Показания к хирургическому лечению панкреатита

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Опубликовал Константин Моканов

Показания к хирургическому лечению ХП:

• боль, не купирующаяся другими способами;

• кисты и абсцессы ПЖ;

• стриктуры или обструкция жёлчных протоков, не разрешимые эндоскопически;

• стеноз ДПК;

• окклюзия селезёночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен;

• свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

• подозрение на развитие рака ПЖ, не подтверждённое гистологически или цитологически.

Воспалительный процесс и протоковая гипертензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться и сопровождаться купированием болевого абдоминального синдрома. Такое развитие атрофии панкреатической паренхимы занимает 10 лет и более, причём за этот период времени может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция ПЖ с развитием тяжёлых осложнений: сахарного диабета и трофической недостаточности.

Вовремя выполненное оперативное вмешательство, направленное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффективности консервативных мероприятий, способствует предотвращению или замедлению прогрессирования заболевания и развития тяжёлых функциональных нарушений. Данный метод лечения признан не всеми, в большей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у пациентов с алкогольным ХП.

Как в эксперименте на животных, так и у пациентов с ХП доказана способность ПЖ к функциональной регенерации.

Однако даже после продольной панкреатоеюностомии или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ происходит потеря части панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пишеварительно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела ЖКТ.

В случае неэффективности фармакотерапевтическихи эндоскопических методов лечения при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирают в соответствии с установленным или предполагаемым механизмом абдоминальной боли. Широко признано мнение, что боль появляется при повышении внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за нарушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в ДПК. В то же время описаны и другие механизмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными изменениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечают при поражении головки ПЖ.

При диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреатического секрета и именно протоковая гипертен-зия служит причиной боли. С другой стороны, если при обследовании не выявляют дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких панкреатических протоков микролитами и белковыми пробками, либо Рубцовыми стриктурами на уровне сегментарных протоков, В этом случае попытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП не приведёт к уменьшению или купированию болевого абдоминального синдрома.

Оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома, требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ, степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ) и решения вопроса о целесообразности данного лечения. Только комбинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необходимой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяет установить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщающихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза.

По данным ряда исследований, эффективность различных методик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превышает 70% за 5 лет наблюдения, однако до сих пор не решён вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов