Панкреатит и трудовая деятельность

Данный раздел приводится нами с учетом того, что панкреатит чаще встречается у лиц активного трудоспособного возраста, а течение ХП нередко сопровождается серьезными осложнениями, ухудшающими клинический прогноз.
6.6.1. Временная нетрудоспособность
Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда пациента.
При легком течении, когда болевой и диспепсический синдромы выражены умеренно, определяются небольшой лейкоцитоз, кратковременная гиперферментемия и гиперферментурия, при своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата ее составляет не более 9—10 дней.
Отечно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. Интенсивные боли, локализующиеся в верхней половине живота, принимают опоясывающий характер и могут иррадиировать в грудную клетку, имитируя приступ сте-нокардии, сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, в ряде случа-ев наблюдается желтуха. Выражены токсемия, лейкоцитоз, изменения дея-тельности сердечно-сосудистой системы. В моче отмечаются протеинурия, цилиндрурия. При небольшом кровоизлиянии в ПЖ и массивной консервативной терапии в условиях хирургического отделения патологические изменения претерпевают обратное развитие. Однако торпидное течение за-‘
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 413
болевания и восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25—30 дней).
Тяжелая картина заболевания усугубляется присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист и пр.), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции являются показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконва-лесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5—2 мес.
Критериями выписки больных, перенесших обострение ХП, на работу является нормализация температуры тела, показателей активности фер-ментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а так-же отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.
Как мы отмечали ранее, ХП может протекать с частыми рецидивами, проявляющимися порой различными симптомами, имитирующими поражение других органов и систем. Известно, что ни при одном заболевании гастроэнтерологического профиля не допускается такое количество экспертных ошибок, как при ХП. Часто больным выдают больничные листы на 3—7 дней с такими диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обострение хронического гастрита, холецистита, колита, пояснично-крестцового радикулита, невралгии и других заболеваний.
Таким образом, решение о состоянии трудоспособности пациентов и эффективности трудового устройства зависит от правильно построенного диагноза. Для верной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов и систем, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания [22].
6.6.2. Определение трудоспособности
Определение трудоспособности зависит в основном от тяжести течения заболевания. Так, при легком течении наблюдаются редкие обострения (1—2 раза в год), связанные, как правило, с погрешностями в диете, перееданием, употреблением алкогольных напитков. Обострения протекают с усилением болевого абдоминального синдрома, диспепсическими явлениями, повышением кожной чувствительности в области 8—10-го грудных сегментов слева, наличием положительного левостороннего френикус-симптома, иногда симптомов Гротта, Воскресенского. В ряде случаев ПЖ может пальпироваться в виде плотного болезненного тяжа. Повышается актив-ность панкреатических ферментов крови, увеличивается содержание диа-стазы в моче. В период обострения ХП больных госпитализируют. При этом проведение своевременной консервативной терапии способствует восстановлению трудоспособности пациентов в сравнительно короткие сроки. Их освобождают от работы не менее чем на 2—3 нед.
414 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Для легкого течения характерно, что вне периода обострения пациенты чувствуют себя практически здоровыми или вполне удовлетворительно, болевой синдром и диспепсические явления выражены умеренно либо отсутствуют, нарушений в питании нет, отсутствуют изменения при лабораторных методах исследования. У большинства больных сохраняется про-фессиональная трудоспособность. Тем не менее этой категории пациентов противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжелого физиче-ского напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела. Кроме того, противопоказан контакт с промышленными вредностями (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда осуществляется без снижения квалификации, указанные ограничения по работе предоставляются в медико-социальную экспертную комиссию.
Лишь в отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливается III группа инвалидности [22J.
При ХП средней тяжести обострения возникают до 3—5 раз в год. При этом выражены местные и общие клинические признаки обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, углеводного и белкового обмена. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30—40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и замедленной компенсацией функциональной недостаточности ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений ее ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит).
В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешне-секреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Отмечается похудание на фоне мальдигестии и мальабсорбции (закономерно сопровождающихся диарейным синдромом, стеатореей), нарушений углеводного обмена, вторичных нарушений аппетита и резко редуцированного по калоражу, макро- и микронутриентам рациона питания. Нередко существенную роль в развитии синдрома трофологической недостаточности играют и пограничные расстройства психики таких пациентов, длительно страдающих ХП.
Эти функциональные нарушения у ряда больных являются основанием для перевода на более легкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объема работы, то им устанавливается III группа инвалидности.
Третья группа инвалидности может быть установлена некоторым больным с предоставлением им облегченных условий труда по своей профессии (в виде сокращенного рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю), а также в связи с сужением круга доступных работ из-за выраженности функциональных нарушений организма (это касается лиц пожилого возраста).
При тяжелой форме ХП, для которой характерно прогрессирующее течение, частые (6—7 раз в год и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ и тяжелая ин-креторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким нарушением питания, сроки временной нетру-доспособности могут составлять 2,5—3 мес и более.
В период относительной ремиссии внешнесекреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные наруше-
1. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 415
ния остаются резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для пациентов (или противопоказанной). Им устанавливается II, а иногда I группа инвалидности (при необхо-димости постоянного постороннего ухода).
Если причиной развития острого или обострения ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта явилось непосредственное употребление алкогольных напитков, выдается не больничный лист, а справка. Справка выдается до полного восстановления трудоспособности больных или до направления их на медико-санитарную экспертную комиссию.
Ошибки при экспертизе временной нетрудоспособности бывают связаны с отсутствием четкой преемственности в деятельности врачей стационаров, поликлиник и санаториев, что без достаточных оснований ведет к удлинению продолжительности временной нетрудоспособности [22].
Экспертиза трудоспособности пациентов, перенесших операции на ПЖ, более сложна. В каждом случае следует учитывать результаты оперативного лечения — достигнуты ли уменьшение болевого синдрома, улучшение оттока панкреатического секрета, восстановление функции ПЖ, удалось ли добиться закрытия свища, ликвидировать псевдокисту и т. д. Важно также учитывать наличие или отсутствие ранних и поздних осложнений оперативных вмешательств, так как эти осложнения являются основанием для пребывания в стационаре или амбулаторного лечения [107]. Больные, перенесшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами II или I группы в связи с тяжелыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.

ГЛАВА 2Этиология и патогенез хронического панкреатита
ГЛАВА 7Осложнения и исходы хронического панкреатита
ГЛАВА 3Универсальные патогенетические механизмы развития хронического панкреатита
7.2. Исходы хронического панкреатита
ГЛАВА 5Диагностика хронического панкреатита
ГЛАВА бЛечение хронического панкреатита
7.1. Осложнения хронического панкреатита
ГЛАВА 1Патоморфология хронического панкреатита
6.5. Поддерживающее лечение хронического панкреатита
3.1. Основные теории патогенеза хронического панкреатита

Источник

Клинико-экспертная характеристика. В связи с тем что хронический панкреатит чаще сопровождает заболевания желчного пузыря, желчных путей, язвенную болезнь и реже протекает как самостоятельное заболевание, во многих случаях надо учитывать характер течения основного заболевания. Однако то обстоятельство, что хронический панкреатит развивается в результате острого панкреатита и нередко протекает с обострениями, чреватыми грозными последствиями, требует особого внимания эксперта при оценке трудоспособности больных. В связи со встречающимися трудностями диагностики нередки случаи необоснованного установления диагноза хронического панкреатита.

Легкая форма хронического панкреатита имеет вялое, медленно прогрессирующее, без обострений течение, болевой синдром нерезко выражен. При хроническом панкреатите средней тяжести изредка наблюдаются короткие обострения, прогрессирование более заметно, у больного понижается аппетит и он нередко теряет в весе, заболевание сопровождается стойким умеренно выраженным болевым синдромом. При хроническом панкреатите тяжелой формы обострения частые, поносы с мегалофекалией, отмечается креаторея, стеаторея, амилорея, больной истощен, выражен болевой синдром, нередко развивается желтуха и сахарный диабет.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. При пальпации иногда, особенно во время обострения, определяется болезненная уплотненная поджелудочная железа. При исследовании дуоденального содержимого может быть выявлено снижение ферментов поджелудочной железы (трипсина, липазы, диастазы), лучше при нагрузке секретином, возбуждающим внешнюю секрецию железы. В крови и моче может повышаться содержание диастазы, особенно в период обострения. При кальцификации поджелудочной железы важным методом диагностики является томография и ретроперитонеальная рентгенопневмография.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Зависят от тяжести течения хронического панкреатита и фазы процесса. При фиброзе и кальцификации поджелудочной железы излечение маловероятно, здесь важно максимальное щажение ее функции, заместительная терапия. При легкой форме течения в связи с медленным прогрессированием заболевания и умеренными нарушениями функции больным доступна работа с непостоянным умеренным физическим напряжением, с возможностью соблюдения диетического и пищевого режима, без травматизации области живота. Круг таких работ велик (многие виды станочных работ по изготовлению мелких деталей, большинство видов интеллектуального труда).

При хроническом панкреатите средней тяжести физический труд для больных обычно недоступен, противопоказаны также работы со значительным нервно-психическим напряжением и в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, так как все это способствует обострению процесса. Больным с тяжелой формой заболевания, как правило, доступны лишь надомные работы.

Критерии определения группы инвалидности. При легкой форме хронического панкреатита больные, как правило, трудоспособны. При средней тяжести многие больные, особенно физического труда, становятся инвалидами III группы. Тяжелая форма делает больных нетрудоспособными (инвалиды II группы).

Пути реабилитации. Прежде всего — своевременное и правильное трудоустройство, а если необходимо и возможно — переобучение.

Источник

МСЭ и инвалидность при хроническом панкреатите

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом панкреатитеХронический панкреатит — длительно текущее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессивным воспалительно-склеротически-атрофическим процессом с экзокринной и эндокринной недостаточностью.

Хронический панкреатит составляет 5,1—9,0% заболеваний органов пищеварения. Инвалидность занимает третье место среди гастроэнтерологических больных, носит стойкий характер, причем большинство больных уже при первичном освидетельствовании признают инвалидами II группы.

Критерии экспертизы трудоспособности. Форма панкреатита. Среди классификаций хронического панкреатита наибольшее распространение в Российской Федерации получила классификация А. А. Шелагурова (1970), согласно которой различают:

— хронический рецидивирующий панкреатит;
— хронический панкреатит с постоянной болью;
— псевдоопухолевую форму;
— латентную (безболевую) форму.

В патогенетическом отношении хронический панкреатит является не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоянием, продолжением и исходом острого панкреатита. Для хронической фазы рецидивирующего панкреатита не характерно развитие грубых анатомических изменений и тяжелых функциональных расстройств. Наоборот, для безрецидивного варианта течения (как правило, алкогольной природы) закономерно развитие грубых анатомических изменений и выраженность недостаточности экскреторной и инкреторной деятельности железы. В хирургической практике чаще всего наблюдаются больные с острым или обострениями хронического рецидивирующего панкреатита, наиболее частой причиной которого являются заболевания гепатобилиарной зоны или других органов ЖКТ. Различают три стадии развития хронического панкреатита.

I стадия — частота 1—2 раза в год. длительность обострений до 2 нед, функция железы не нарушена. УЗИ в норме.II стадия — частота до 5 раз в год, длительность обострений до 1,5 мес, экскреторная функция нарушена (снижение секреции гидрокарбонатов, липазы, амилазы и трипсина). Иногда латентно текущий диабет. При УЗИ — признаки хронического холецистита. Умеренное нарушение функции пищеварения.III стадия — частота свыше 5 раз в год, длительность обострения до 3 мес, выраженное нарушение экскреторной функции, часто диабет. Выраженное нарушение функции пищеварения, прогрессирующее снижение массы тела. При УЗИ — осложнения хронического панкреатита (камни главного протока поджелудочной железы, кисты, кровотечения, тромбозы вен).Прогноз при хроническом панкреатите зависит от:
— этиологического фактора (первичный, вторичный);
— стадии;
— осложнений;
— степени нарушения экзокринной и эндокринной функций.Лечение хронического панкреатита.
В случаях развития холангиогенного панкреатита производят операции на желчных путях — холецистэктомию; при непроходимости протока поджелудочной железы — папиллосфинктеротомию, панкреатоэнтеростомию, накладывают различные виды билиодигестивных анастомозов. При необратимых изменениях (фиброз, склероз) производят резекцию хвоста и тела желудка, субтотальную резекцию, иногда панкреатодуоденэктомию. В последние годы в специализированных стационарах прибегают к пломбировке или криодеструкции главного протока поджелудочной железы, что ведет к прекращению болевого синдрома.Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Критерии ВУТ:
— обострение процесса (рецидивирующая форма);
— выраженный болевой синдром (болевая форма);
— экскреторная и инкреторная недостаточность (нарушения функции пищеварения);
— выраженность осложнений.Ориентировочные сроки ВУТ:
при консервативном лечении в зависимости от стадии — от 2 нед до 3 мес; при оперативном лечении ВУТ зависит от метода и объема операции, ее эффективности, степени недостаточности функции железы и пищеварения.

После эффективного оперативного лечения (ликвидация обтурации желчных путей, нормализация оттока секрета поджелудочной железы, ликвидация псевдокисты) без нарушения функций поджелудочной железы или легкой степени нарушения ВУТ — до 10 мес. Во всех остальных случаях (эффективное оперативное лечение, но выраженное или резко выраженное нарушение функций поджелудочной железы либо функции пищеварения; неэффективное оперативное лечение) ВУТ — до 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда изложены в разделе «Острый панкреатит».Показания к направлению на МСЭ.
На МСЭ направляют больных с хроническим панкреатитом:
— при II и III стадиях заболевания;
— с частыми кровотечениями;
— с тромбозом глубоких вен и нарушением функции органов малого таза и статико-динамической функции нижних конечностей;
— после оперативного лечения со средней и тяжелой степенями нарушения функции пищеварения;
— после оперативного лечения и наличия незакрывающихся наружных свищей.Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— рутинные анализы;
— определение активности ферментов в крови;
— определение активности амилазы в моче;
—определение активности ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки (натощак и с нагрузкой);
— копрограмма;
— проба Штауба — Трауготта с двойной сахарной нагрузкой;
— рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (в условиях гипотонии);
— УЗИ печени, внепеченочных желчных путей, желчного пузыря, поджелудочной железы;
— компьютерная томография железы (при камнях главного протока поджелудочной железы).Критерии групп инвалидности.
Умеренное ограничение жизнедеятельности определяется больным со II стадией заболевания, больным после оперативного лечения без осложнений, без нарушения или при легкой степени нарушения функций поджелудочной железы в противопоказанных профессиях и невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности (инвалиды III группы).

Выраженное ограничение жизнедеятельности определяется больным при III стадии заболевания, с частыми повторными кровотечениями и при безуспешности интенсивной терапии, больным после оперативного лечения с наружными желчными и панкреатическими свищами, больным с большими псевдокистами

(II группа инвалидности).

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности определяется больным с резко выраженной экзокринной и эндокринной недостаточностью, с резко выраженным нарушением функции пищеварения, кахексией, алиментарной дистрофией при нуждаемости в постоянном постороннем уходе

(I группа инвалидности).
Источник

Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (02.01.2012)

Просмотров: 45854

| Рейтинг: 4.6/10

Всего комментариев: 2
Порядок вывода комментариев: 0 Наиболее свежие критерии установления инвалидности при хроническом панкреатите (с разбором конкретного случая) приведены в посте № 34 этой ветки форума.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.

[

Регистрация

Вход

]

Источник