой кишки с уменьшением выработки холецистокининпанкреозимина, вторичная панкреатическая недостаточность (например, при ахилическом гастрите в декомпенсированной фазе), постгастроэктомическая болезнь, постваготомический синдром, гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), дефицит энтерокиназы.

Часто хронический панкреатит сопровождается отрыжкой, горьким вкусом во рту, снижением аппетита. Одной из жалоб больных может быть резкая потеря массы тела (15-20 кг). Некоторые формы панкреатита, особенно сопровождающиеся только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, могут протекать без существенной потери массы тела.

Из-за уменьшения степени ферментной обработки пищевого комка повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, в результате чего развивается аллергический синдром.

Из осложнений всех форм хронического панкреатита прежде всего выделяют: гипогликемические состояния на ранних стадиях, сахарный диабет на поздних стадиях при наличии выраженного фиброза ткани поджелудочной железы, кальцификаты (камни) поджелудочной железы, изменения в соседних органах (жировая дистрофия и цирроз печени, эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, калькулезный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки в результате воспаления клетчатки вокруг поджелудочной железы), тромбоз селезеночной вены и последующее желудочно-кишечное кровотечение, спленомегалия с последующим разрывом или инфарктом селезенки, периферический тромбофлебит нижних конечностей, кардиоваскулярные нарушения, атеросклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, ретроперитонеальный фиброз и как следствие — стеноз нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки, серозные выпоты в плевральную, перитонеальную, перикардиальную полости вследствие раздражения оболочек ферментами после вскрытия псевдокисты, жировые некрозы подкожной основы, костей, суставов, напоминающие по клинической картине ревматоидный артрит, подагру, рак поджелудочной железы на месте хронического воспаления. При хроническом панкреатите на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью может иметь место В12-дефицитная анемия, дефицит жирорастворимых витаминов и кальция, что проявляется остеопорозом (частыми переломами и болью в костях).

Патогенез основных осложнений поджелудочной железы

Псевдоцисты — внутрипанкреатические или парапанкреатические полости без эпителиального слоя, способные соединяться с протоковой системой поджелудочной железы. Они образуются у 30-50% больных хроническим панкреатитом. Как правило, только псевдоцисты размером более 5 см приводят к осложнениям. Псевдоцисты могут спонтанно уменьшаться или полностью регрессировать.

Дуоденальные язвы возникают чаще при хроническом панкреатите, что объясняется относительной гиперсекрецией благодаря повышению секреции гидрокарбонатов поджелудочной железы.

Малигнизация хронического панкреатита является предраковым состоянием, увеличивает риск развития рака поджелудочной железы или экстрапанкреатического рака.

Пальпацию поджелудочной железы проводят по Гротту в положении больного лежа на спине, правом боку и стоя. При глубокой пальпации ее прощупывают у 1% здоровых мужчин и 4,7% здоровых женщин. При хроническом панкреатите с выраженным фиброзом поджелудочной железы, при псевдоопухолевой форме, кисте и раке поджелудочной железы ее удается прощупать в виде поперечно расположенного плотного болезненного тяжа.

При обследовании брюшной полости наблюдается болезненность в надчревной области. Несмотря на резкую боль, признаки напряжения мышц брюшной стенки, раздражение брюшины часто отсутствует. Патологический процесс в головке поджелудочной железы обычно сопровождается болезненностью при пальпации в зоне Шоффара-Риве, положительными симптомами Захарьина (болезненность в надчревной области справа) и Дюжардена (болезненность в точке, находящейся на середине линии, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). Аналогично точке Дюжардена описана точка слева при поражении хвоста поджелудочной железы (передняя точка Мейо-Робсона). Для поражения хвоста поджелудочной железы характерна болезненность при пальпации в точке Губергрица-Скульского (точка находится на середине линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги). При Панкреатите возможны также симптом Кера (болезненность в проекции пересечения наружного края правой прямой мышцы брюшной стенки с нижней границей печени), болезненность в точке Малле-Ги (ниже реберной дуги вдоль Наружного края левой прямой мышцы). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы и диарее часто наблюдается урчание при пальпации в правом фланке (симптом Образцова). Дополнительное значение имеют также симптомы: Бальзера (жировые некрозы подкожной клетчатки, наблюдающиеся при жировом некрозе поджелудочной железы), вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение), Фитца (выбухание эпигастрия вследствие дуоденостаза) икота (раздражение диафрагмального нерва), Гротта (атрофия подкожной клетчатки в области проекции поджелудочной железы), Бартельхеймера (пигментация кожи над областью проекции поджелудочной железы) и многие другие.

Острый и хронический рецидивирующий панкреатиты могут сопровождаться резкой болью в области сердца, которая часто носит типичный стенокардический характер и не купируется нитроглицерином. Поэтому необходимо дифференцировать острый инфаркт миокарда и панкреатиты, тем более что при инфаркте миокарда и стенокардии могут наблюдаться боли в верхней половине живота (эпигастралгия). Нередко при тяжелых формах панкреатита в патологический процесс вовлекается плевра, что сопровождается тахипноэ до 30-40 в 1 мин.

На основании анамнеза, жалоб и осмотра можно поставить только предварительный диагноз панкреатита и обозначить пути дифференциальной диагностики. Большое значение для диагностики острого и хронического панкреатитов (особенно для установления отдельных форм его) имеют лабораторные и инструментальные методы исследования.

• Панкреатиты. Причины возникновения
• Лабораторная диагностика панкреатита