Панкреатит клиника неотложная помощь

Симптомы.
Интенсивная опоясывающая боль, возникающая
после приема жирной (жареной) пищи,
алкоголя. Многократная, мучительная
рвота, не приносящая облегчения.
Интоксикация, иктеричность склер.
Тахикардия, артериальная гипотензия.
Повышение температуры тела. Язык сухой.
Умеренное вздутие живота, боль.
Положительные симптомы раздражения
брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы
крови влево. В крови и моче может быть
повышен уровень амилазы.

Первая
и доврачебная помощь.

Покой. Голод. Холод на эпигастральную
область. Срочное направление на осмотр
врача.

Врачебная
неотложная помощь.

Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод
на живот.

Срочная
эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным
транспортом, лежа на носилках, в
сопровождении фельдшера (врача). Перед
эвакуацией и в ходе ее обеспечить
аспирацию желудочного содержимого
через зонд, внутривенную инфузию
физиологического раствора (до 800 мл).

ОМедБ,
госпиталь.

Подтверждение диагноза: УЗИ органов
брюшной полости, обзорная рентгенография
органов груди и живота, компьютерная
томография поджелудочной железы.

Содержание
неотложной консервативной терапии:

  • голод, постоянная
    аспирация желудочного содержимого
    через зонд;

  • торможение
    панкреатической секреции и антиферментная
    терапия (5-фторурацил, октреатид,
    контрикал);

  • анальгетики
    и спазмолитики внутримышечно,
    сакроспинальные новокаиновые блокады
    или длительная эпидуральная блокада;

  • инфузионная
    терапия в целях коррекции водно-электролитного
    состава, КОС, ОЦК, гемокоагуляционных
    нарушений;

  • антибиотики,
    противовоспалительные, антацидные и
    антигистаминные препараты.

При
молниеносном и прогрессирующем течении
острого панкреатита в программу
интенсивной терапии включаются
плазмаферез, эндолимфатическое введение
антибиотиков и антиферментных препаратов,
наружное дренирование грудного
лимфатического протока, лимфо- и
гемосорбция. В случае прогрессирования
перитонита, при наличии оментобурсита
– для уточнения диагноза, дренирования
полости сальниковой сумки и брюшной
полости, наложения холецистостомы
выполняется лапароскопия.

Виды операций при
остром деструктивном панкреатите:

  • неотложные (при
    признаках внутреннего кровотечения
    или выделении крови по дренажам) –
    остановка эрозивного кровотечения.

  • срочные
    (в течение нескольких суток после
    поступления в стационар, при
    прогрессировании признаков панкреонекроза,
    развитии перитонита, нарастающей
    желтухе, интоксикации) – ревизия и
    дренирование полости брюшины, сальниковой
    сумки, забрюшинного пространства.

  • обязательным
    этапом операции является холецистостомия.

  • отсроченные
    (этапные) – удаление некротизированных
    участков поджелудочной железы и (или)
    парапанкреатической забрюшинной
    клетчатки.

4. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Симптомы.
«Кинжальная» боль в животе. Вынужденное
положение больного (на правом боку с
поджатыми к животу ногами). Язык сухой.
Дыхание поверхностное. Резкое напряжение
мышц передней брюшной стенки. Живот
«доскообразный», не участвует в акте
дыхания. Резкая болезненность при
пальпации, симптомы раздражения брюшины.
Печеночная тупость не определяется. На
обзорной рентгенограмме живота –
наличие газа в брюшной полости. Лейкоцитоз
со сдвигом формулы крови влево. При
прикрытой перфорации возможно улучшение
общего состояния.

Первая
и доврачебная помощь.

Покой. Голод. Холод на эпигастральную
область. Срочное направление на осмотр
врача.

Врачебная
неотложная помощь.

Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод
на эпигастральную область.

Срочная
эвакуация в ОМедБ (госпиталь) на санитарной
машине лежа на носилках в сопровождении
фельдшера (врача). Аспирация содержимого
желудка через зонд (промывание желудка
противопоказано).

ОМедБ,
госпиталь.

Подтверждение диагноза: обзорная
рентгенография брюшной полости. При
отсутствии свободного газа и наличии
симптомов раздражения брюшины выполняется
фиброэзофагогастроскопия, пневмогастрография,
или контрастная гастрография с повторной
рентгенографией живота.

Объем
операции: при разлитом перитоните, сроке
перфорации более 6 часов, тяжелых
сопутствующих заболеваниях, а также
при недостаточном опыте хирурга –
ушивание перфорационного отверстия
язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки.

При
прободной язве двенадцатиперстной
кишки и отсутствии признаков разлитого
перитонита, выполняется поддиафрагмальная
стволовая ваготомия с иссечением язвы
и пилоропластикой.

Резекция
желудка проводится на этапе
специализированной медицинской помощи
при пенетрирующих, стенозирующих и
подозрительных на малигнизацию язвах
желудка, а также язве двенадцатиперстной
кишки, когда имеются данные обследования,
прогностически указывающие на малую
эффективность ваготомии.

В
случаях прикрытых перфораций язв желудка
и двенадцатиперстной кишки сохраняется
активная хирургическая тактика.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Причины

text_fields

text_fields

arrow_upward

Воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или самопереваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы.

Читайте также:  Полезные продукты при заболевании панкреатит

Острый панкреатит подразделяют на:

  • Острый интерстициальный панкреатит, или острый отек поджелудочной железы,
  • Острый геморрагический панкреатит,
  • Острый панкреонекроз,
  • Острый гнойный панкреатит.
  • Обострение хронического панкреатита (выделено в качестве особой формы).

Симптомы Острого панкреатита

text_fields

text_fields

arrow_upward

У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной области или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходящих диспепсических явлений и др.

Заболевание начинается с выраженной боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом подреберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии — для поражения тела, справа от средней линии — головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоянно меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нервных окончаний интенсивность боли снижается.

Раздражение диафрагмы приводит к появлению икоты — Тошнота и рвота — второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая облегчения.

Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда с цианотичным оттенком. Может развиться явления шока.

Довольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой.

Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иногда даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижается АД.

Патогномоничные (симптом, однозначно описывающий определенную болезнь) признаки деструктивного панкреатита — участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота, передней брюшной стенке, лице.

Больные щадят живот при дыхании, который несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь некоторая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области.

Болезненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу.

При аускультации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогрессирование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некротическую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.

Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.

Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л, но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни. Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может отсутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии железистого аппарата.

Дифференциальный диагноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят с острым холециститом (см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентериальных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарктом миокарда.

Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.

Неотложная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией, т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.), а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих дыхание, анальгетиков (кроме наркотиков).

До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50% раствора анальгина. Раннее — с момента установления диагноза острого панкреатита — применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза снизить число некротических форм заболевания.

Читайте также:  Ощущения при хроническом панкреатите

Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный. Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита, гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни коллапса при безуспешности консервативного его лечения.

Источник

Острый панкреатит — асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции (Савельев, 1983).

Этиология. К развитию острого панкреатита приводит множество этиологических факторов:
— употребление алкоголя (вызывает спазм и отёк сфинктера Одди, дуоденостаз, что приводит к внутрипротоковой гипертензии; кроме того, он активирует секреторную функцию желез внешней и внутренней секреции + ацетальдегид непосредственно поражает панкреатоциты)
— желчно-каменная болезнь
— травмы живота
— инфекции (паротит, вирусный гепатит, туберкулёз, микоплазма)
— метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия)
— лекарственные средства (азатоиприн, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклин и др.)
— аллергические состояния
— иммунные болезни (общий вариабельный иммунодефицит, селективный иммунодефицит IgA)
— заболевания соединительной ткани с васкулитом (СКВ, некротизирующий ангиит)
— пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки
— заболевания БДС.

В большинстве случаев острый панкреатит является вторичным, возникает на фоне других заболеваний органов брюшной полости.

Патогенез. Существует несколько теорий развития острого панкреатита.

— теория панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии. Острый панкреатит развивается из-за билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюкса. К билиопанкреатическому рефлексу приводят заболевания БДС, анатомические особенности впадения холедоха и панкреатического протока в дуоденум. К дуоденопанкреатическому рефлексу приводят дуоденостаз, недостаточность БДС.
Внутрипротоковая гипертензия приводит к нарушению микроциркуляции ПЖ, кроме того, забрасываемые желчные кислоты приводят к активации ферментов ПЖ и её разрушению.

— аллергическая теория. В пользу неё говорит то, что острый панкреатит часто развивается у лиц, страдающих крапивницей, бронхиальной астмой.

— инфекционная теория — микроорганизмы, проникнутые в железу, вызывают активацию ферментов, приводя к аутолизу ПЖ.

— нервно-рефлекторная — из-за нарушения нервной регуляции (гипертонус вагуса, который приводит к гиперсекреции ПЖ).

— сосудистая — вследствие нарушения микроциркуляции.

— метаболическая — при гормональных нарушениях, при болезни Иценко-Кушинга.

Важным патогенетическим звеном в развитии острого панкреатита является активация ферментов ПЖ. Цитокиназа активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Трипсин в свою очередь активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин) и калликреин-кининовую систему.

Отёчная головка ПЖ может сдавливать холедох, приводя к желтухе.

Развивается синдром энтеральной недостаточности (недостаточность всех функций кишечника) и ССВО.

Морфологически различают следующие стадии в развитии острого панкреатита: отёк, геморрагический или жировой некроз и секвестрация ПЖ.

Классификация (Атланта, 1992) — выделяют две формы острого панкреатита и десять осложнений:
1). Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
2). Стерильный панкреонекроз:
— по характеру поражения — жировой, геморрагический, смешанный
— по масштабу поражения — мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкретатита:
1). Парапанкреатический инфильтрат.
2). Инфицированный панкреатит.
3). Панкреатогенный абсцесс.
4). Псевдокиста.
5). Панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит.
6). Инфицированный (гнойный) перитонит.
7). Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.
8). Механическая желтуха.
9). Аррозивные кровотечения.
10). Внутренние и наружные дигестивные свищи.

II. По степени тяжести (обусловлена гемодинамическими нарушениями и общим состоянием) — лёгкая, средней тяжести, тяжёлая и крайне тяжёлая (молниеносная).

III. По клиническому течению — регрессирующий, прогрессирующий, рецидивирующий.

IV. По распространённости — локальный, субтотальный, тотальный.

V. По периодам заболевания:
1). Гемодинамических нарушений — 1-3 суток.
2). Функциональной недостаточности паренхиматозных органов — 5-7 суток.
3). Постнекротических осложнений — 3-4 недели.

VI. По наличию осложнений:
1). Местные осложнения (со стороны самой железы):
— парапанкреатит
— абсцесс ПЖ
— забрюшинная флегмона
— межкишечные абсцессы.
2). Внутрибрюшинные осложнения. Перитонит по характеру экссудата может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. В экссудате определяются ферменты ПЖ.
3). Внебрюшинные осложнения:
— со стороны легочной системы
— шок и сердечно-сосудистая недостаточность
— острые поражения почек (анурия, кальциевый некроз)
— острые поражения печени
— интоксикационные психозы
— механическая желтуха
— тромбозы сосудов
— острые язвы
— желудочно-кишечные кровотечения
— ферментативный перикардит и перитонит.
Осложнения также делят на ранние и поздние.

Читайте также:  Как помочь при панкреатите чтобы снять боль

Клиническая картина.В начальной стадии характерно наличие триады Мондора — боль, рвота, метеоризм.

1). Боль.
Локализация боли — эпигастриум, левое подреберье, левый рёберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Локализация зависит от зоны поражения ПЖ.
Иррадиация болей — в место прикрепления левой кивательной мышцы (симптом Кала), в левое плечо (симптом Березнеговского), в область сердца.
Боль часто носит опоясывающий характер (симптом Блисса).
Интенсивность боли — от ноющей до болевого шока.

2). Многократная рвота, не приносящая облегчения.

3). Изменение окраски кожных покровов.
Может быть желтушность склер и кожи (что обусловлено сдавлением холедоха).
Может быть локальный или генерализованный цианоз (обусловлен распространением процесса на диафрагму, плевру и нарушением экскурсии лёгких).
Симптом Мондора — фиолетовые пятная на лице и туловище.
Симптом Холстедта — цианоз отдельных участков кожи живота.
Симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка.
Симптом Грея-Тернера — цианоз боковых стенок живота.
Симптом Лагерлофа — цианоз лица и конечностей.
Симптом Девиса — бурая окраска кожи в области нижних рёбер справа.

4). Повышение температуры. Температура сначала субфебрильная, при развитии гнойных осложнений становится гектической.

5). Нарушение гемодинамики. АД кратковременно повышается, а затем снижается и наблюдается стойкая гипотония.

6). Явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.
Парез сначала локальный, а затем распространяется на другие отделы (симптом Бонде).
Метеоризм отмечается в эпигастрии из-за пареза желудка и поперечно-ободочной кишки.

Симптом Керте — поперечная болезненность и резистентность мышц брюшной стенки в проекции ПЖ.
Симптом Махова — кожная гиперестезия пупка.
Симптом Кача — кожная гиперестезия по паравертебральной линии слева на уровне Д7-Д9.
Симптом Раздольского — боль при перкуссии ПЖ.
Симптом Чухриенко — боль в верхней половине живота при толчкообразных движениях кистью, расположенной левее и ниже пупка.
Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации аорты в эпигастрии.
Симптом Нидлера — пальпация аорты воспринимается ладонью исследующего в левом подреберье.

Диагностика.
ОАК.БАК.УЗИ.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки.
Релаксационная дуоденография.
Селективная целиакография.
КТ и МРТ.
Лапароскопия.

Лечение. Ведущим является консервативное лечение. 5-10% больных нуждаются в хирургическом лечении.

Основные направления консервативного лечение:1). Борьба с болью — ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики.

2). Угнетение секреции ПЖ:
— локальная гипотермия (на брюшную стенку и желудочная)
— голод на 3-7 дней
— м-холинолитики (атропин, скополамин, метацин)
— Н2-блокаторы
— соматостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин
— цитостатики
— липофундин.

3). Антиферментная терапия — ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, овомин).4). Коррекция гемостаза — вливание растворов.5). Дезинтоксикационная терапия — форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации.6). Антибактериальная и противовоспалительная терапия.7). Десенсибилизирующая терапия.8). Иммунотерапия.Физиолечение.

Хирургическое лечение.Показания к хирургическому лечению в ранние сроки:
1). Нарастание признаков перитонита и прогрессирующей полиорганной недостаточности в течение 1-3 сут, что свидетельсвтует об обширном панкреонекрозе.
2). Билиарный панкреатит.
3). Наличие обширных деструкций в ПЖ.

Показания к хирургическому лечению в поздние сроки:
1). Развитие гнойно-септических осложнений.
2). Аррозивные кровотечения.

Панкреатогенный ферментативный перитонит — показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным диализом и инфузией ЛС.
Иногда также накладывают холецистостому с целью декомпрессии желчных путей.Абдоминизация ПЖ — проводится с целью изолирования забрюшинного пространства от прогрессирующего патологического процесса. Рассекается брюшина по верхнему и нижнему краю ПЖ. Путём дигитоклазии отделяют ПД вместе с селезёночными сосудами от клетчатки. Операция заканчивается постановкой дренажей.Дренирование сальниковой сумки по Шалимову, Бакулеву, Мартынову.Резекция ПЖ или панкреатэктомия — при некрозе ПЖ.Тотальная дуоденопанкреатэктомия — при некрозе 12-перстной кишки.



Источник