Ожирение при хроническом панкреатите

Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте числа людей с избыточной массой тела во всём мире. Эта проблема затрагивает все слои населения независимо от национальной, социальной и профессиональной принадлежности, региона проживания, возраста и пола. Вместе с ожирением растёт и распространённость заболеваний, патогенетически связанных с ним. К сожалению, приходится констатировать факт, что средняя продолжительность жизни полных людей на 8—10 лет короче, чем в популяции в целом, а от заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно погибает более 2,5 млн человек.

Пациенты, страдающие избыточной массой тела, имеют предрасположенность к тяжёлому и осложнённому течению ОП, подлежат более длительной госпитализации, а ожирение считают достаточно надёжным ранним прогностическим признаком тяжести течения ОП. Однако несмотря на большое количество проведённых исследований, существует определённая разноречивость полученных данных. По всей видимости, это обусловлено полиэтиологичностью и многогранностью патогенеза панкреатитов, отличиями в дизайне проведённых исследований, несовершенством диагностических критериев тяжести, отсутствием использования в некоторых странах унифицированных систем оценки тяжести ОТТ, этническими различиями в отдельных регионах мира и т.д. В любом случае, точные механизмы ассоциативной взаимосвязи ожирения и панкреатитов до сих пор не установлены. Клинические исследования

Повышенный ИМТ — существенный фактор риска тяжёлого ОП (ОР от 2,8 до 3,55) и летальности (ОР=11,2). У пациентов с ИМТ более 25 осложнения возникают достоверно чаще, чем у лиц с нормальной массой тела (38% против 21%), аналогично имеются отличия между частотой деструктивного ОП 17,6% против 6% соответственно. Системные осложнения чаше регистрируются и протекают достоверно тяжелее у пациентов с ожирением (OR от 2,0 до 2,3). Средний ИМТ у больных с тяжёлым ОП достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с лёгким течением ОП (31,2 и 23,3 кг/м2, соответственно). Повышение ИМТ на каждые 5 кг/м2 увеличивает риск ОП в 1,2 раза. Таким образом, риск развития тяжёлого ОП определенно можно соотнести со степенью ожирения.

Следует отметить, что не только ИМТ, но и другие простейшие тесты, позволяющие оценить избыточную массу тела, показывают взаимосвязь с тяжестью течения ОП. Так, для пациентов с тяжёлым ОП характерен больший процент соматического жира, измеренного по толщине кожно-жировой складки под лопаткой, и большая окружность живота (талии), чем дня пациентов с лёгким течением ОП. У женщин ИМТ и соотношение талия—бедро — независимые факторы риска билиарной патологии и панкреатита, в то время как у мужчин — только ИМТ.

Прогностическим фактором считают не только сам факт ожирения, но и его клиническую форму. Так, у лиц с андроидным типом ожирения повышенные значения соотношения талия—бедро и окружности талии значительно повышают риск развития тяжёлого ОП (ОР: 9,23; 95% ДИ 1,67-51,07: и ОР: 13,41; 95% ДИ 2,43-73,97соответственно).

Риск развития ОП у лиц с ожирением наибольший при алкогольной и билиарной этиологии заболевания (ОШ=5,3; 95% ДИ: 1,2-23,0; и ОШ=5,2; 95% ДИ: 1,0-26,0 соответственно).

Учёт ожирения в качестве единственного прогностического фактора с чувствительностью в 63% и специфичностью в 95% вне зависимости от этиологии заболевания позволяет предполагать тяжесть болезни. В то же время, при алкогольном ОП подобный подход характеризуется значительно большей чувствительностью, достигающей 86%.

Несмотря на явное значение ожирения в развитии и усугублении течения ОП, наиболее широко используемые международные шкалы оценки степени тяжести и прогноза пациента RANSON и АРАСНЕ-II не учитывает массу тела в качестве фактора риска степени тяжести и осложнённого течения ОП. Именно поэтому в последние годы стало формироваться мнение, основанное на данных проспективных исследований, заключающееся в целесообразности комбинировать стандартную шкалу APACHE-II с определением ИМТ, поскольку это существенно повышает точность прогноза ОП.

Экспериментальные исследования

Значение ожирения как фактора риска тяжести ОП доказано и в экспериментальных исследованиях. При экспериментальном ОП, вызванном у генетически тучных крыс, а также у крыс с ожирением, обусловленным предшествующим высококалорийным питанием, выживаемость экспериментальных животных существенно отличается.

В течение 72 ч после индукции ОП выживает только 25% крыс с генетически обусловленным ожирением, 73% крыс с алиментарным ожирением, в то время как летальность в группе крыс без отклонений массы тела не зарегистрирована вовсе. Степень выживаемости соотносится с выраженностью жировой инфильтрации печени. Частота и распространённость панкреонекроза достоверно преобладают у крыс с ожирением по сравнению с экспериментальными животными в контрольной группе.

Патофизиология

Разбирая патогенез ОП при ожирении, необходимо ответить на два вопроса: почему у лиц с избыточной массой тела и ожирением ОП встречается чаще и почему он протекает тяжелее? Отвечая на первый вопрос, можно говорить о комбинации этиологических факторов ОП, имеющих место у лиц с избыточной массой тела. Во втором случае имеет смысл осветить основные клинические и экспериментальные исследования, к которых изучали механизмы возникновения и прогрессирования ОП у больных ожирением.

Известным фактом считают взаимосвязь между желчнокаменной болезнью и ожирением, поэтому ряд авторов именно этим объясняют повышенный риск развития панкреатита (острого и хронического) у больных ожирением. Другими словами, у больных ожирением преимущественный этиологический фактор развития панкреатита билиарно-зависимый. Тем не менее это определённо не единственный механизм, поскольку у больных ожирением часто отмечают тяжёлые нарушения углеводного (сахарный диабет) и жирового обмена (гиперлипидемии).

При этих состояниях включаются самостоятельные патогенетические механизмы поражения ПЖ.

Увеличение количества жировых отложений в перипанкреатической зоне и забрюшинном пространстве увеличивает риск некроза перипанкреатической клетчатки, нагноительных осложнений заболевания и летальных исходов. Стеатоз печени при ожирении играет определённую роль в развитии патологического процесса при ОП, вероятно, за счёт снижения функции печени, поскольку выживаемость при ОП коррелирует с выраженностью стеатоза.

Вероятная взаимосвязь, требующая дополнительного анализа — изменение состава жёлчи при ожирении с потенциальным увеличением её литогенности, развитием билиарного сладжа и холелитиаза, поскольку при ожирении наблюдают повышенный синтез и экскрецию холестерина жёлчью. При этом количество продуцируемого холестерина прямо пропорционально избытку массы тела. Необходимо отметить, что низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25% случаев сопровождаются образованием билиарного сладжа и конкрементов.

В случае выполнения шунтирующих операций по поводу ожирения вероятность холелитиаза ещё выше; у 50% пациентов в течение 6 мес обнаруживают холецистолитиаз. У мужчин желчнокаменная болезнь после оперативных методик, направленных на коррекцию ожирения, развивается чаще.

Нельзя забывать и об особенностях питания, образе жизни больных ожирением, поскольку их рацион в большей степени содержит потенциально провоцирующие атаку ОП продукты. Образ жизни, чаще малоактивный, в некоторой степени также может предрасполагать к ОП. Риск развития ОП выше у лиц с малоактивным образом жизни (ОР=1,3566), а также у людей с неправильным питанием (ОР=2,9547), переедающих после эпизодов голода (ОР=1,9603), употребляющих в больших количествах мясо (ОР=1,9333) и животный жир (ОР=1,5652). Напротив, у лиц, употребляющих преимущественно рис, молочные продукты, морепродукты и овощи риск развития ОП существенно ниже (OR от 0,3 до 0,6).

У пациентов с избыточной массой тела внутрибрюшное давление выше, чем у больных с нормальным ИМТ. Это обусловлено тремя причинами:

• во-первых, из-за избыточного отложения жира в органах брюшной полости (печени, сальнике, брыжейке, а также забрюшинной клетчатке);

• во-вторых, сидячий образ жизни также предрасполагает к повышению внутрибрюшного давления;

• в-третьих, у пациентов с ожирением значительно больше разовая порция принимаемой пищи, калорийность которой значительно выше, чем обычно, что в целом не только повышает внутри-брюшное давление, но и увеличивает время нахождения пищи в желудке.

Повышение давления в просвете ДПК может приводить к рефлюксу её содержимого в ГПП с последующей активацией в нём протеаз, что может послужить толчком к развитию ОП. Повышение внутрибрюшного давления на 1 мм рт.ст. увеличивает риск развития тяжёлого ОП в 2,23 раза.

Многие страдающие ожирением пациенты курильщики. Курение, как мы отмечали ранее, это этиологический фактор ОП и ХП, повышающий риск развития панкреатита более чем в 2 раза. Кроме того, у курящих людей панкреатит развивается в более раннем возрасте, а риск развития заболевания растёт в зависимости от количества выкуриваемых сигарет.

Тяжесть течения и высокая частота осложнений ОП при ожирении обусловлена более выраженной системной воспалительной реакцией, неадекватной и чрезмерной экспрессией цитокинов и белков острой фазы. Ожирение — независимый предшественник острой дыхательной недостаточности при ОП. У лиц с ожирением отмечают высокую частоту панкреатогенного шока, острой почечной и дыхательной недостаточности.

В заключении следует отметить, что результаты эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют об определённой взаимосвязи избыточной массы тела, риска, тяжести и прогноза течения ОП. Что касается оценки подобной взаимосвязи с ХП, то имеющихся данных пока недостаточно для вынесения однозначного заключения.

Однако по результатам проведённых нами исследований, такая взаимосвязь всё же существует. В ретроспективном исследовании мы отмстили наличие избыточной массы тела у 72,8% стационарных больных хирургических и терапевтических отделений с ХП билиарной этиологии (рис. 7-1). Важно отметить, что осложнённое течение билиарного ХП у больных с высоким ИМТ встречалось достоверно чаше, как, впрочем, и длительность периода стационарного лечения.

Рис. 7-1. Ожирение, сахарный диабет и билиарнозависимый панкреатит. Продемонстрированы результаты ретроспективного исследования. Проведён анализ 1458 историй болезни больных билиарным панкреатитом. Избыточная масса тела отмечена у 795 (72,8%) больных. При этом сахарный диабет и осложнённое течение достоверно чаще встречались у лиц с избыточной массой тела

Сахарный диабет, ожирение и рак поджелудочной железы

Достаточно давно сахарный диабет рассматривают в качестве одного из факторов, возможно провоцирующих развитие рака ПЖ. Поскольку ожирение часто сочетается с сахарным диабетом, достаточно трудно сказать, с чем связано развитие рака: с диабетом или всё же с ожирением. Последние метаанализы 14 исследований, включающих более 6000 больных раком ПЖ показали, что относительный риск развития рака ПЖ почти на 20% выше у больных ожирением (с ИМТ более 30 кг/м2) по сравнению с пациентами с нормальными значениями ИМТ.

При ожирении отмечают увеличение инсулинорезистснтности тканей, что вызывает избыточную стимуляцию в-клеток с последующим развитием их гиперплазии. Следовательно, относительный объём 6-кпеток должен коррелировать с ИМТ.

Однако в-клетки в конечном итоге приобретают определённую рефрактерность, что сопровождается усугублением гипергликемии и развитием сахарного диабета, Такие «несостоятельные» в-клетки оказываются селективно невосприимчивыми к гипергликемии, в то время как другие типы ктеток ПЖ продолжают потреблять глюкозу. Такая ситуация может объяснять, почему стойкий сахарный диабет сопровождается повышенным риском развития рака ПЖ. Следовательно, уменьшая инсулинорезистентность, можно уменьшить риск развития рака ПЖ.

Данная идея подтверждается экспериментальными исследованиями на животных, в которых было показано, что лечение метформином предотвращает развитие рака ПЖ, индуцированного канцерогенными препаратами. У больных ожирением, испытывающих частые физические нагрузки (физическая активность — известный фактор, удушающий эффект инсулина), риск развития рака ПЖ ниже.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.