Панкреатит статья на английском
Панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы (мозг, лёгкие, сердце, почки и печень).
Острый панкреатит — серьёзное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Как правило, острый панкреатит требует лечения в стационаре.
Классификация[править | править код]
Существует много различных классификаций панкреатита.
Первая классификация появилась в 1946 году, которая описывала клиническое течение хронического панкреатита в связи с употреблением алкоголя. В 1963 году в Марселе была создана новая классификация, в которой описывались морфологические характеристики и этиологические факторы, а также взаимосвязь между ними. Постепенно с этого времени вносились различные дополнения (Марсель, 1984; Марсель-Рим, 1988; Кембридж, 1984; Общество панкреатологов Японии, 1977; Цюрих, 1997 и т. д.) Последняя классификация была создана немецкими учёными в 2007 году — международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM[1]
По характеру течения различают:
- острый панкреатит
- острый рецидивирующий панкреатит
- хронический панкреатит
- обострение хронического панкреатита
Чаще всего хронический панкреатит является результатом перенесенного острого панкреатита. Градация между острым рецидивирующим и обострением хронического панкреатита весьма условны. Проявление панкреатического синдрома (амилаземия, липаземия, болевой синдром) менее чем через 6 месяцев от начала заболевания считается рецидивом острого панкреатита, а более 6 месяцев — обострением хронического.
По характеру поражения железы (объём поражения железы — размер участка некроза железы), различают:
- Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
- Деструктивная форма (панкреонекроз):
- мелкоочаговый панкреонекроз;
- среднеочаговый панкреонекроз;
- крупноочаговый панкреонекроз;
- тотально-субтотальный панкреонекроз.
Термин «Панкреонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве диагноза не совсем верно. Под термином тотально-субтотальным панкреонекрозом понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.
Согласно классификации острого панкреатита, предложенной В. И. Филиным в 1979 году, различают следующие фазы:
- Ферментативная фаза (3—5 суток).
- Реактивная фаза (6—14 суток).
- Фаза секвестрации (с 15-х суток).
- Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).
За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.
А. Д. Толстой несколько поменял данную классификацию с морфологической классификацией, в результате получилась клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, которая будет приведена позже.
По летальности различают:
- Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).
- Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита — гнойно-некротического парапанкреатита).
Этиология[править | править код]
Согласно современным статистическим данным:
- 70 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом — это лица, злоупотребляющие алкоголем,
- 20 % это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчно-каменной болезни.
Также причинами панкреатита могут быть:
- отравления
- травмы
- вирусные заболевания
- инфекционные заболевания, включая Helicobacter pylori
- грибковые поражения
- паразитические заболевания: описторхоз и другие трематодозы
- дисфункция сфинктера Одди
- осложнения после операции и эндоскопические манипуляции (статистически около 5 %)
- врождённый панкреатит
- алкоголизм
Клинические проявления[править | править код]
Клинические проявления острого и хронического панкреатита различаются. Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы, которые относят к хроническому панкреатиту. На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.
Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища.
Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.
При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.
Диагностика[править | править код]
Диагностика острого и хронического панкреатита значительно различается. Обычно для диагностики используют УЗИ, ФГДС(фиброгастродуоденоскопия) и лапароскопия, анализ крови на амилазу и мочи на диастазу.
Объективные симптомы[править | править код]
- Симптом Дежардена — определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4—6 см от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.
- Симптом Шоффара — выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной железы), находящейся на 5—6 см выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.
- Симптом Мейо-Робсона (названный по Мейо-Робсону) — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.
- Симптом Губергрица — Скульского[2] — пальпация болезненна по линии, соединяющей головку и хвост.
- Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.
- Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.
- Симптом Кача[2] — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции правых поперечных отростков Th IX—Th XI и левых поперечных отростков Th VIII—Th IX грудных позвонков[источник не указан 215 дней]. По другим данным, кожная гиперестезия в зоне иннервации грудных сегментов ThVIII—ThX слева[2].
- Симптом Воскресенского — в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюшной аорты[2].
Лечение[править | править код]
Тактика[править | править код]
Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Если не развиваются осложнения, в виде поражения почек или лёгких, то острый панкреатит проходит. Основу лечения острого панкреатита составляет создание функционального покоя для поражённого органа, то есть полный голод в течение нескольких суток. Лечение направлено на поддержание жизненных функций организма и предотвращение осложнений. Пребывание в больнице может быть необходимым, так как требуется внутривенное введение препаратов.
Если формируются ложные кисты поджелудочной железы, их можно удалить хирургическим путём.
Если проток поджелудочной железы или желчный проток блокируются желчным камнем, то острый приступ обычно продолжается только несколько дней. В серьезных случаях, человеку может потребоваться внутривенное питание (парентеральное питание) от 3 до 6 недель, пока поджелудочная железа восстанавливается. В легких случаях болезни парентеральное питание не применяется.
Наряду с лекарственным лечением очень важное значение в лечении панкреатита имеет диета. Разработана специальная диета по Певзнеру № 5п. Диета существует в двух вариантах в зависимости от стадии панкреатита (обострение или ремиссия).
При лечении панкреатита рекомендуются следующие минеральные воды (100—300 г дегазированной подогретой до 35—39 °C минеральной воды за 30—90 минут до еды):[источник?]
- Ессентуки № 4
- Ессентуки № 17
- Нарзан
Хронический панкреатит[править | править код]
Облегчить боль — это первый шаг при лечении хронического панкреатита. Следующий шаг — это планирование диеты с ограничением углеводов и жиров.
Врач может назначить приём панкреатических ферментов с едой, в качестве заместительной терапии, для снижения выработки собственных панкреатических ферментов и для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.
Люди с панкреатитом должны прекратить употреблять спиртные напитки, придерживаться специальной диеты и регулярно принимать лекарственные препараты в соответствии с назначениями врача.
При несвоевременной терапии хронический панкреатит приводит к осложнениям (сахарному диабету, желтухе, энцефалопатии, портальной гипертензии, абсцессу, флегмоне, перитониту)[3].
Острый панкреатит[править | править код]
Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом по мнению ряда авторов, играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.
В 1980-х годах было предложено лечение интоксикаций при остром панкреатите энтеросорбентами. Были исследованы вуален, хитин, энтеродез, полифепан. Исследованные энтеросорбенты показали терапевтическое действие, которое проявлялось в снижении летальности. Однако сорбенты по-разному воздействовали на биохимические показатели крови. Одни из них снижали активность липазы (вуален, полифепан), другие повышали активность фермента (хитин, энтеродез). Все сорбенты способствовали снижению содержания в крови среднемолекулярных фракций, обладающих токсическими свойствами[4].
См. также[править | править код]
- Острый панкреатит
- Хронический панкреатит
- Парентеральное питание
- Клиническое питание
- Псевдотуморозный панкреатит
- Аутоиммунный панкреатит
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Диета при панкреатите поджелудочной железы
- О. Н. Минушкин, Л. В. Масловский. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов // Consilium Medicum : научная статья. — Москва: Медиа Медика, 2005. — Т. 7, № 6. Архивировано 19 января 2013 года.
- Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Consilium-Medicum (2002). Дата обращения 8 августа 2010. Архивировано 11 февраля 2012 года.
- В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич, Б. Б. Орлов, Е. Ц. Цыденжапов. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. Дата обращения 8 августа 2010.
- Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г., Докучаев К. В., Погосян Г. С., Ахаладзе Г. Г., Чевокин А. Ю., Шахова Т. В., Алиев Б. А. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6. № 1. С. 139—142.
- А. В. Охлобыстин, В. Т. Ивашкин. [1] = Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-Medicum : обзорная статья. — Москва: Медиа Медика. Архивировано 19 января 2013 года.
- Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения (дискуссионные вопросы к круглому столу) //Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 2. С. 46-51.
- Дюжева Т. Г., Семененко И. А., Ахаладзе Г. Г., Чевокин А. Ю., Гусейнов Э. К., Иванов А. А., Данилова Т. И., Попова О. П., Конторщикова Е. С., Гальперин Э. И. Результаты лечения хронического панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 4. С. 15-23.
Источник
Статьи, обзоры, рекомендации, стандарты по теме:
Уточнить
Применение в инфузионной терапии антигипоксанта реамберин позволяет быстрее добиться снижения симптомов интоксикации и, как следствие, уменьшить сроки пребывания больных с панкреонекрозом в стационаре.
Мексидол применяемый в комплексе со стандартной терапией, способен влиять на репаративные процессы в поджелудочной железе.
Достигается положительный эффект при дополнении мексидола к стандарту профилактики ОПП, одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Работа основана на результатах обследования и лечения 103 больных панкреонекрозом, находившихся в клинике обшей хирургии на базе ГКБ №13 с 1997 по 2003 г. Исследовано влияние антиоксиданта мексидола на течение острого панкреатита.
Мексидол способствует быстрому купированию явлений острого панкреатита и сокращению пребывания больных в стационаре.
Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мексидола в комплексную терапию острого панкреатита.
Мексидол при остром панкреатите уменьшает расстройства обмена липидов в поджелудочной железе, что свидетельствует о мембранопротекторной способности препарата при этой патологии.
У больных с панкреонекрозом происходят значительные изменения показателей оксидативного стресса за счет глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы. Мексидол эффективно подавляет оксидативный стресс и уменьшает эти показатели.
Сейчас наиболее перспективным тестом состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы.
билиарный панкреатит, печень, Ремаксол, липиды, гипоксия
Утвержден приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации № 240 от 22.11.2004
Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический…
Ю. В. Иванов, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, кандидат медицинских наук
М. П. Ерохин, кандидат медицинских наук
Е. П. Тувина ЦМСЧ №119, РМАПО, Москва Благодаря проведенным научным…
Наличие или отсутствие реакций гуморального иммунитета к исследованным эндогенным антигенам определяет вариант течения хронического панкреатита: аутоиммунный или неиммуннный
Опубликовано в журнале: «Русский медицинский журнал», ТОМ 17, № 19, 2009, с. 1283-1288
К.м.н. О.И. Костюкевич РГМУ Поджелудочная железа (ПЖ) – один из самых загадочных органов желудочно–кишечного тракта. До сих пор остается много нерешенных вопросов, что объясняется особенностями расположения ПЖ и неспецифическими проявлениями многих ее заболеваний. Как слазал известный панкреатолог Г.Ф. Коротько, «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывает свои тайны» [1].
Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение за болеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2…
Опубликовано в журнале: «РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Хирургия; ТОМ 17; № 14; 2009; стр. 892-893.
Профессор В.А. Самарцев, С.В. Суркин, Д.А. Минеев, А.С. Осокин
ГОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А.…
Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.9 О.А. Горячева, к. м. н., А.А. Сарычева, Л.Н. Цветкова, д. м. н., Э.И. Алиева, д. м. н., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава…
Источник
Р. Елагин
Острый панкреатит — часто встречающееся заболевание с тяжелыми последствиями. Хотя большинство случаев протекает легко и проходит самостоятельно, у 20% пациентов развивается тяжелый панкреатит. Смертность при остром панкреатите составляет 5 — 10%, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35%.
Данный обзор включает клинический опыт двух последних десятилетий и результаты последних клинических исследований.
Определение. Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Острый панкреатит обратим; он отличается от хронического отсутствием персистирующего воспаления, необратимых структурных изменений и стабильного нарушения функций железы. Наиболее часто применяемая классификация — деление заболевания на тяжелые и легкие формы. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.
Патофизиология. Ранние стадии острого панкреатита характеризуются интерстициальным отеком панкреатической паренхимы и некрозом перипанкреатической жировой ткани. Прогрессирование заболевания ведет к некрозу железистых элементов, такое состояние называется некротическим панкреатитом.
Активация панкреатических ферментов — ключевое явление в патогенезе острого панкреатита, причина которого не совсем ясна. Активизировавшись, трипсин в свою очередь активирует многие другие ферменты, в том числе калликреин, фосфолипазу А2, эластазу. Это ведет к «самоперевариванию» панкреатической ткани и появлению системных эффектов: вазодилатации, повышению капиллярной проницаемости, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. В тяжелых случаях развиваются сосудистый коллапс, почечная и дыхательная недостаточность.
В 80% случаев острый панкреатит связан с наличием камней в общем желчном протоке или с приемом алкоголя. Заболеванию могут также способствовать прием некоторых лекарственных препаратов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, аспарагиназа, пентамидин, диданозин), травмы, обширные хирургические вмешательства, пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли, ишемия, беременность, некоторые яды, инфекции и паразитарные инвазии. В 10% случаев причину не удается установить — это так называемый идиопатический панкреатит. В двух недавно проведенных проспективных исследованиях было показано, что в 2/3 случаев идиопатического панкреатита при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии (ЭРХПГ) можно обнаружить мелкие желчные камни или желчные пробки; у таких пациентов отмечался положительный эффект эндоскопической сфинктеротомии или холецистэктомии.
Клинические проявления. Характерным признаком острого панкреатита является сверлящая боль в эпигастрии, которая нарастает в течение 30 — 60 мин и затем остается постоянной на протяжении многих часов и даже дней. Боль, как правило, плохо локализована, усиливается в положении лежа на спине, у 50% пациентов иррадиирует в спину. Перитонеальные симптомы, как правило, отсутствуют. Большинство пациентов беспокоят субфебрильная температура (37,7 — 37,8 °С), тошнота и рвота. Рвота и массивная секвестрация жидкости в «третье пространство» может привести к уменьшению объема циркулирующей крови. Частый симптом при остром панкреатите — вздутие живота. Почти всегда (за исключением легких случаев) имеет место илеус, который может усиливаться при наркотической анальгезии. Признаки ретроперитонеального кровоизлияния, особенно появление кровоподтеков вокруг пупка (симптом Куллена) и во фланках живота (симптом Грея Тернера) — редкое явление. Встречаются также респираторные осложнения, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых; такие пациенты обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких. Нередка гипокальциемия.
Осложнения острого панкреатита можно разделить на системные и местные. Наиболее частыми системными осложнениями являются шок, почечная и дыхательная недостаточность. Местные осложнения включают панкреонекроз с инфекцией или без нее, формирование псевдокист (локальные скопления панкреатического секрета) и фистул, образующихся в результате разрывов панкреатического протока.
Лабораторно-инструментальная диагностика. Исходным быстрым лабораторным тестом для диагностики острого панкреатита является определение амилазы сыворотки. Однако этот серологический тест имеет низкую специфичность; кроме того, амилаза — небольшая молекула и быстро экскретируется в мочу, поэтому повышение уровня амилазы при остром панкреатите может быть кратковременным. Тест на сывороточную липазу имеет большую специфичность, его следует считать тестом выбора. Одновременное определение амилазы и липазы позволяет с 90 — 95% чувствительностью и специфичностью выявлять острый панкреатит у пациентов с острым животом. Многообещающим скрининговым исследованием является трехминутный экспресс-тест на трипсиноген-2.
Дифференциальная диагностика между основными причинами острого панкреатита — желчными камнями и алкоголем — имеет большое значение для лечения. УЗИ у больных с панкреатитом применяется ограниченно в связи с затрудненной визуализацией из-за метеоризма. Билиарный панкреатит лучше всего дифференцировать от алкогольного по комбинации биохимических показателей (АлАТ и билирубин) и трансабдоминального УЗИ (диагностическая точность 98%). Очень полезна в качестве метода визуализации компьютерная томография с контрастированием, особенно у пациентов с тяжелым панкреатитом и при появлении осложнений.
Лечение. Пациентам с тяжелым острым панкреатитом необходима госпитализация в отделения интенсивной терапии; наиболее распространенной и удобной системой оценки тяжести является система критериев Ренсона, менее удобна шкала APACHE II.
При остром панкреатите показаны голод, внутривенная регидратация, частое парентеральное обезболивание. Пациентам с илеусом следует голодать до возобновления кишечных шумов. Интенсивная внутривенная регидратация необходима для профилактики преренальной азотемии. Для обезболивания часто требуются наркотические средства, из них предпочтение отдают петидину. ЭРХПГ для выявления и экстракции камней общего желчного протока показана в экстренном порядке только при прогрессирующей желтухе или холангите.
При выписке больным рекомендуют ограничивать потребление жира, отказаться от приема алкоголя. После выписки необходимо организовать наблюдение таким образом, чтобы вовремя выявить поздние осложнения и хронизацию панкреатита. На их появление указывают продолжающиеся боли, плохой аппетит и отсутствие прироста массы тела.
Литература:
Mergener K, Baillie J. Acute pancreatitis. BMJ 1998;316:44-8.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Источник
