Острый панкреатит протоколы диагностики и лечения багненко
Острый
панкреатит
(Протоколы
диагностики и лечения)
С.Ф.
Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов,
А.А. Курыгин, М.В.
Гринев, В.Н. Лапшин, В.Р. Гольцов
Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт
Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (директор
— профессор С. Ф. Багненко)
1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита
(ОП) лежит первичноасептическое поражение
(отек или некроз)
поджелудочной железы с вторичной
воспалительной реакцией, характеризующееся
фазовым течением, причем основные
клинические показатели (тяжесть течения,
частота осложнений, хирургическая
активность, летальность, стоимость
лечения и др.) во многом определяются
распространенностью деструктивного
процесса.
2.
ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ некротического
(деструктивного) ОП проявляется в
последовательном развитии: а) ферментативной
фазы; б) реактивной фазы; в) фазы
расплавления и секвестрации некротических
очагов (асептической
или септической). Потребность в тех или
иных методах диагностики и лечения в
различных фазах
неодинакова.
3.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает
выделение тяжелого или нетяжелого
течения ОП
на основе одной из оценочно-прогностических
критериальных шкал.
4.
В ферментативной и реактивной фазах
ОП методом выбора служит КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические
вмешательства выполняются лишь при
наступлении гнойных и некоторых других
ОСЛОЖНЕНИЙ.
5.
В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (первые 5 сут
заболевания) оптимальным является
максимально раннее применение лечебного
комплекса,
включающего при тяжелом ОП методы
экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез и/или ультрагемофильтрация)
и дренирующие малоинвазивные методы
(лапароцентез, лапароскопия).
6.
В РЕАКТИВНОЙ
ФАЗЕ (вторая неделя заболевания) целью
лечения является профилактика гнойных
осложнений, достигаемая
сочетанием антибактериальной и
иммуноориентированной терапии на фоне
нутриционно-метаболической
поддержки.
7.
В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ
необходимо хирургическое лечение,
показания
к которому определяются на основании:
а) отрицательной динамики клинико-лабораторных
показателей;
б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в)
результатов срочной бактериоскопии
аспирата, полученного
при тонкоигольной пункции деструктивных
очагов. Сроки хирургических вмешательств
у большинства пациентов
наступают на 3—4 нед от начала ОП, но у
части тяжелых больных они могут быть
сокращены.
8.
ОБЪЕКТОМ
хирургического лечения у подавляющего
большинства пациентов служит
гнойно-некротический парапанкреатит,
а операцией выбора — некросеквестрэктомия
с адекватным дренированием деструктивных
очагов.
9.
Основными принципами послеоперационного
ведения больных с гнойными осложнениями
и сепсисом
являются энтеральное искусственное
питание, иммунотерапия и системная
антибактериальная терапия.
Острый
панкреатит, будучи в начале XX
века довольно
редким заболеванием, в настоящее время
занимает одно из первых мест в списке
заболеваний
«острого живота». Тем не менее, до
сих
пор продолжаются споры о лечебной
тактике, вызванной отсутствием единой
классификации и диагностико-тактического
алгоритма. Существующие
в виде прототипов зарубежные стандарты
(Международный, Британский и др.) [1,
2, 3] мало адаптированы к условиям
отечественного
здравоохранения. Настоящие протоколы
диагностики и лечения острого панкреатита
разработаны
в панкреатологической клинике СПб
НИИ Скорой помощи и основаны как на
опыте
лечения более чем 10 000 пациентов с
верифицированным
деструктивным панкреатитом,
так и на результатах собственных
экспериментальных
исследований [4—8].
Настоящие
протоколы утверждены Ассоциацией
хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004
г. и
рекомендованы к использованию.
Острый
панкреатит (ОП) характеризуется развитием
отека поджелудочной железы (отечный
панкреатит) или первичноасептического
панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с
последующей воспалительной реакцией.
Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причем каждой его фазе
соответствует
определенная клиническая форма [4].
/
фаза
— ферментативная, первые
5 сут заболевания.
В этот период происходит формирование
панкреонекроза различной протяженности,
развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии
составляет 5 сут), а у части пациентов
— полиорганной недостаточности и
эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует.
Однако при тяжелом панкреатите
период формирования панкреонекроза
гораздо
меньше (24—36 ч). Целесообразно выделять
две
клинические формы: тяжелый и нетяжелый
ОП.
Тяжелый
острый панкреатит. Частота
встречаемости
5%, летальность — 50—60%. Морфологическим
субстратом тяжелого ОП является
распространенный
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует
эндотоксикоз тяжелой степени.
Нетяжелый
острый панкреатит. Частота
встречаемости
— 95%, летальность — 2—3%. Панкреонекроз
при данной форме острого панкреатита
либо
не образуется (отек поджелудочной
железы),
либо носит ограниченный характер и
широко
не распространяется (очаговый
панкреонекроз
— до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает
тяжелой степени.
// фаза
— реактивная (2-я
нед заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе,
так и в парапанкреатической клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический
инфильтрат.
///
фаза
— расплавления и секвестрации (начинается
с 3 нед заболевания, может длиться
несколько
месяцев). Секвестры в поджелудочной
железе и в забрюшинной клетчатке начинают
формироваться
с 14 сут от начала заболевания. Возможны
два варианта течения этой фазы:
асептические
расплавление и секвестрация:
стерильный
панкреонекроз; характеризуется
образованием
постнекротических кист и свищей;септические
расплавление и секвестрация:
инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием
гнойных осложнений. Клинической
формой
данной фазы заболевания
являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения
(гнойно-некротические затеки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит,
аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных
с диагнозом «острый панкреатит»
по
возможности следует направлять в
многопрофильные
стационары.
Материал и методы
Протоколы
диагностики и лечения острого панкреатита
в ферментативной фазе (первые 5 сут
заболевания)
Как
правило, осуществляется в приемном
отделении
или отделении экстренной помощи.
1.
Основанием для установления диагноза
острого
панкреатита (после исключения других
хи-
рургических
заболеваний) является сочетание минимум
двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная
клиническая картина (интенсивные
некупируемые спазмолитиками боли
опоясывающего
характера, неукротимая рвота, вздутие
живота; употребление алкоголя, острой
пищи
или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ
(увеличение размеров, снижение эхогенности,
нечеткость контуров поджелудочной
железы;
наличие свободной жидкости в брюшной
полости);
в) лабораторные
показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);
г) высокая
активность амилазы ферментативного
экссудата (в 2—3 раза превышающая
активность
амилазы крови), полученного при
лапароцентезе;
д) лапароскопические
признаки острого панкреатита
(см. протокол IV).
Пункты
а), б), в) являются обязательными при
диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез)
— выполняются по показаниям (см.
протокол IV).
2. Параллельно
с диагностикой острого панкреатита
необходимо определение тяжести
заболевания
(тяжелый или нетяжелый). Наиболее
важно
раннее выявление тяжелого
панкреатита,
результаты
лечения которого во многом обусловлены
сроком его начала. Признаки, характерные
для
тяжелого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный
синдром;
—
нестабильная гемодинамика: тахи- (>120
ударов
в 1 мин) или брадикардия (<60 ударов в 1
мин); снижение систолического АД <100
мм. рт. ст.;
— олигурия
(<250 мл за последние 12 ч);
—
энцефалопатия
(заторможенность или возбуждение,
делирий);
— наличие
«кожных» симптомов (гиперемия
лица,
мраморность и др.);
б) общий
анализ крови:
гемоглобин >150
г/л;лейкоцитоз
>14 х 109/л;
в) биохимический
анализ крови
глюкоза >10
ммоль/л;мочевина >12
ммоль/л;
г) ЭКГ
— ишемия миокарда или выраженные
метаболические
нарушения.
Наличие
хотя бы двух признаков, перечисленных
в п. 2, позволяет диагностировать тяжелый
ОП, который подлежит направлению в
от
деление
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным
пациентам (нетяжелый панкреатит)
показана
госпитализация в хирургическое
отделение.Интенсивный
болевой синдром, не купируемый
наркотическими анальгетиками, быстро
прогрессирующая
желтуха, отсутствие желчи в
ДПК при ФГДС, признаки билиарной
гипертензии
по данным УЗИ свидетельствуют о наличии
вклиненного камня большого дуоденального
сосочка (БДС). В этом случае пациент
нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического
сока, оптимальным методом которого
служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС
и при остром панкреатите ЭПСТ производится
без ЭРХРГ.
5.
Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной
фазе является интенсивная
консервативная
терапия.
II Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита
1. Для
лечения нетяжелого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование
и аспирация желудочного содержимого;
местная гипотермия
(холод на живот);анальгетики;
спазмолитики;
— инфузионная
терапия в объеме 40 мл на 1 кг
массы
тела пациента с форсированием диуреза
в
течение 24 — 48 ч.
Базисную
терапию целесообразно усиливать
антисекреторной
и антиферментной терапией (см.
протокол III).
2. При
отсутствии эффекта от проводимой
базисной
терапии (п. 1) в течение 6 ч и при наличии
хотя бы одного из признаков тяжелого
панкреатита
(протокол I,
п. 2) следует констатировать
тяжелый панкреатит, и перевести больного
в
отделение реанимации и интенсивной
терапии,
и проводить лечение, соответствующее
тяжелому острому панкреатиту (протокол
III).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Санкт-Петербургский
государственный научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе
Санкт-Петербург,
2004
УДК 616.37-07-08
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
(Протоколы диагностики и лечения),
МКБ-10-К85.
/ СПБ. НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, 2004. –
8с.
Авторы-составители:Багненко
С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф., Гольцов
В.Р., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А.,
Синенченко Г.И., Гринев М.В., Лапшин В.Н.,
Вербицкий В.Г., Киселев В.А., Кабанов М.Ю
.
Аннотация
Острый
панкреатит, будучи в начале XX века
экзотическим заболеванием, в настоящее
время занимает одно из первых мест в
списке «острого живота». Тем не менее,
до сих пор продолжаются споры о лечебной
тактике, вызванной отсутствием единой
классификации и диагностико-тактического
алгоритма. Существующие зарубежные
стандарты (Европейский, Британский и
др.) мало адаптированы к условиям
отечественного здравоохранения.
Настоящие протоколы диагностики и
лечения острого панкреатита разработаны
в панкреатологической клинике СПб НИИ
скорой помощи (рук. – д.м.н. А.Д. Толстой)
и основаны на опыте лечения более чем
10 000 пациентов с верифицированным
деструктивным панкреатитом, так и
результатах собственных экспериментальных
исследований. Центральным моментом
протоколов является отказ от ранних
хирургических вмешательств у подавляющего
большинства пациентов острым панкреатитом,
альтернатива которым состоит в ранней
«обрывающей» интенсивной терапии.
Достижение тем самым асептического
течения заболевания служит основным
путём улучшения результатов лечения
пациентов с деструктивным панкреатитом.
Настоящие
протоколы утверждены Ассоциацией
Хирургов Северо-Запада РФ 12 марта 2004 г.
и представлены медицинской общественности
Санкт-Петербурга 17 марта 2004 г. на заседании
«Круглого стола» в СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе. Пятилетняя (1999-2003
г.г.) апробация тактики, изложенной в
протоколах, позволила снизить летальность
от деструктивного панкреатита с 25% до
13,6%, частоту гнойных осложнений с 30% до
14% и частоту развития сепсиса с 9,5% до
4,8%.
Авторы
рекомендаций приглашают хирургические
коллективы принять участие в испытании
предложенного протокола. Обсудить
представленный материал вы можете на
специализированном форуме
проекта «Школа панкреатологии».
©
Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
2004 г.
Острый
панкреатит (ОП) характеризуется
развитием отёка поджелудочной железы
(отёчный панкреатит) или первично
асептического панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с последующей
воспалительной реакцией.
Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая
форма.
I
фаза – ферментативная ,
первые пять суток заболевания, в этот
период происходит формирование
панкреонекроза различной протяжённости,
развитие эндотоксикоза (средняя
длительность гиперферментемии составляет
5 суток), а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
ОП.
•
Тяжёлый
острый панкреатит. Частота
встречаемости 5%, летальность – 50-60%.
Морфологическим субстратом тяжёлого
ОП является распространённый панкреонекроз
(крупноочаговый и тотально-субтотальный),
которому соответствует эндотоксикоз
тяжёлой степени.
•
Нетяжёлый
острый панкреатит. Частота
встречаемости 95%, летальность – 2-3%.
Панкреонекроз при данной форме острого
панкреатита либо не образуется (отёк
поджелудочной железы), либо носит
ограниченный характер и широко не
распространяется (очаговый панкреонекроз
– до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.
II
фаза – реактивная (2-я
неделя заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе, так и в парапанкреальной
клетчатке). Клинической формой данной
фазы является перипанкреатический
инфильтрат.
III
фаза – расплавления и секвестрации
(начинается
с 3-ей недели заболевания, может длиться
несколько месяцев). Секвестры в
поджелудочной железе и в забрюшинной
клетчатке начинают формироваться с
14-х суток от начала заболевания. Возможно
два варианта течения этой фазы:
•
асептические
расплавление и секвестрация – стерильный
панкреонекроз; характеризуется
образованием постнекротических кист
и свищей;
•
септические
расплавление и секвестрация –
инфицированный панкреонекроз и некроз
парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клинической
формой данной фазы заболевания являются
гнойно-некротический парапанкреатит
и его собственные осложнения
(гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис
и т.д.).
Больных
с диагнозом «острый панкреатит» по
возможности следует направлять в
многопрофильные стационары.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Грекова Н.М.
1
Бухвалов А.Г.
2
Лебедева Ю.В.
1
Бухвалова С.А.
3
1 ГБОУ ВПО «Челябинский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»
3 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1»
Острый панкреатит является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся высоким уровнем летальности. Однако единая классификационная схема, позволяющая корректно унифицировать подходы к лечению этих больных в России, до сих пор не получила широкого распространения. В работе приведена современная классификационная система, включающая пункты международной классификации Atlanta-92 третьего пересмотра (2012), критерии постановки диагноза «острый панкреатит», модифицированную шкалу Marshall для острого панкреатита, морфологические критерии тяжести острого панкреатита по шкале Baltazar, клинические критерии тяжести небилиарного панкреатита по шкале Ranson и границы зон панкреатогенной агрессии забрюшинной клетчатки. Данная классификационная система, диагностические критерии и рекомендованные прогностические интегральные шкалы призваны унифицировать постановку диагноза и подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации и тактики лечения пациентов с данной патологией.
классификация
острый тяжелый панкреатит
острый панкреатит
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, М.Д. Дибиров, М.И. Прудков, М.И. Филимонов, А.В. Чжао [Электронный ресурс] – М. – 2014. – Режим доступа https://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/ Дата обращения 12.10.2014.
2. Бухвалов А.Г. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита/ А.Г. Бухвалов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева // Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1 (часть 1). — С. 41–45.
3. Бухвалов А.Г. Экономическая эффективность минимально инвазивных методик при остром тяжелом небилиарном панкреатите / А.Г. Бухвалов, Ю.В. Лебедева, Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, С.А. Бухвалова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. — № 6. — С. 1177.
4. Воробей А.В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) — современные тенденции в пересмотре / А.В. Воробей, А.А. Литвин, В.М. Хоха // Новости хирургии. — 2010. — Том 18, № 10. — С. 149–159.
5. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами / Г.В. Динерман, В.Н. Бордуновский, М.А. Дрожжилов, Ю.И. Токарев, Н.М. Грекова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2003. — № 11. — С. 44–45.
6. Ермолов А.С. / Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев –М.: Изд. Дом Видар ,2013. — 384 с.
7. Криворучко И.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. / И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, М.С. Повеличенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сент., 2013 г . – Донецк, 2013. — С. 189–190
8. Крохин А. А. Оценка риска формирования наружных панкреатических свищей после хирургического лечения деструктивных панкреатитов / А.А. Крохин, А.Г. Бухвалов, Д.М. Смирнов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Региональная дирекция мед. обеспечения на ЮУЖД, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ. — Челябинск, 2014. — С. 52.
9. Мизгирёв Д.В. Осложнения и летальность при миниинвазивном лечении острого некротического панкреатита/ Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.М. Эпштейн, В.В. Кремлёв, С.В. Бобовник, В.Н. Поздеев, Е.В. Прудиёва //Анналы хирургической гепатологии. — 2014. —Т. 19, № 2 . — С. 66–71.
10. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа. / Под рук. М. И. Прудкова. — Екатеринбург, 2013. – 88 с.
11. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. / E.J. Balthazar // Radiology .- 2002. – V. 223.- Р. 603–613
12. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. Gut. — 2013. — 62. – Р. 102–111
13. Bollen T.L. Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2008) The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G Besselink, M.S. van Leeuwen, K.D. Horvath, P.C. Freeny, H.G. Gooszen // Br. J Surg.- 1995. – Р. 6–21.
14. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome /J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou.//Crit. Care Med.– 1995.-V23.-Р. 1638–1652.
15. Ranson J.H. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. / J.H. Ranson, B.S. Pasternack //J Surg. Res. — 1977. — V. 22 — P. 79–91.
16. Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt, S. Swaroop // Am J Gastroenterol. — 2013. — V. 108. — Р. 1400–1415
Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. [1, 4, 10]. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии [7]. Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30% [1, 6]. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита — аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ [2, 5, 8, 9]. При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. [3].
Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации. Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта — 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) [9].
В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП [13]. В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012 [4, 12, 16].
Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.
Диагностические критерии
Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков[12, 16]:
1) характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
2) повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
3) обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.
Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли.
Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики) [12, 16].
Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012) [4,12]
Раздел А. По типу острого панкреатита
1. Интерстициальный отечный острый панкреатит
2. Некротизирующий острый панкреатит
Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести
Легкий | Средней степени тяжести | Тяжелый |
|
|
|
Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита [14]
Системы органов | Баллы | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Дыхательная система (PaO2/FiO2) | >400 | 301–400 | 201–300 | 101–200 | ≤101 |
Почки: (креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl) | ≤134 | 134–169 | 170–310 | 311–439 | >439 |
<1,4 | 1,4–1,8 | 1,9–3,6 | 3,6–4,9 | >4,9 | |
Сердечно-сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки | >90 | <90 возрастает на фоне инфузии | <90 не возрастает на фоне инфузии | <90 при pH<7,3 | <90 при pH<7,2 |
Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота — 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.
Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч. Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.
Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.
Раздел В. Фазы течения острого панкреатита
1. Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
2. Поздняя фаза — позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.
Раздел Г. Осложнения острого панкреатита
Местные осложнения острого панкреатита | Внепанкреатические проявления и системные осложнения |
1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный — стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз — стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) — стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная) | 1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 8. Асцит. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки |
Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара [11]
Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы — 0 баллов Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы — 1 балл Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки — 2 балла Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве — 3 балла Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2 областях — 4 балла | Распространенность некроза Поражено <30% паренхимы ПЖ — 2 балла Поражено 30—50% паренхимы ПЖ — 4 балла Поражено >50% паренхимы ПЖ — 6 баллов |
Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная — 0 баллов.
Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита
по шкале Ranson [15]
На момент поступления: Возраст > 55 лет Лейкоциты > 16х109 /л Глюкоза плазмы > 10 ммоль/л ЛДГ > 350 ме/л АСТ > 250 ме/л | Развивающиеся в первые 48 часов: Гематокрит падает > 10% Увеличение азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л (5 мг/дл) после внутривенной гидратации Кальций сыворотки < 8 мг/л Сатурация артериальной крови < 60 мм рт. ст Дефицит оснований > 4 мк экв/л Расчетная секвестрация жидкости > 600 мл |
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов — летальность до 100% (6 и более баллов — тяжелый панкреатит).
Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии [7, 10]
Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.
S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.
S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.
D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.
D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.
Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных с