Острый панкреатит хронического аппендицита
Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области.
В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.
Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты не было. Страдает тиреотоксикозом в висцеролатической стадии. При осмотре выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при пальпации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикулярных симптомов не выявлено.
Лейкоциты крови 10х109/л. Диастаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы, начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений, однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапароскопии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздошной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника.
Диагностирован распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена срединная лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания. Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны через все слои, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть больного.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов — амилазы, трипсина, в более поздние сроки — липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы.
Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвенных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки — бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.
Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панкреатита.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Острый
панкреатит
имеет различное клиническое течение
и часто вызывает большие затруднения
в распознавании, так как напоминает
многие острые заболевания брюшной
полости, в том числе и острый аппендицит.
Острый
панкреатит, так же как и острый аппендицит,
начинается внезапными болями в
животе. Нередко этому заболеванию
сопутствует упорная рвота. Общее
состояние больного меняется соответственно
характеру анатомических изменений в
поджелудочной железе (отек, острый
некроз, абсцесс) и имеет все градации
от удовлетворительного до безнадежно
тяжкого. Картина крови также изменчива.
В
большинстве случаев при остром панкреатите
живот болезнен в верхнем отделе и
несколько вздут. Напряжение брюшных
мышц или отсутствует или слабо выражено,
главным образом в верхней половине
живота. Следовательно, в локализации
болей и мышечного напряжения при остром
панкреатите и остром аппендиците
имеются различия. Острый панкреатит
дает мучительные боли обычно в подложечной
области, которые и по интенсивности, и
по локализации не совпадают с болями
при остром аппендиците. Иногда появляются
боли в области спины слева, а при
ощупывании левого реберно-позвоночного
угла имеется болезненность (симптом
Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром
аппендиците.
У
больных с острым панкреатитом болезненность
и признаки раздражения брюшины
определяются в верхних отделах живота,
что не характерно для острого аппендицита.
Вместе с тем, эти симптомы, имеющие
большое дифференциально-диагностическое
значение, становятся все менее и менее
надежными в поздних стадиях заболевания,
когда вся брюшная стенка болезненна, а
живот равномерно вздут.
При
остром панкреатите с ограниченным
некрозом поджелудочной железы обычно
не бывает разлитого перитонита. Больные
постепенно выходят из тяжелого состояния.
Иногда они на протяжении нескольких
недель жалуются на боли в верхнем отделе
живота и испытывают часто повторяющиеся
упорные рвоты. Если врач застает больного
в этой фазе развития острого
панкреатита, не видя начального периода
болезни, то может также возникнуть
предположение об остром холецистите
или остром аппендиците. Мысль об остром
аппендиците должна отпасть потому,
что у таких больных не бывает ни
воспалительного инфильтрата в правой
подвздошной области, что должно бы быть
по прошествии нескольких дней заболевания,
ни признаков раздражения брюшины
внизу живота.
В
диагностике острого панкреатита и
исключении сходных по клиническому
течению заболеваний видное место
занимает исследование мочи на диастазу.
Многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Н.
И. Блинов и др.) считают повышение диастазы
пато-гномоничным признаком острого
панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и
А. Н. Новикова не придают большого
значения диастазурии как признаку не
постоянному и не патогномонич-ному. В
наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева
показано, что повышение диастазы в
моче бывает при остром панкреатите
не всегда и этот признак имеет лишь
относительное диагностическое значение.
В различные периоды острого панкреатита
содержание диастазы в моче может
колебаться в широких пределах, поэтому
важны многократные исследования мочи
на диастазу.
Исследование
диастазы мочи должно производиться
каждому больному с подозрением на
острый панкреатит. Однако имеет
диагностическое значение только
повышенное содержание диастазы в моче;
нормальный ее уровень не опровергает
диагноза острого панкреатита.
Конечно,
повышенное содержание диастазы в моче
значительно подкрепляет диагноз
острого панкреатита, но только при
наличии клинических признаков заболевания.
Итак,
дифференциация острого панкреатита и
острого аппендицита должна основываться
на учете тяжести заболевания,
тщательном
выяснении характера болей, разной
локализации болезненности живота и
напряжения брюшных мышц и определении
содержания диастазы в моче.
Н.
Н. Самарин обращал внимание на то, что
даже во время лапаротомии распознавание
острого панкреатита не всегда бывает
простым. Описан ряд наблюдений, когда,
вскрыв брюшную полость, хирурги не
вынесли убеждения об остром панкреатите.
Такие ошибки часто зависят от недостаточно
внимательного осмотра поджелудочной
железы и упорных, но бесплодных поисков
патологического очага в других участках
брюшной полости. Диагностической
ошибки особенно следует опасаться при
применении небольшого разреза брюшной
полости, предпринимаемого по поводу
предполагаемого острого аппендицита.
Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно
произвести ревизию брюшной полости, а
осмотреть поджелудочную железу
невозможно. Если до операции не
возникало даже подозрений на острый
панкреатит, то хирург может упустить
исследование глубоко скрытой
поджелудочной железы. В таких случаях
виновником заболевания иногда
ошибочно считают червеобразный отросток
и удаляют его под предлогом катарального
аппендицита. К подобной ошибке толкают
отрицательные результаты ревизии
прочих органов брюшной полости, кроме
поджелудочной железы, которую как
раз и забывают осмотреть.
В
целях улучшения операционной диагностики
следует обращать внимание на пятна
жирового некроза, часто захватывающие
брюшину и прослойки жира, при остром
панкреатите. Обнаружение этого
признака наводит на мысль об остром
панкреатите и побуждает произвести
осмотр поджелудочной железы. Наконец,
при далеко зашедшем панкреатите может
быть геморрагический эксудат в
брюшной полости, что обычно находится
в резком контрасте с малыми изменениями
в червеобразном отростке и заставляет
искать причину патологического процесса
вне его.
При
необходимости осмотра поджелудочной
железы необходима верхняя срединная
лапаротомия.
Источник
План лекции:
1. Острый холецистит: причины, клиника, осложнения, лечение.
2. Острый панкреатит: причины, клиника, осложнения, лечение.
3. Острый аппендицит.
4. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых, беременных женщин.
5. Особенности ухода за пациентами с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом.
Холецистит – это воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит может быть калькулезный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, абсцессом, перитонитом.
Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные, хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, камни желчного пузыря, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.
Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38-39 градусов. При осмотре у пациента лицо гиперемированно, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга.
В крови определяются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.
При осложнении механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал. При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при пальпации. При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.
Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ультразвуковое и дуоденальное обследование.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В не осложненной форме острый холецистит лечится консервативно в хирургическом отделении. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые дни рекомендуется холод на область правого подреберья и парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия.
Острый панкреатит.
Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.
К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы, заболевания ЖКТ, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, аллергические заболевания.
Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с боли в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Иногда она настолько сильна, что сопровождается картиной шока. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение АД. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в первые сутки. После фазы токсемии наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки.
При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования обнаруживают болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).
Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.
Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо предоставить покой, фовлеровское положение в постели, голод в течение 4-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы для угнетения функции поджелудочной железы. Также проводится борьба с болью, устранение ферментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, введение антиферментных препаратов (плазма, альбумин), дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия, для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента.
Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.
Острый аппендицит.
Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и женщины в любом возрасте.
Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита – боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. Боль может иррадиировать в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38 градусов. При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительном быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании.
Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа.
Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.
Для диагностики острого аппендицита достоверны следующие признаки: напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование. В крови: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.
При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Больного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.
Лечение. Только оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания. Аппендэктомию производят под местным обезболиванием, брюшную полость вскрывают в правой подвздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку и отсекают отросток.
Источник
