Панкреатит метод лучевой диагностики

кандидат медицинских наук, доцент, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», РФ, г. Симферополь

кандидат медицинских наук, доцент, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», РФ, г. Симферополь

врач – ординатор, ГБУЗ РК «Клиническая психиатрическая больница №5», РФ, г. Симферополь

студент лечебного факультета, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», РФ, г. Симферополь

Источник

Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находит­ся справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Обшая длина железы 12—15 см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы {вирсунгов проток), диаметр которого

Рис. III. 147. Сонограмма нор­мальной поджелудочной желе­зы и схема к ней.

1 — передняя брюшная стенка;

2 — желчный пузырь; 3 — левая доля печени; 4—6 — соответст­венно головка, тело и хвост поджелудочной железы; 7 — се­лезеночная вена; 8 — нижняя полая вена; 9 — верхняя брыже­ечная артерия; 10 — аорта; II — тело позвонка.

обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадца­типерстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (сантори-ниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений — паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом пан­креатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные призна­ки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раз­двигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее при­обретает форму «перевернутой тройки» {симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенограммах грудной клетки могут выявляться инфильт­раты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и ниж­ней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры; верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно не­сколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелу-

Рис. Ш.148. Компьютерная томограмма нормальной поджелудочной железы.

1 — правая доля печени; 2 ~ левая доля; 3—5 — соответственно головка и хвост под­желудочной железы; 6 — брюшная аорта; 7 — верхний полюс левой почки; 8 — селе­зенка.

дочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у УЗ пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное доппле-ровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных про­цессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.

Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. Ш.148). Ее про­странственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и состав­ляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжей­ки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией яв­ляется возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введе­нием контрастных веществ. МРТи сцштиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) явля­ется важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной же­лезы и в некоторой степени ее паренхимы (рис. III. 149). Этот метод позволя­ет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключи­тельно важно при составлении плана хирургического лечения, а также вы­явить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.

Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных

опухолей железы и в некото­рых случаях для уточнения ха­рактера оперативного вмеша­тельства. Контрастируют чрев­ный ствол и верхнюю брыже­ечную артерию.

Рнс. III. 149. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Контрастное вещество равномерно заполнило проток поджелудоч­ной железы и его ветви.

Интервенционные методы при исследовании поджелудоч­ной железы включают тонко­игольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается ис­следовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрес-кожного дренирования осу­ществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибега­ют к внутреннему дренирова­нию псевдокисты поджелудоч­ной железы в желудок или ки­шечник. Это дает возможность

избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелу­дочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.

5.3.1. Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы

Острый панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частнос­ти, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным обра­зом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографи­ческого исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увели­чение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и геморрагически-некротическую форму панкреатита, прикоторой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение кон­трастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить ос­ложнения панкреатита — образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визу­ализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.

При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной

(при фиброзной форме пан­
креатита). Хорошо диагности­
руются даже мелкие отложе­
ния извести и конкременты, а
также псевдокисты. На ком­
пьютерных томограммах очер-
|Ш тания поджелудочной железы

jg неровные и не всегда четкие,

плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обу­словливают участки понижен­ной плотности (5—22 HU). До­полнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ (рис. Ш.150). На пан-креатограммах обнаруживают деформацию протоков, их рас­ширения, сужения, незаполне­ние, проникновение контраст­ного вещества в псевдокисты.

Ряс. Ш.150. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Хронический панкреатит. Значительное расширение протока поджелу­дочной железы и его ветвей.
1 — тень дуоденоскопа; 2 — проток поджелу­дочной железы.

Обследование пациентов с подозрением на опухоль под­желудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаше всего ее головки. Контуры этого отдела стано­вятся неровными. Сам опухо­левый узел виден как однород­ное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пу­зыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обна­ружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных призна­ков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, не­ровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли (рис. Ш.151, III. 152). Можно устано­вить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфа­тических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудоч­ной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютер­ных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо-го отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков (рис. III. 153).

Рис. Ш.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Рак поджелудочной железы.

1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — правая почка; 4 — опухоль поджелудочной железы; 5 — желудок; 6 — брюшная аорта; 7 — селезенка.

Рис. Ш.152. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвос­та поджелудочной железы.

Рис. Ш.153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудоч­ной железы. Опухоль вызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока поджелудочной железы в ее головке.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помо­щью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные фи­зиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор-ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизующие основные группы пищевых полимеров. Во-вто­рых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регуля­тором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается р-клетками поджелу­дочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Ин­сулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудоч­ной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С no­il?

мощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация ин­сулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повы­шается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еще больше угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсули­ном, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.

Источник