Парентеральное питание при панкреатите

В
последние годы смертность при остром
панкреатите значительно уменьшилась,
что связывают с возросшими возможностями
лечения. Прогноз при остром панкреатите
прямо зависит от стадии заболевания.
При первой стадии — смертность наименьшая
(1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %.
Таким образом, чем раньше начато лечение,
тем лучше прогноз.

Патофизиологические
изменения. Патогенез
панкреатита основывается на процессе
самопереваривания поджелудочной железы
в результате активизации ее ферментов.
Активизация калликреина, трипсина и
фосфолипазы А с образованием токсинов
(лизолецитин) играет ведущую роль в
патогенезе заболевания. Возникают
некрозы поджелудочной железы и жировой
ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие
железу с симптомокомплексом системных
и полиорганных нарушений.

Клиническая
картина.

В
зависимости от стадии процесса различают
три степени тяжести:

I
степень (или
стадия I) характеризуется сильными
болями в эпигастральной области,
нередко опоясывающего характера, с
иррадиацией в спину и в область грудной
клетки, покраснение лица, повышением
температуры тела, легким защитным
напряжением мышц живота. Лабораторные
данные: повышение содержания липазы,
менее специфично повышение амилазы.
Эту стадию обычно связывают с отеком
поджелудочной железы. Под влиянием
консервативного лечения быстро
наступает улучшение состояния больного.
II
степень (стадия
II) характеризуется прогрессированием
болевого синдрома, интенсивной
постоянной «жестокой», «сверлящей»,
«пронизывающей» болью в эпигастральной
области с иррадиацией влево или вправо,
в спину, болью в верхней половине живота
и опоясывающей. Отчетливое защитное
напряжение мышц живота, метеоризм,
ослабление перистальтики кишечника.
В эпигастральной области иногда
определяется опухоль. Возможны
дыхательные, циркуляторные и другие
нарушения. Лабораторные данные:
повышение ферментов, сахара крови,
лейкоцитоз. При интенсивном лечении
улучшение замедленное.
III
степень (стадия
III). В этой стадии все отчетливее
прослеживается перитонеальная
симптоматика: тошнота, рвота, парез
желудочно-кишечного тракта, напряжение
мышц брюшной стенки, обезвоживание,
лейкоцитоз. Системные и органные
нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая,
почечная недостаточность, энцефалопатия,
шок. Характерна для тотального некроза
поджелудочной железы, перипанкреатического
некроза с распространением вокруг
железы.

Нарушения
водного и электролитного баланса. Потери
воды и электролитов при остром панкреатите
происходят за счет рвоты, депонирования
в тканях и полостях, паралитической
непроходимости, постоянного истечения
и аспирации желудочного сока. Выпоты в
брюшную и плевральную полости, отечная
жидкость в парапанкреатическом и
ретропанкреатическом пространствах
содержат большое количество белка.

Уже
в первые часы заболевания ОЦК снижается
на 15—20 %, преимущественно за счет
плазматического объема. Дефицит объема
плазмы может достигать 40—50 %, общий
дефицит белков плазмы достигает 50—60
г. Альбумин-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов.
Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия
обусловливают снижение КОД плазмы и
усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие
потерь плазмы возрастают уровень
гематокрита и вязкость крови. При
геморрагическом панкреатите и
кровотечениях возможна олигоцитемическая
форма гиповолемии, при которой уменьшен
не только объем плазмы, но и глобулярный
объем.

По
мере нарастания изменений в поджелудочной
железе уменьшается объем внеклеточного
пространства, повышается вязкость крови
и возникают нарушения в свертывающей
системе вплоть до распространенной
внутрисосудистой гиперкоагуляции и
тромбообразования.

Содержание
натрия и хлоридов при остром панкреатите
уменьшается, особенно при деструктивных
формах. Снижение уровня калия крови
характеризует выраженность паралитической
кишечной непроходимости. Гипокальциемию
выявляют примерно у 25 % больных, но ее
патогенез недостаточно ясен. Изменения
концентрации калия и кальция в крови
приводят к нарушениям сердечной
деятельности и изменениям ЭКГ.
Метаболический алкалоз может развиться
в результате рвоты и постоянной аспирации
кислого желудочного содержимого. При
анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и
анурии наблюдается метаболический
ацидоз. Часто определяется гипергликемия,
обусловленная различными причинами, в
том числе уменьшением высвобождения
инсулина. Примерно у 10 % больных
определяется гипербилирубинемия, но
желтуха обычно носит преходящий характер,
и уровень билирубина нормализуется
через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются
гипертриглицеридемия, снижение РаО2.

Интенсивная
терапия.

Активная
консервативная терапия должна быть
начата возможно раньше, т.е. сразу же
при поступлении больного.

Лечение
шока и гиповолемии.

Первоочередной
задачей является лечение острой
гиповолемии и связанной с ней циркуляторной
недостаточности. Для этой цели необходимо
введение раствора альбумина, а также
плазмы, протеина или растворов крахмала
(волекам, HAES-стерил). Переливание крови
показано только при падении гематокрита.
Для улучшения микроциркуляции назначают
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,
лонгастерил-40), которые предотвращают
развитие гемагглютинации и тромбирования
в поджелудочной железе. Эти препараты
могут предотвратить переход отечной
формы панкреатита в геморрагическую.
Одновременно следует назначать
инфузионные электролитные растворы
(раствор Рингера, лактасол, ионостерил),
при отсутствии гипергликемии переливают
10—20 % раствор глюкозы.

Количественный
и качественный состав инфузионных сред
может варьировать в зависимости от
состояния больного; степени отрицательного
водного баланса, осмотического и
онкотического состояния крови. Лечение
проводят под контролем ЦВД, показателей
гемодинамики и диуреза. При необходимости
стимулируют диурез. Для этого используют
10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные
растворы сорбитола, методику форсированного
диуреза.

Поддерживающая
инфузионная терапия.
Общий объем инфузий в среднем составляет
50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости
введения 40—60 капель в минуту. При III
степени тяжести общее количество
растворов достигает 5 л и более при
условии форсированного диуреза. Большое
значение в лечении панкреатита придают
осмотическим стабилизаторам (лактасол,
Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным
и белковым растворам. При олигурии может
быть использован желатиноль, который
оказывает отчетливое диуретическое
действие. При гипоальбуминемии необходимо
дробное введение 20 % раствора альбумина
(до 200— 400 мл в сутки). Контролем может
служить концентрация альбумина плазмы,
которая должна быть выше 30 г/л, и уровень
КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При
уровне гематокрита ниже 0,30 переливают
эритроцитную массу, поддерживая уровень
гематокрита в пределах 0,30—0,40.

При
метаболическом ацидозе следует установить
его этиологию. Диабетогенный обмен
веществ, гипергликемия и кетоацидоз
служат показаниями к ограничению глюкозы
и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений
калиевого баланса проводят по общепринятой
методике. При ОПН и гиперкалиемии
введение калия противопоказано. Кальций
применяют только при гиперкалиемии или
для ликвидации тетанических судорог,
вызванных гипокальциемией, поскольку
кальций угнетает ингибиторы ферментов
и активирует трипсиноген. К растворам
добавляют витамины: аскорбиновую
кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят
гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина
3—4 раза в сутки.

Форсированный
диурез —
один из простых и распространенных
методов детоксикации организма при
остром панкреатите. Метод особенно
эффективен в ранние сроки заболевания.
Он основан на создании в организме
гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными препаратами. Важно
соблюдать определенную последовательность
в лечении:

предварительная
нагрузка растворами Рингера,
гидрокарбоната натрия и др. Общий объем
вводимой жидкости зависит от степени
выраженности гиповолемии и составляет
обычно 1000—1500 мл;
введение
15—20 % раствора маннитола из расчета
1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела
больного;
введение
растворов электролитов с учетом
ионограмм;
введение
до 1500 мл белковых препаратов (плазма,
аминопептид и т.д.).

Создание
функционального покоя поджелудочной
железы:

воздержание
от приема пищи в течение не менее 4—5
дней;
воздержание
от приема воды минимум в течение 2—3
дней;
постоянная
аспирация желудочного содержимого с
помощью назогастрального зонда. Важно,
чтобы зонд располагался не в антральном
отделе желудка, а по большой его
кривизне, где скапливается содержимое
в положении лежа;
локальная
желудочная гипотермия;
назначение
антацидных средств (алмагель, алмагель
А) и средств, снижающих желудочное
кислотовыделение, панкреатическую
секрецию.
назначение
цитостатиков и антиферментных
препаратов. Многие авторы рекомендуют
при остром панкреатите применение
контрикала, трасилола и других средств.
Этот вопрос является спорным. Активация
трипсина играет наиболее выраженную
роль в начальной стадии заболевания.
Терапия в этом случае всегда запаздывает.
Несмотря на это, большинство авторов
придерживается мнения о необходимости
ингибирующей терапии. Для этого
рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД
контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ
апротинина в сутки в виде внутривенных
капельных инфузий в течение 4—6 дней,
а затем уменьшая дозы в зависимости
от течения заболевания. Клиническое
улучшение при назначении контрикала
и трасилола связывают с их антиферментным
действием, стабилизирующим влиянием
на сердечно-сосудистую систему и
обезболивающим эффектом.

Парентеральное
питание.
Назначение стандартных растворов для
инфузионной терапии недостаточно для
обеспечения больного необходимым
количеством калорий и белка. Парентеральное
питание не стимулирует панкреатическую
секрецию, поэтому является важной
составной частью лечения панкреатита.
Парентеральное питание необходимо
начинать сразу же после ликвидации
острых водно-электролитных нарушений
и шока. Общее количество калорий должно
составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые
эмульсии как основной источник энергии
при остром панкреатите противопоказаны,
поскольку усиливают воспаление
поджелудочной железы.

Обезболивание. В
настоящее время стандартом обезболивания
при остром панкреатите является
постановка эпидурального катетера на
уровне Th6-Th10 с последующим введением
0,25% раствора наропина со скоростью 4-6
мл/час. Кроме обезболивающего эффекта
эпидуральное обезболивание обладает
прокинетеческим бействием т.е. стимулирует
моторику желудочно-кишечного тракта.

Перитонеальный
лаваж и лапаротомия. Удаление токсического
экссудата из брюшной полости снижает
явления токсемии. С этой целью проводят
либо перитонеальный лаваж, либо
лапаротомию с дренированием.

Антибактериальная
терапия.
Раннее назначение антибиотиков, как
правило, неэффективно. Антибиотики
показаны в случаях вторичной инфекции
некротизированной ткани поджелудочной
железы или обтурированных желчных
протоков. Течение болезни во многом
определяется факторами, снижающими
уровень выживаемости при остром
панкреатите. К ним относятся пожилой
возраст, гипотензия, шок, значительные
водно-электролитные нарушения,
гипергликемия, гипокальциемия или
гиперкальциемия. Наибольшее значение
имеют три
фактора, которые отягощают прогноз:

дыхательная
недостаточность, требующая интубации
и ИВЛ;
шок;
уровень
кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.

Осложнения
острого панкреатита:

легочные
(плевральный выпот, ателектаз,
медиастинальный абсцесс, пневмония,
РДСВ);
сердечно-сосудистые
(гипотензия, гиповолемия, перикардит,
гипоальбуминемия, внезапная смерть);
гематологические
(ДВС-синдром, желудочное кровотечение,
тромбозы воротной вены);
почечные
(олигурия, азотемия, тромбоз почечной
артерии);
метаболические
(гипергликемия, гипертриглицеридемия,
гипокальциемия, энцефалопатия, психоз,
жировая эмболия, жировой некроз и др.).

Общая
схема лечения:

диета
— голодание в течение 4 сут, затем
сухари, отвары, каши и строго обезжиренная
пища;
парентеральное
питание с первых же дней лечения после
ликвидации шока, выраженных
гемодинамических, водно-электролитных
нарушений и почечной недостаточности;
промывание
желудка проводится не менее 4 сут;
лечение
шока обычно заканчивается к концу
1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении
шока — введение альбумина и других
плазмозамещающих растворов;
коррекция
водно-электролитного баланса и КОС
проводится в течение всего периода
активного лечения — примерно 7 дней
от поступления больного;
трансфузии
эритроцитной массы или крови, переливание
альбумина, плазмы осуществляют по
показаниям в течение всего времени
лечения;
активная
стимуляция диуреза — в течение первых
3 дней лечения;
контрикал
назначают в течение 15 дней.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Энтеральное питание представляет собой лечебное или дополнительное искусственное питание специальными смесями. Применяется к больным, которые находятся в критическом состоянии либо не могут восполнить пищевые потребности с помощью обычной еды (пищевая недостаточность).

Такое питание позволяет поддерживать нормальное функционирование организма, иммунитет и предотвращать осложнение недуга развитием инфекционных процессов.

Что означает нутриционная поддержка?

схема нутритивной поддержки
Нутриционная поддержка представляет собой обеспечение поступления в организм питательных веществ и полезных элементов путем приема/введения специальных смесей в случаях, когда больной не может удовлетворить питательные потребности организма обычной едой.

В средствах информации ее еще могут называть клиническим, искусственным питанием, нутритивной поддержкой.

Существует два вида нутриционной поддержки:

Парентральная – питательные вещества вводят внутривенно.
Энтеральная – смеси принимаются через ротовую полость или вводятся в желудок/кишечник при помощи зонда, наложенную на желудочно-кишечную область стому.

Показанием для использования данной поддержки является питательная недостаточность, когда человек вследствие критического, послеоперационного состояния, серьезной патологии не имеет возможности восполнять питательные нужды обычным способом и привычной едой.

К критериям такой недостаточности относятся следующие показатели:

индекс массы тела: девятнадцать и меньше;
дефицит массы: десять процентов;
количество общего белка – меньше 60 г/л;
количество альбумина – меньше 35 г/л;
лимфоциты – меньше 1800 в мм3 крови.

В зависимости от тяжести недуга, возможности пациента употреблять пищу и способностей организма ее усваивать в полном объеме, нутриционное питание может быть полным, неполным и дополнительным.

В каких случаях необходима питательная поддержка организма?

энтеральное питание в больнице
Нарушение питания приводит к ослаблению иммунитета, развитию инфекций, ухудшению вентиляционных возможностей, ослаблению дыхательных мышц, нарушению работоспособности всех органов и систем. В результате значительно повышается риск смерти больного.

Нутритивная поддержка дает возможность поддерживать жизнедеятельность пациента, функционирование его внутренних органов в критических состояниях или при тяжелых заболеваниях, помогает предотвратить осложнение болезней и летальный исход вследствие недостаточности питательных веществ, предупредить развитие инфекций, сократить послеоперационную летальность, поддерживать иммунитет.

Таким образом, нутриционная поддержка может осуществляться в следующих случаях:

Белково-энергетическая недостаточность и невозможность ее восполнить обычным питанием.
Критические состояния.
Онкозаболевания.
Проведение радиотерапии.
Тяжелое нарушение процессов переваривания и усваивания пищи при заболеваниях органов ЖКТ (например, панкреатит, перитонит, энтероколит, обструктивное поражение пищевода), синдром патологии всасывания питательных веществ стенками кишечника.
Интенсивная потеря массы тела даже при калорийном питании у больных туберкулезом, муковисцидозом, анорексией, СПИДом, ВИЧ-инфицированных.
Интенсивная потеря массы тела у детей неизвестной этимологии либо в случае поражения болезнью.
Нарушение пищеварительных, обменных процессов при заболеваниях инфекционного характера.
Невозможность употреблять пищу естественным путем через рот.
Затяжной стоматит, нарушение жевательных функций, которые приводят к потере веса.
Тяжелые ожоги, травмы, отравления.
Необходимость восстановления организма в послеоперационный период (это могут быть операции разного характера, не только на органах ЖКТ), в том числе при наличии осложнений.
Тяжелые черепно-мозговые травмы и травматические поражение лица, сопровождающиеся потерей сознания.
Некоторые виды психических болезней, нервных расстройств (например, нервная анорексия, нервная булимия, тяжелое депрессивное состояние, фобии, патология Паркинсона).

Противопоказания для искусственного питания

Искусственное питание не применяется, если нарушения в питании не большие и человек может обеспечить потребности в полезных веществах естественным путем обычной пищей.

Энтеральное питание не применяется при:

Непереносимости смеси.
Электролитных нарушениях.
Недостаточности кровообращения.
Острой недостаточности почек и печени.
Тромбоэмолии.
Потере веса при прогрессирующем поражении раком, устойчивым к проводимой терапии.
Быстро прогрессирующем раке, который хорошо поддается терапии.
Непрекращающаяся рвота.
В большинстве случаев осуществления химиотерапии.
Развитии шока.
Превышении уровня сывороточного лактата 3-4 ммоль на литр.
Гипоксии, когда рО меньше 50 мм.рт.ст.
Ацидозе, когда уровень кислотности меньше 7,2 ед., а рО больше 80 мм.рт.ст.
Тяжелых осложнениях после операции.
Тяжелых травмах и гнойно-септических процессах.
Кишечной непроходимости.
Патологии всасывательных процессов в кишечнике.
Кровотечении в желудке либо кишечнике.

В этих случаях используется парентеральное питание (внутривенное). Следует отметить, что абсолютных противопоказаний для парентерального питания не существует, так как для жизнедеятельности организм нуждается в питательных веществах. Единственным относительным противопоказанием такой поддержки может быть процесс проведения операции.

Алгоритм энтеральной терапии при панкреатите

Алгоритм энтеральной терапии при панкреатите
Если у больного легкая форма острого панкреатита, первые 2 дня показан полный голод. После купирования острого воспалительного процесса разрешается употребление негазированной щелочной минеральной воды и полимерных изонитрогенных изокалорических смесей (Нутриэн, Джевити-1, Нутризон):

В первые сутки употребляется по 100 мл состава шесть раз в день.
На вторые сутки — по 150 мл состава шесть раз в день.
На четвертые-пятые сутки при положительной реакции организма на смеси осуществляется переход на щадящий рацион питания.

При тяжелом остром панкреатите обычно устанавливают назогастральный и эндоскопически назоинтестинальный зонды. Последний устанавливают для уменьшения давления на стенки верхнего отдела кишечника, выведения токсической жидкости и осуществления энтеральной терапии для профилактики непроходимости кишечника. После изъятия эндоскопа проверяется правильное месторасположение зонда (сбоку от трейтцевой связки на 30-40 см).

Энтеральное питание при панкреатите осуществляется согласно следующему алгоритму:

Внутрикишечное капельное введение через назоинтестинальный зонд приготовленного цитопротективного раствора (один пакетик Регидрона, разведенного в одном литре воды и с добавлением 1 грамма аскорбиновой кислоты и 10 мл цитофлавина) либо смеси Интестамин с электролитами, антиоксидантами и глутамином.
Спустя два часа проверяют наличие остатков введенного раствора (если количество остатков больше 100 мл – цитопротективный раствор вводится в прежнем количестве и часовом режиме, если объем меньше 100 мл — инфузионный объем увеличивают на половину и контролируют остатки каждые три часа).
На вторые сутки параллельно с введением цитопротективного раствора капельно начинают вводить энтеральное питание (до 300 миллилитров в день). Это должен быть изокалорический двадцатипроцентный раствор олигомерной смеси (например, Пептамен, Нутризон Пептисорб), скорость введения – 60 миллилитров в час.
Если смесь переносится хорошо, на следующий день ее объем увеличивается вдвое, скорость введения сохраняется прежней. Если питание переносится плохо, вздувается живот, чувствуются боли — скорость введения веществ замедляется в два раза. Если признаки расстройства органов ЖКТ сохраняются — на полдня или день нужно отменить введение смесей и вводить только глюкозный электролитный раствор и энтеропротекторы.
Параллельно с питанием в первые дни через каждые три часа обязательно вводятся энтеросорбенты (Смекта, Полисорб), и четыре раза в день пробиотики (Хилак Форте по 2 мл на прием).
Если больной хорошо переносит олигомерные смеси, на третий день половину объема питания можно заменить полимерными изонитрогенными изокалорическими составами.
На 5 сутки можно принимать олигомерные смеси в большем количестве или переходить на полимерные гиперкалорические гипернитрогенные смеси (Нутризон энергия, Джевити 1,5, Нутрикомп энергия). Лучше всего, если это будут энтеральные смеси с растворимой клетчаткой, имеющие бифидо-, лактогенный, трофический, энтеросорбирующий эффект.
На пятый-шестой день питания больному нужно обеспечивать 25 ккал, а также 1 грамм белков на килограмм массы тела в день.
Если на десятый день терапии сохраняется гипергликемия, нужно использовать диабетические полимерные составы.

Когда симптомы острого панкреатита будут купированы, после специального водного теста допускается постепенные переход на питание через назогастральный зонд.

Применяемые смеси

сухие энтеральные смеси
Энтеральные смеси при панкреатите вводятся после купирования острой амилаземии. Как правило, это 2-3 день поступления больного в стационар. Их вводят согласно определенной последовательности.

На третьи сутки вводятся олигомерные изонитрогенные изокалорические смеси. На четвертый день вводятся полимерные изонитрогенные изокалорические смеси. На пятый день можно употреблять увеличенное количество полимерных изонитрогенных изокалорических смесей или перейти на полимерное гиперкалорическое гипернитрогенное питание.

Вид	Название	Белки	Углеводы	Жиры	Калории на 1 мл.	Возраст	Цена
Олигомерные (полуэлементные, практически полностью всасываются)	Пептамен Энтрал 400 г)	5	12,7	3,7	1,25	с 1 года	760 руб.
	Нутризон Пептисорб (500 г)	4	17,6	1,7	1	с 1 года (детям 1-3 лет только как доп. питание)	1 058 руб.
	Нутриэн Элементаль (500 г)	4, 1	13,7	3,2	1	с 3 лет	974 руб.
Полимерные изонитрогенные изокалорические (полноэлементные, малокалорийные составы с небольшим количеством белков)	Нутризон	4	12,3	3,9	1,25	с 1 года	435 руб. за 1 литр
	Нутриэн Стандарт 350 г	4,3	12,2	3,8	0,5-2 ккал	с 3 лет	520 руб.
	Нутрикомп Стандарт 500 мл	3,8	13,7	3,8	1	с 1 года	245 руб.
	Фрезубин Оригинал 500 мл	3,8	13,8	3,4	1	с 1 года	231 руб.
Полимерные гипернитрогенные гиперкалорические (полноэлементные составы, насыщенные белками и с большей калорийностью)	Джевити 1,5 (содержит пищевые волокна — 12 г/л и фруктоолигосахариды 10 г/л)	6,38	20,1	4,9	1,5	с 2 лет	от 600 руб. за 1л.
	Нутридринк	6	18,4	5,8	1,5	с 3 лет	202 руб. за 200 мл
	Нутризон Энергия	6	18,3	5,8	1,5	с 1 года	610 руб. за 1 литр
	Нутрикомп Энергия (содержит пищевые волокна)	7,5	18,8	5	1,5	с 1 года	313 руб. за 0, 5 л.

Количество белков, жиров и углеводов, представленное в таблице, рассчитано на 100 мл продукта.

Смеси также обогащены минеральными элементами (кальцием, фосфором, калием, магнием, натрием, железом, марганцем, йодом и т.д.), витаминами А, Д, Е, К, В, РР. Некоторые из полимерных составов содержат пищевые волокна. Детям в возрасте от 1 до 6-10 лет составы необходимо давать с осторожностью, под наблюдением врача.

При воспалении тканей и протоков поджелудочной железы чаще всего применяют состав от Нутридринк. При панкреатите принимать его не только полезно, но и вкусно. В продаже есть смеси с большим выбором разного вкуса: банан, ваниль, кофе, клубника. Это один из полимерных составов, который обладает приятными вкусовыми качествами, качественным, легкоусвояемым белком, оптимальным соотношением жирных кислот.

Также можно найти Нутрикомп с привкусом ванили. Большинство остальных составов обладают нейтральным вкусом.

Загрузка…

Источник