Перитонит при перфорации язвы желудка

Одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний брюшной полости считается перитонит. Перитонит язвы желудка на сегодняшний день диагностируется у 3 млн человек. При патологии стенки желудка перфорируются и его содержимое проникает в брюшную полость. Это заболевание чаще всего встречается у представителей мужского пола, так как женский гормон эстроген способен сдерживать влияние на функционирование секреторных желез слизистой.

Классификация

Перфорация язвы желудка имеет три стадии развития:

химическую;
бактериальную;
острую.

Продолжительность химического перитонита составляет около 3-5 часов. Для этой стадии развития характерна острая боль в желудке. В редких случаях пациент может ощущать дискомфорт в области пупка или правом подреберье. Со временем боль распространяется и занимает всю брюшную полость. Если перфорация желудка расположена на передней стенке, то болевые ощущения появляются с левой стороны живота, отдают в предплечье. Характер боли постоянный и интенсивный. У пациента может появиться рвота. Кожа бледнеет, учащается дыхание, повышается потоотделение, в брюшной полости скапливаются газы и снижается сердечное давление – эти симптомы характерны для химического перитонита.

Если резкие боли исчезают, мышцы расслабляются и дыхание становится глубоким, то это свидетельствует о том, что наступила стадия бактериального перитонита. Как правило, в этот период больной ощущает облегчение. Для этой стадии характерны такие признаки, как высокая температура, учащенный пульс, сухость во рту и налет на языке. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то болезнь перетекает в самую тяжелую стадию.

съемка перитонита

Острый перитонит проявляется в виде частой рвоты, которая приводит организм к обезвоживанию. У больного может резко подниматься температура тела до 40°С, а затем также резко падать до 36°С. Кожа становится сухой. За счет скопления газов и жидкости живот увеличивается. Функционирование мочевыделительной системы нарушается. Больной перестает реагировать на внешние раздражители. Если у больного диагностирован острый перитонит, то шанс на выздоровления у него минимальный.

По характеру течения патологии заболевание подразделяют на три формы. При типичной форме содержимое желудка вытекает в брюшную полость. Если оно проникает в сальники или соседние органы, то это атипичная форма, такое явление еще называют пенетрацией язвы. И третья форма – это перфорация, при которой содержимое желудка попадает в желудочно-кишечный тракт. Как правило, эта форма язвы сопровождается кровотечением.

В зависимости от места расположения очага воспаления язва может диагностироваться на стенках желудка или в 12-перстной кишке.

Факторы риска

В зоне риска находятся пациенты, у которых имеются хронические язвенные заболевания или те, кто перенес острую форму болезни. Причины развития язвы желудка: воспалительный процесс, переедание, высокий уровень кислотности желудочного сока, а также тяжелый физический труд. Прободная язва желудка также может быть спровоцирована жирной и острой пищей или алкоголем.

Фактором развития язвы могут стать инфекционные заболевания, которые приводят к скоплению жидкости, например, цирроз печени. Брюшинная полость может быть случайно инфицирована через катетер при очищении крови от отходов у больных с почечной недостаточностью.

Причин развития язвы желудка на самом деле очень много. Из основных можно выделить: панкреатит, осложнения после родов, болезнь Крона, непроходимость кишечника, травмы, хирургические операции и др.

Среди неинфекционных факторов развития перитонита раздражителями считается желчь и кровь или содержание в брюшной полости бария.

Симптоматика

Клинические признаки можно разделить на две группы: общие и местные. Местная симптоматика развивается в результате раздражение брюшной полости. К таким признакам относятся болевые ощущения и напряжение мышц.

Основным проявлением перитонита является боль. В зависимости от первопричины характер боли может быть разный. Интенсивная и сильная боль характерна при перфорации 12-перстной кишки и желудка. Как правило, в этом случае боль возникает внезапно. Пациенты часто сравнивают эти болевые ощущения с ударом кинжала. При острой стадии заболевания боль жгучая и сильная. Ферменты, содержащиеся в желудочном соке, раздражающе влияют на брюшную полость. В некоторых случаях пациент из-за боли может потерять сознание. Боль сопровождается затрудненным дыханием.

Изначально боль ощущается в месте локализации язвы. При распространении очага воспаления боль становиться расплывчатой.

При появлении болевого синдрома мышцы живота напрягаются. Место напряжения зависит от локализации воспаления в брюшной полости. Сокращение мускулатуры живота временное, и при скоплении газов и дальнейшем развитии заболевания напряжение исчезает.

При проникновении токсинов в кровь проявляются симптомы интоксикации организма. У пациента могут наблюдаться общие симптомы, такие как рвота, повышенная температура, учащенное сердцебиение, спутанность сознания.

схема перитонита желудка

Хронический перитонит не имеет ярко выраженных симптомов. При этом больной может ощущать небольшой дискомфорт в животе. К проявлениям хронического перитонита можно отнести повышенную потливость, запоры и потерю веса.

Если при проявлении первых симптомов больному не будет оказана медицинская помощь, то язва может привести к серьезным последствиям. Чем опасна язва желудка? Если в каловых массах или рвоте появились сгустки крови, то это свидетельствует о наличии внутреннего кровотечения. Небольшие кровотечения могут проходить самостоятельно. Обильное кровотечение свидетельствует о прободении язвы.

Одним из осложнений является пенетрация язвы. В этот период содержимое желудка проникает в расположенные рядом органы. Пациент может чувствовать себя хорошо, но это мнимые ощущения. Прободение язвы и пенетрация требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Диагностика и лечение

При подозрении на перитонит больному проводят диагностику с помощью рентгена, эндоскопии и электрогастроэнтерографии. Кроме этого у больного берут общий анализ крови. Для получения полной клинической картины врачи проводят лапароскопию. Такой способ диагностики позволяет осуществить тщательный осмотр всех органов брюшной полости. При подтверждении диагноза врач определяет тактику лечения.

Основная задача лечения перитонита состоит в устранении причины. С этой целью могут проводить операции по удалению аппендикса, инфецированного желчного пузыря или зашиванию язвы желудка. Лечение перитонита, как правило, комплексное. Поэтому пациенту назначаются препараты, которые направлены на удаление инфекции, восстановление обмена веществ и предупреждение осложнений.

Для предотвращения развития бактерий в брюшной полости врачи назначают антибиотики группы аминогликозидов, пинециллинов и макролидов.

К таким препаратам относится Канамицин, Метицилин и Сигмамицин.

При обезвоживании организма пациент принимает инфузионные растворы, которые восполняют потерянную жидкость и восстанавливают солевой баланс, например, Перфторан или Рефортан.

Лечение перитонита включает прием дезинтоксикационных препаратов и сорбентов, которые выводят токсины из организма и предупреждают развитие токсического шока. С этой целью пациенту назначают 10% раствор кальция хлорида.

При высокой температуре врачи выписывают жаропонижающие препараты, например, Ибупрофен или Парацетамол. С таким симптомом, как рвота борются Метиклопрамидом. Этот противорвотный препарат оказывает тонизирующий эффект на мускулатуру ЖКТ.

операция перитонит

При перитоните обязательно проводят хирургическую операцию. Цель операции состоит в устранении жидкости и пораженных тканей, удалении источника инфекции и освобождение ЖКТ от газов.

Перед проведением операции больному очищают желудочно-кишечный тракт и вводят анестезию. Затем хирург делает надрез в брюшной полости и удаляет источник заболевания. После чего врач промывает брюшную полость специальным раствором и накладывает швы.

В период реабилитации пациенту назначают жесткую диету, антибиотики и препараты, которые восстанавливают функциональность кишечника. Первые 3-5 дней после операции пациенту требуется искусственное кормление. С появлением стула разрешаются отварные овощи, бульоны, приготовленная на пару рыба, кисель и чай.

Перитонит быстро прогрессирует, поэтому очень важно своевременно приступить к лечению во избежание развития серьезных осложнений. При перитоните в брюшную полость проникает желчь, каловые массы, кровь и моча. Выявить источник инфекции и удалить его можно только в больничных условиях при помощи специального оборудования. Осуществить все этапы лечения в домашних условиях самостоятельно не представляется возможным. Самолечение может быть опасно для здоровья.

Источник

Если не обращать внимания на симптомы и не лечить язву, возникает ее тяжелое осложнение – перфорация язвы. Прободение происходит неожиданно и сопровождается острой режущей болью в области желудка, бледностью, напряженными мышцами пресса. За короткий период времени развивается сильное воспаление. Если присутствуют первые симптомы, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Замедление становится причиной смертельного исхода и тяжелых необратимых последствий.

Этиология

Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.

Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.

Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.

Причины перфорации язвы

Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.

Основными провоцирующими факторами являются:

длительные стрессовые ситуации;
злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
наследственная предрасположенность;
травмы;
чрезмерные физические нагрузки;
голодание;
сосудистые патологии;
опухоль;
тромбоз;
инфаркт;
инсульт;
обширные ожоги;
хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
инвазии паразитами;
питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
хронический алкоголизм;
курение.

Типология прободных язв

По клиническим формам различают:

типичную, при которой желудочные соки и остатки пищи попадают сразу в брюшную полость;
атипичную, при которой отверстие прикрывается другими органами.

По локализации повреждения перфорация может быть сочетанной, пилородуоденальной или в разных отделах желудка (передней или задней стенки).

Перфорация может происходить с кровотечением, в том числе из дефектов слизистой. При таком сочетании симптоматика размыта, картина атипичная. Болезненные ощущения смазаны или отсутствуют. Зачастую таким пациентам диагноз ставят поздно, что повышает риск смертельных последствий.

При прикрытой форме перфорации симптоматика менее яркая и пациент может отказаться от госпитализации и оперативного вмешательства, а врач не сможет поставить верный диагноз. Зарегистрированы редкие случаи рубцевания дефекта. В основном происходит абсцесс сальника, что ведет к повреждению стенок желудка, образуется свищ и развивается молниеносный перитонит. Пациент может находиться в состоянии острого токсического шока.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

простое ушивание;
иссечение с дренацией желудка;
резекция;
ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
иссечение со стволовой ваготомией;
стволовую ваготомию с пилоропластикой;
стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
при сопутствующих патологиях;
если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

после перфорации прошло менее 8 часов;
размер отверстия менее одного сантиметра;
отсутствие осложнений и кровотечения;
высокая квалификация хирурга;
наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

уменьшение послеоперационных болей;
более короткий период реабилитации;
меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Послеоперационное лечение

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
введение инфузий;
спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы

После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:

перитонит;
нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
послеоперационная пневмония;
нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
внутрибрюшные кровотечения;
рак в месте зашивания;
деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
перигастрит;
перидуоденит;
полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
перивисцерит;
гнойные осложнения;
дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.

Жизнь после операции и профилактика рецидивов язвы и ее перфорации

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

Источник